لفترة طويلة في الماضي، كان شق البطن جراحياً لاستخراج حصوات القناة الصفراوية المشتركة هو الطريقة الرئيسية لعلاج حصى القناة الصفراوية المشتركة.
مع تطور تقنيات التنظير الهضمي، يمكن الآن للعديد من مرضى حصى القناة الصفراوية المشتركة استخراج الحصوات عبر تقنية ERCP، أي من خلال الفم إلى الجهاز الهضمي، وإتمام استخراج حصوات القناة الصفراوية وتوسيعها وتركيب الدعامات وغيرها من العلاجات تحت التنظير الداخلي.
قام الطبيب وانغ شياو ليانغ من قسم جراحة الكبد والمرارة في مستشفى بودونغ التابع لجامعة فودان في شنغهاي، بعد سنوات من الأبحاث السريرية، باستخراج حصى القناة الصفراوية المشتركة عبر الفم باستخدام تقنية ERCP مع الحفاظ على سلامة مصرة أودي، مما خفف آلام عدد كبير من مرضى حصى القناة الصفراوية المشتركة.
ما هي حصى القناة الصفراوية المشتركة؟
تشير حصى القناة الصفراوية المشتركة إلى وجود حصوات داخل القناة الصفراوية المشتركة. القناة الصفراوية المشتركة هي الممر الرئيسي لتصريف العصارة الصفراوية، وإذا ظهرت فيها حصوات، فقد تؤثر على تصريف الصفراء، مما يؤدي إلى مجموعة من الأعراض والمضاعفات.
تنقسم حصى القناة الصفراوية المشتركة حسب المنشأ إلى نوعين:
1. حصى القناة الصفراوية المشتركة الأولية، أي أن الحصوات تنشأ في القناة الصفراوية خارج الكبد نفسه، وفي هذه الحالة قد لا توجد حصوات بالضرورة في المرارة.
2. حصى القناة الصفراوية المشتركة الثانوية، أي أن حصوات المرارة تنتقل إلى القناة الصفراوية المشتركة. تكون حصى القناة الصفراوية المشتركة الثانوية في شكلها وخصائصها مماثلة لحصوات المرارة في الغالب.
أعراض حصى القناة الصفراوية المشتركة
تتفاوت أعراض حصى القناة الصفراوية المشتركة بشكل كبير، وتعتمد شدتها بشكل رئيسي على درجة انسداد القناة الصفراوية بالحصوات، وما إذا كان هناك التهاب مرافق في القناة الصفراوية.
أكثر الأعراض شيوعاً هو ألم في الجزء العلوي من البطن، ويميل إلى الحدوث خاصة بعد تناول الأطعمة الدسمة.
إذا تسببت الحصوات في انسداد القناة الصفراوية ومنعت تصريف الصفراء، فقد تؤدي إلى اليرقان. قد تظهر على المريض أعراض مثل اصفرار الجلد والعينين واغمقاق لون البول. ومع مرور الوقت، قد يتطور الأمر إلى تليف كبدي صفراوي.
من السهل أيضاً أن تترافق حصوات القناة الصفراوية مع العدوى. عند حدوث العدوى، قد يعاني المريض من مغص في الجزء العلوي من البطن وحمى ويرقان. وإذا كانت العدوى شديدة وتطورت إلى التهاب الأقنية الصفراوية القيحي الانسدادي الحاد، فقد تتطور الحالة بسرعة كبيرة، وقد تصل إلى الصدمة في الحالات الشديدة، مع معدل وفيات مرتفع.
بالإضافة إلى ذلك، قد يؤدي انسداد القناة الصفراوية والالتهاب الناتج عن حصى القناة الصفراوية المشتركة إلى التهاب البنكرياس الصفراوي. إذا لم يتم علاجه في الوقت المناسب، فقد يصاب بعض المرضى بالتهاب البنكرياس الحاد الشديد، وهو ما يهدد الحياة أيضاً.
طرق علاج حصى القناة الصفراوية المشتركة
يوجد حالياً نوعان رئيسيان لعلاج حصى القناة الصفراوية المشتركة: الاستخراج الجراحي والاستخراج بالتنظير الداخلي.
