لفترة طويلة في الماضي، كانت الجراحة المفتوحة لإزالة حصوات القناة الصفراوية المشتركة هي الطريقة الرئيسية لعلاج حصوات القناة الصفراوية المشتركة.
مع تطور تقنيات التنظير الهضمي، يمكن للعديد من مرضى حصوات القناة الصفراوية المشتركة الآن إزالة الحصوات من خلال ERCP ، أي الدخول عبر الفم إلى الجهاز الهضمي، وإجراء إزالة الحصوات من القناة الصفراوية وتصريفها ووضع الدعامات وغيرها من العلاجات تحت التنظير الداخلي.
الدكتور وانغ شياو ليانغ من قسم جراحة الكبد والمرارة في مستشفى بودونغ التابع لجامعة فودان في شنغهاي، وبعد سنوات من البحث السريري، تمكن من إزالة حصوات القناة الصفراوية المشتركة عبر الفم باستخدام ERCP دون إصابة مصرة أودي، مما حل آلام عدد كبير من مرضى حصوات القناة الصفراوية المشتركة.
ما هي حصوات القناة الصفراوية المشتركة؟
حصوات القناة الصفراوية المشتركة هي حصوات تقع داخل القناة الصفراوية المشتركة. القناة الصفراوية المشتركة هي ممر هام لتصريف العصارة الصفراوية، وإذا ظهرت الحصوات هنا، فقد تؤثر على تصريف العصارة الصفراوية، مما يؤدي إلى مجموعة من الأعراض والمضاعفات.
يمكن تقسيم حصوات القناة الصفراوية المشتركة حسب مصدرها إلى نوعين:
01
حصوات القناة الصفراوية المشتركة الأولية
تتكون الحصوات نفسها داخل القنوات الصفراوية خارج الكبد، وفي هذه الحالة ليس من الضروري أن يكون لدى المريض حصوات في المرارة.
02
حصوات القناة الصفراوية المشتركة الثانوية
تنتقل الحصوات من المرارة إلى القناة الصفراوية المشتركة، وغالبًا ما يكون شكلها وطبيعتها مماثلين لحصوات المرارة.
أعراض حصوات القناة الصفراوية المشتركة
تختلف أعراض حصوات القناة الصفراوية المشتركة بشكل كبير، وتعتمد شدة الأعراض بشكل رئيسي على درجة انسداد القناة الصفراوية بالحصوات، وما إذا كانت هناك إصابة بالتهاب القناة الصفراوية.
- ألم في الجزء العلوي من البطن: يحدث خاصة بعد تناول الأطعمة الدهنية.
- اليرقان: قد يظهر على شكل اصفرار الجلد واصفرار العينين وتغير لون البول إلى الداكن، وقد يؤدي الانسداد طويل الأمد إلى تليف الكبد الصفراوي.
- عدوى القناة الصفراوية: قد يعاني المريض من ألم مغصي في الجزء العلوي من البطن وحمى ويرقان، وفي الحالات الشديدة قد يتطور إلى التهاب الأقنية الصفراوية القيحي الانسدادي الحاد.
- التهاب البنكرياس الصفراوي: قد يؤدي انسداد القناة الصفراوية والالتهاب إلى التهاب البنكرياس، وقد يتطور لدى بعض المرضى إلى التهاب بنكرياس حاد شديد.
العدوى الشديدة قد تهدد الحياة
إذا استمرت عدوى القناة الصفراوية في التفاقم، فقد يصاب المريض بصدمة إنتانية، وتتطور الحالة بسرعة، ويحتاج إلى إزالة انسداد القناة الصفراوية والسيطرة على العدوى في أسرع وقت ممكن.
طرق علاج حصوات القناة الصفراوية المشتركة
تشمل طرق علاج حصوات القناة الصفراوية المشتركة حاليًا فئتين رئيسيتين: استخراج الحصوات جراحيًا و استخراجها بالمنظار.
في الماضي، كان فتح البطن جراحيًا واستخراج الحصوات من القناة الصفراوية المشتركة علاجًا فعالًا، لكن الجراحة المفتوحة تسبب صدمة كبيرة، والتعافي بعدها بطيء، وقد يحتاج بعض المرضى إلى وضع أنبوب تصريف الصفراء لفترة.
بالنسبة للمرضى كبار السن والضعفاء وذوي الحالات الصحية الأساسية السيئة، فإن تحمل الجراحة التقليدية ضعيف، وقد لا يتمكنون حتى من الخضوع للجراحة.
يسمح ERCP للأطباء بالوصول إلى القناة الصفراوية لإزالة الحصوات وتصريفها دون الحاجة إلى فتح البطن.
مع تطور تقنيات التنظير الهضمي، استكشف جراحو الكبد والقنوات الصفراوية تدريجيًا طريقة علاج طفيفة التوغل لاستخراج حصوات القناة الصفراوية المشتركة دون فتح البطن، وهي استخراج حصوات القناة الصفراوية المشتركة بالمنظار، أي ERCP.
ما هو ERCP؟
ERCP هو إجراء طفيف التوغل لعلاج أمراض القنوات الصفراوية والبنكرياس يتم إجراؤه عبر المنظار الهضمي.
- يقوم الطبيب بإدخال منظار الاثني عشر (مشابه لمنظار المعدة العادي) عبر فم المريض.
- يمر المنظار عبر المريء والمعدة ليصل إلى الاثني عشر أسفل المعدة.
- يحدد الطبيب فتحة القناة الصفراوية والقناة البنكرياسية داخل الاثني عشر.
- يدخل عبر هذه الفتحة إلى القناة الصفراوية لإجراء تصوير بالأشعة، أو استخراج الحصوات، أو توسيع القناة الصفراوية، أو وضع دعامة.
كيف نفهم ERCP ببساطة؟
لا يتضمن ERCP إجراء شق في البطن للوصول إلى القنوات الصفراوية، بل يتم عبر إدخال المنظار من الفم إلى الجهاز الهضمي، ثم الدخول إلى القناة الصفراوية عبر الفتحة الطبيعية للقنوات الصفراوية والبنكرياس في الأمعاء لمعالجة المشكلة.
ما هي العلاجات التي يمكن إجراؤها بواسطة ERCP؟
- استخراج حصوات القناة الصفراوية المشتركة
- إجراء تصوير للقنوات الصفراوية
- توسيع القنوات الصفراوية المسدودة
- وضع دعامة لتصريف القنوات الصفراوية
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من حصوات القناة الصفراوية المشتركة، يمكن للطبيب العثور على فتحة القناة الصفراوية باستخدام منظار الاثني عشر، ثم استخدام الأدوات المناسبة للدخول إلى القناة وإخراج الحصوة.
أما بالنسبة للمرضى الذين يعانون من انسداد شديد في القنوات الصفراوية، أو عدوى واضحة، أو حالة بدنية ضعيفة، فيمكن أولاً وضع دعامة في القناة الصفراوية لتصريف الصفراء والصفراء القيحية، مما يخفف الانسداد ويسيطر على العدوى. بعد تحسن حالة المريض، يمكن إجراء استخراج الحصوات بالمنظار في وقت لاحق.
مزايا ERCP مقارنة بالجراحة التقليدية
الميزة الأساسية لـ ERCP هي أنها لا تتطلب فتح البطن وتكون أقل تدخلاً. بالمقارنة مع الجراحة التقليدية، يتميز ERCP عادةً بالخصائص التالية:
- لا توجد شقوق جراحية في البطن
- ضرر جسدي أقل نسبيًا
- فترة نقاهة أسرع بعد العملية
- مناسب بشكل خاص لبعض المرضى كبار السن
- مناسب لمن يعانون من ضعف تحمل العمليات الجراحية
- يمكن إزالة الحصوات المتبقية بعد استئصال المرارة
مع تطور أدوات استخراج الحصوات بالمنظار وزيادة مهارة الأطباء في إجراء العمليات، أصبحت عملية استخراج حصوات القناة الصفراوية المشتركة بالمنظار واحدة من أهم طرق علاج حصوات القناة الصفراوية المشتركة.