في الماضي، كان شق البطن الجراحي لاستخراج حصوات القناة الصفراوية المشتركة طريقة فعالة للعلاج. لكن الجراحة المفتوحة تنطوي على صدمة كبيرة، ويستغرق التعافي بعدها وقتاً طويلاً، وقد يحتاج بعض المرضى إلى وضع أنبوب لتصريف الصفراء لفترة. بالنسبة للمرضى كبار السن والضعفاء أو الذين يعانون من حالات صحية أساسية سيئة، يكون تحملهم للجراحة التقليدية ضعيفاً، وقد لا يتمكنون حتى من الخضوع للجراحة.
مع تطور تقنيات التنظير الهضمي، استكشف جراحو الكبد والمرارة تدريجياً طريقة علاجية طفيفة التوغل لاستخراج حصى القناة الصفراوية المشتركة دون شق البطن، وهي استخراج حصوات القناة الصفراوية المشتركة بالتنظير الداخلي، والمعروفة اختصاراً بـ ERCP.
تقنية ERCP هي طريقة علاجية طفيفة التوغل لأمراض القنوات الصفراوية والبنكرياس تتم عبر التنظير الهضمي.
يقوم الطبيب بإدخال منظار الاثني عشر، المشابه لمنظار المعدة العادي، عبر فم المريض، مروراً بالمعدة، وصولاً إلى الاثني عشر الموجود أسفل المعدة. يوجد فتحة للقناة الصفراوية والقناة البنكرياسية في الاثني عشر، ويمكن للطبيب عبر هذه الفتحة تحت التنظير الداخلي إجراء تصوير ظليل للقناة الصفراوية والقناة البنكرياسية، ومن ثم إتمام علاجات مثل استخراج الحصوات وتوسيع القناة الصفراوية وتركيب الدعامات.
لتبسيط الفهم، لا يتم الوصول إلى القناة الصفراوية من خلال شق في البطن بتقنية ERCP، بل عبر الفم إلى الجهاز الهضمي، ثم من خلال فتحة القنوات الصفراوية والبنكرياس في الأمعاء للوصول إلى القناة الصفراوية ومعالجة المشكلة.
ما هي العلاجات التي يمكن إجراؤها بالـ ERCP؟
لا تقتصر تقنية ERCP على استخراج حصى القناة الصفراوية المشتركة فحسب، بل يمكنها أيضاً إجراء توسيع القناة الصفراوية وتركيب دعامات صفراوية.
بالنسبة لمرضى حصى القناة الصفراوية المشتركة، يمكن للطبيب تحديد موقع فتحة القناة الصفراوية عبر منظار الاثني عشر، ثم استخدام الأدوات المناسبة لدخول القناة الصفراوية واستخراج الحصوات.
في الحالات التي يكون فيها انسداد القناة الصفراوية شديداً والعدوى واضحة وحالة المريض الصحية سيئة، يمكن أولاً تركيب دعامة صفراوية للسماح بتصريف الصفراء والصفراء القيحية، لتخفيف الانسداد والسيطرة على العدوى، ثم إجراء استخراج الحصوات بالمنظار في وقت لاحق بعد تحسن حالة المريض.
مزايا ERCP مقارنة بالجراحة التقليدية
الميزة الأساسية لتقنية ERCP هي عدم الحاجة لشق البطن وقلة الصدمة. وبالمقارنة مع الجراحة التقليدية، تتمتع ERCP بهذه الخصائص:
لا تحتاج إلى شق في البطن، ولا تتطلب تخديراً عبر أنبوب القصبة الهوائية، وهي قليلة الصدمة والألم، وسريعة التعافي، وذات أمان عالٍ.
تعتبر تقنية ERCP ذات قيمة خاصة للمرضى كبار السن والضعفاء أو غير القادرين على تحمل الجراحة.
كما أن ERCP أكثر ملاءمة للمرضى الذين خضعوا سابقاً لاستئصال المرارة وعانوا لاحقاً من حصوات متبقية أو متكررة في القناة الصفراوية المشتركة.
مع تطور أدوات استخراج الحصوات بالمنظار لتصبح أكثر دقة، وارتفاع مهارة الأطباء التشغيلية باستمرار، حلت تقنية استخراج حصى القناة الصفراوية المشتركة بالتنظير الداخلي تدريجياً محل الجراحة التقليدية، لتصبح إحدى الطرق المفضلة لعلاج حصى القناة الصفراوية المشتركة.