أي المرضى أكثر ملاءمة لعملية ERCP؟
- المرضى كبار السن
- المرضى الذين يعانون من ضعف عام
- المرضى الذين يعانون من ضعف تحمل العمليات الجراحية
- المرضى الذين تظهر لديهم حصوات متبقية في القناة الصفراوية المشتركة بعد استئصال المرارة
- المرضى الذين يعانون من نوبات متكررة لحصوات القناة الصفراوية المشتركة
- المرضى الذين لا يتحملون التخدير العام ولكنهم بحاجة إلى إزالة انسداد القناة الصفراوية بشكل عاجل
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من عدوى شديدة أو انسداد في القناة الصفراوية أو المعرضين لخطر الصدمة الإنتانية، يمكن استخدام ERCP كوسيلة مهمة لإزالة الانسداد بشكل عاجل.
التقنية الخاصة للدكتور وانغ شياؤوه ليانغ: عدم إصابة عضلة أودي العاصرة
أثناء عملية استخراج الحصوات، يستخدم الطبيب الأدوية لإرخاء عضلة أودي العاصرة، مما يسمح بإزالة حصوات القناة الصفراوية المشتركة دون الحاجة إلى شق العضلة.
تقع عضلة أودي العاصرة عند مخرج القناة الصفراوية والقناة البنكرياسية المؤدي إلى الاثني عشر. وتشارك في تنظيم إفراز الصفراء وعصارة البنكرياس، كما تلعب دوراً في منع ارتجاع السوائل المعوية إلى القناة الصفراوية.
لماذا يجب الحفاظ على مصرة أودي قدر الإمكان؟
إذا تم شق هذا التركيب، قد تتأثر وظيفة الحاجز الواقي للقناة الصفراوية. وعلى المدى الطويل، قد يزيد ذلك من خطر ارتجاع العصارة الاثني عشرية والتهاب القناة الصفراوية المتكرر وعودة حصوات القناة الصفراوية الجامعة.
يمكن إجراء العملية لكبار السن وذوي الأمراض الكامنة المتعددة
الحالة السريرية الأولى
مريض يبلغ من العمر 80 عامًا يعاني من تليف الكبد والاستسقاء وحصوات كثيرة في القنوات الصفراوية
مريض مسن يبلغ من العمر 80 عامًا، يعاني من تليف الكبد والاستسقاء البطني، مع وجود حصوات كثيرة في القنوات الصفراوية داخل الكبد والقناة الصفراوية الجامعة. وبسبب الاستسقاء الناتج عن تليف الكبد، لا يمكن للمريض الخضوع لجراحة استئصال الكبد؛ ونظرًا لتقدمه في العمر، فمن المرجح ألا يتحمل عملية زراعة الكبد.
بعد أن قام الدكتور وانغ شياو ليانغ بتحليل موقع الحصوات وحجمها عبر الفحوصات التصويرية، وضع للمريض خطة علاجية على مراحل.
- تم إجراء ثقب عبر الجلد بتوجيه الموجات فوق الصوتية، ووضع أنابيب تصريف قطر كل منها نحو 2 ملم في القنوات الصفراوية اليمنى واليسرى داخل الكبد.
- إنشاء قناة علاجية بين سطح الجلد والقنوات الصفراوية داخل الكبد.
- توسيع القناة، ثم الدخول بواسطة منظار القناة الصفراوية الصلب لتفتيت الحصوات باستخدام تقنية تفتيت الحصى بالصدمات الكهربائية-المائية وإزالتها.
- معالجة حصوات القناة الصفراوية الجامعة عبر القناة المُنشأة، ثم استخراج الحصوات عن طريق الفم باستخدام تقنية التصوير البنكرياسي-الصفراوي بالتنظير الراجع (ERCP).
- استخدام منظار القناة الصفراوية المرن ومنظار القناة الصفراوية الفائق الدقة لفحص فروع القنوات الصفراوية وتنظيف الحصوات المتبقية.
لم تتطلب العملية بأكملها استئصالًا للكبد، وتم استخراج جميع الحصوات بنجاح، ثم استعاد المريض شهيته وتعافى جسده بسرعة.
الأشخاص الذين أجروا جراحة سرطان المعدة، هل لا يزال بإمكانهم الخضوع لـ ERCP؟
نعم، ولكن صعوبة الإجراء ستزداد بشكل ملحوظ.