من هم المرضى الأنسب لإجراء ERCP؟
المرضى كبار السن؛ المرضى الضعفاء؛ المرضى الذين يعانون من ضعف تحمل العمليات الجراحية؛ المرضى الذين ظهرت لديهم حصوات متبقية في القناة الصفراوية المشتركة بعد استئصال المرارة؛ المرضى الذين يعانون من تكرار حصوات القناة الصفراوية المشتركة؛ المرضى الذين لا يتحملون الجراحة المفتوحة تحت التخدير الكامل ولكن يجب إزالة انسداد القناة الصفراوية لديهم بأسرع وقت.
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من عدوى شديدة مصاحبة، وانسداد القناة الصفراوية، وخطر الصدمة الإنتانية، يمكن أن يكون ERCP أيضًا وسيلة مهمة لإزالة الانسداد بشكل طارئ.
تقنية الدكتور وانغ شياو ليانغ الخاصة: عدم إصابة عضلة أودي العاصرة
أثناء عملية استخراج الحصوات، يستخدم الطبيب أدوية لإرخاء عضلة أودي العاصرة، ويكمل استخراج الحصوات من القناة الصفراوية المشتركة دون قطع عضلة أودي العاصرة.
تقع عضلة أودي العاصرة عند مخرج القناة الصفراوية والقناة البنكرياسية المؤدية إلى الاثني عشر. وتشارك في تنظيم إفراز العصارة الصفراوية والبنكرياسية، كما تلعب دورًا في منع ارتجاع السوائل المعوية إلى القناة الصفراوية.
إذا تم قطع هذا الهيكل، فقد تتأثر وظيفة الحاجز الطبيعي للقناة الصفراوية. وعلى المدى الطويل، قد يزيد من مشاكل مثل ارتجاع سائل الاثني عشر، والتهاب الأقنية الصفراوية المتكرر، وتكرار حصوات القناة الصفراوية المشتركة.
يمكن للمرضى كبار السن وذوي الأمراض الكثيرة إجراء العملية أيضًا
مريض مسن يبلغ من العمر 80 عامًا، يعاني في نفس الوقت من تليف الكبد والاستسقاء، بالإضافة إلى وجود عدد كبير من الحصوات في القنوات الصفراوية داخل الكبد والقناة الصفراوية المشتركة. بسبب تليف الكبد والاستسقاء، لا يمكن إجراء جراحة استئصال الكبد؛ ونظرًا لتقدم العمر، من المحتمل جدًا ألا يتحمل عملية زراعة الكبد.
بعد أن قام الدكتور وانغ شياو ليانغ بتحليل موقع وحجم الحصوات من خلال التصوير الطبي، وضع للمريض خطة علاجية على مراحل: أولاً، تحت توجيه الموجات فوق الصوتية، يتم إدخال أنبوب تصريف قطره 2 مليمتر عبر الجلد في كل من القناتين الصفراويتين الكبديتين اليمنى واليسرى، لإنشاء قناة بين سطح الجلد والقنوات الصفراوية داخل الكبد؛ ثم يتم توسيع القناة، ويتم إدخال منظار القنوات الصفراوية الصلب، وتفتيت الحصوات باستخدام التفتيت الكهروهيدروليكي واستخراجها؛ بعد ذلك، يتم تفتيت حصوات القناة الصفراوية المشتركة عبر هذه القناة بالتفتيت الكهروهيدروليكي، ثم استخراجها بكفاءة من الفم عبر تقنية ERCP؛ وأخيرًا، يتم استخدام منظار القنوات الصفراوية المرن ومنظار القنوات الصفراوية فائق الدقة لاستخراج الحصوات المتبقية، ومراقبة كل فرع من فروع القنوات الصفراوية للتأكد من إزالة جميع الحصوات.
لم تتضمن العملية بأكملها أي شق جراحي، ولم تكن هناك حاجة لاستئصال الكبد، وتمت إزالة الحصوات بنجاح في النهاية، واستعاد المريض شهيته وتعافى جسده بسرعة نسبية.
هل يمكن للمرضى الذين خضعوا لجراحة سرطان المعدة إجراء ERCP؟
نعم، ولكن الصعوبة ستزداد بشكل كبير.
على سبيل المثال، مريض مسن يبلغ من العمر 78 عامًا، خضع سابقًا لعملية استئصال جذري لسرطان المعدة، ثم أصيب لاحقًا بحمى شديدة وآلام في البطن وانتفاخ بسبب حصوات القناة الصفراوية المشتركة. أكد فحص التصوير المقطعي المحوسب وجود حصوات في القناة الصفراوية المشتركة، وفي ذلك الوقت انخفض ضغط دمه إلى 70/40 مليمتر زئبق، وظهرت عليه أعراض التهاب الأقنية الصفراوية القيحي النموذجي، مما أدى إلى صدمة إنتانية.
نظرًا لأن المريض خضع سابقًا لعملية استئصال جذري لسرطان المعدة، ولديه حاليًا نقائل كبدية من الورم، ولا يتحمل الجراحة المفتوحة تحت التخدير الكامل، فقد اختار فريق الدكتور وانغ شياو ليانغ إجراء ERCP عبر الفم.
ولكن بعد جراحة استئصال المعدة الجذرية، يتغير التركيب التشريحي للقناة الهضمية للمريض، وتصبح عملية ERCP العادية صعبة. بعد أن حكم الفريق على التركيب التشريحي بناءً على سجل الجراحة الهضمية السابق، قرر استخدام منظار القولون لإجراء عملية ERCP.
تحت منظار القولون، حدد الطبيب بدقة المدخل المعوي الصائم، ووصل بنجاح إلى حليمة الاثني عشر، وقطع الحليمة بسكين إبرة، وأدخل سلك التوجيه ثم زرع دعامة بلاستيكية، فتدفقت العصارة الصفراوية القيحية على الفور. نظرًا لضعف حالة المريض العامة، اختار الطبيب أولاً وضع قسطرة للتصريف، وبعد تحسن الحالة العامة، تم إجراء استخراج الحصوات بالمنظار في وقت لاحق. في اليوم التالي للعملية، عادت درجة حرارة المريض إلى طبيعتها. وبعد أسبوع، تم استخراج الحصوات بنجاح مرة أخرى من خلال عملية ERCP بمنظار القولون.
هل ERCP خالٍ تمامًا من المخاطر؟
على الرغم من أن ERCP لا يتطلب فتح البطن، إلا أنه لا يزال علاجًا تدخليًا بالمنظار يتطلب خبرة عالية، ويحتاج الطبيب لإجراء التقييم بناءً على حالة المريض وموقع الحصوات وحالة القناة الصفراوية وتاريخ العمليات الجراحية السابقة وما إلى ذلك.
خاصة بالنسبة للمرضى الذين خضعوا لجراحات إعادة بناء القناة الهضمية، تزداد صعوبة إجراء ERCP بشكل كبير، مما يتطلب خبرة ومهارة أعلى من الطبيب. لذلك، يجب على المرضى بالتأكيد العثور على جراح كبد وصفراوي يتمتع بخبرة سريرية كافية لإجراء العملية.
لا يمكن تأخير علاج حصوات القناة الصفراوية المشتركة
لا تكمن خطورة حصوات القناة الصفراوية المشتركة في الألم فقط، بل في إمكانية انسداد القناة الصفراوية. بمجرد إعاقة تصريف العصارة الصفراوية، قد يعاني المريض من اليرقان. ومع مرور الوقت، قد يتطور الأمر إلى تليف الكبد الصفراوي.
إذا صاحب ذلك عدوى في القناة الصفراوية، فقد يظهر ألم مغص في الجزء العلوي من البطن وحمى ويرقان. وفي الحالات الشديدة، قد يتطور إلى التهاب الأقنية الصفراوية القيحي الانسدادي الحاد، وتتطور الحالة بسرعة كبيرة، وقد يصل الأمر إلى الصدمة.
كما قد يتسبب انسداد القناة الصفراوية والالتهاب في التهاب البنكرياس الصفراوي، وقد يتطور لدى بعض المرضى إلى التهاب البنكرياس الحاد الشديد، مما يهدد الحياة.
لذلك، بمجرد اكتشاف حصوات القناة الصفراوية المشتركة، فإن الأولوية هي إزالة الحصوات في أسرع وقت ممكن، وتخفيف انسداد القناة الصفراوية.