الحالة السريرية الثانية
مريض بعد جراحة سرطان المعدة يعاني من التهاب الأقنية الصفراوية القيحي الحاد وصدمة إنتانية
مريض مسن يبلغ من العمر 78 عاماً، خضع سابقاً لاستئصال جذري لسرطان المعدة، وأصيب لاحقاً بحمى شديدة وآلام في البطن وانتفاخ نتيجة حصوات القناة الصفراوية المشتركة. أكد التصوير المقطعي وجود حصوات في القناة الصفراوية المشتركة، وانخفض ضغط دم المريض إلى 70/40 ملم زئبق، وظهرت عليه أعراض التهاب الأقنية الصفراوية القيحي النموذجية، مما أدى إلى صدمة إنتانية.
نظراً لأن المريض خضع سابقاً لاستئصال جذري لسرطان المعدة، ويعاني أيضاً من نقائل كبدية ورمية، ولا يستطيع تحمل الجراحة المفتوحة تحت التخدير العام، فقد اختار الفريق الطبي إجراء ERCP عبر الفم.
بعد استئصال سرطان المعدة الجذري، تغير التركيب التشريحي للقناة الهضمية للمريض، مما يجعل إجراء ERCP التقليدي صعباً. بناءً على السجلات الجراحية السابقة لتقييم التشريح، قرر الفريق استخدام منظار القولون لإجراء ERCP.
حدد الطبيب بدقة المدخل الصائمي تحت منظار القولون، ووصل بسلاسة إلى حليمة الاثني عشر، وبعد إدخال سلك التوجيه تم زرع دعامة بلاستيكية، فتدفقت الصفراء القيحية على الفور.
في اليوم التالي للعملية، عادت درجة حرارة المريض إلى طبيعتها. وبعد أسبوع، أزال الطبيب الحصوات بنجاح مرة أخرى من خلال إجراء ERCP بمنظار القولون.
هل إجراء ERCP خالٍ تماماً من المخاطر؟
على الرغم من أن ERCP لا يتطلب فتح البطن، إلا أنه لا يزال إجراءً تداخلياً بالمنظار عالي التخصص. يحتاج الطبيب إلى تقييم شامل لعوامل مثل حالة المريض، موقع الحصوة، حالة القناة الصفراوية، والتاريخ الجراحي السابق.
خاصة بالنسبة للمرضى الذين خضعوا لجراحة إعادة بناء القناة الهضمية، حيث تغير التركيب التشريحي للقناة الهضمية، تزداد صعوبة إجراء ERCP بشكل ملحوظ، مما يتطلب خبرة سريرية ومهارات تنظيرية أعلى من الطبيب.
يلزم إجراء تقييم متخصص قبل العلاج
يجب أن يحدد طبيب جراحة الكبد والقنوات الصفراوية أو طبيب التنظير الهضمي ذو الخبرة ما إذا كان ERCP مناسباً، وأي تقنية لاستخراج الحصوات يجب استخدامها، وما إذا كانت هناك حاجة لوضع دعامة صفراوية أولاً.
لا يمكن تأخير علاج حصوات القناة الصفراوية المشتركة
لا تقتصر خطورة حصوات القناة الصفراوية المشتركة على الألم، بل قد تسد القناة الصفراوية مسببة اليرقان والتهاب القناة الصفراوية وتليف الكبد الصفراوي والتهاب البنكرياس الصفراوي.
إذا ترافقت مع التهاب الأقنية الصفراوية القيحي الانسدادي الحاد، فقد تتطور الحالة بسرعة، وقد تؤدي في الحالات الشديدة إلى صدمة إنتانية.
لذلك، عند اكتشاف حصوات القناة الصفراوية المشتركة، يجب التوجه للطبيب للتقييم فوراً. ينصب التركيز في العلاج على إزالة الحصوات في أقرب وقت، وتخفيف انسداد القناة الصفراوية، والسيطرة على أي عدوى محتملة.
محتوى هذه المقالة مُخصص للتوعية الصحية فقط، ولا يُغني عن استشارة الطبيب المباشرة والفحوصات التصويرية والنصائح العلاجية الفردية.