Lange Zeit war die offene chirurgische Choledocholithotomie die Hauptmethode zur Behandlung von Gallengangssteinen.
Mit der Entwicklung der gastrointestinalen Endoskopie können heute viele Patienten mit Gallengangssteinen durch eine ERCP behandelt werden, bei der die Steine über den Mund durch den Verdauungstrakt entfernt, der Gallengang erweitert und Stents eingesetzt werden.
Dr. Wang Xiaoliang aus der hepatobiliären Chirurgie des Fudan-Universitätsklinikums Pudong in Shanghai hat nach jahrelanger klinischer Forschung eine Methode entwickelt, Gallengangssteine mittels ERCP über den Mund zu entfernen, ohne den Oddi-Schließmuskel zu verletzen. Damit konnte er zahlreichen Patienten mit Gallengangssteinen von ihren Beschwerden befreien.
Gallengangssteine sind Steine, die sich im Hauptgallengang (Ductus choledochus) befinden. Der Hauptgallengang ist ein wichtiger Ausführungsgang für die Galle. Befinden sich hier Steine, kann dies den Gallenabfluss beeinträchtigen und eine Reihe von Symptomen und Komplikationen auslösen.
Gallengangssteine können nach ihrer Herkunft in zwei Arten eingeteilt werden:
1. Primäre Gallengangssteine, das heißt, die Steine entstehen direkt in den extrahepatischen Gallengängen. In diesem Fall befinden sich nicht unbedingt Steine in der Gallenblase.
2. Sekundäre Gallengangssteine, das heißt, Steine aus der Gallenblase wandern in den Hauptgallengang. Form und Beschaffenheit sekundärer Gallengangssteine entsprechen meist denen der Gallenblasensteine.
Symptome von Gallengangssteinen
Die Symptome von Gallengangssteinen variieren stark. Schweregrad und Ausprägung hängen hauptsächlich vom Grad der Gallengangsobstruktion und davon ab, ob eine begleitende Gallenwegsinfektion vorliegt.
Ein häufiges Symptom sind Oberbauchschmerzen, die besonders nach dem Verzehr fettreicher Speisen auftreten können.
Wenn der Stein den Gallengang verstopft und die Galle nicht abfließen kann, kann es zu Gelbsucht kommen. Patienten können eine Gelbfärbung von Haut und Augen sowie eine Dunkelfärbung des Urins aufweisen. Langfristig kann sich daraus eine biliäre Leberzirrhose entwickeln.
Gallengangssteine führen zudem leicht zu einer Begleitinfektion. Bei einer Infektion können krampfartige Oberbauchschmerzen, Fieber und Gelbsucht auftreten. Bei einer schweren Infektion, die sich zu einer akuten obstruktiven eitrigen Cholangitis entwickelt, kann sich der Zustand rasch verschlechtern und im schlimmsten Fall zu einem Schock mit hoher Sterblichkeitsrate führen.
Darüber hinaus können durch Gallengangssteine verursachte Gallenwegsobstruktionen und Entzündungen eine biliäre Pankreatitis auslösen. Ohne rechtzeitige Behandlung kann ein Teil der Patienten eine schwere akute Pankreatitis entwickeln, die ebenfalls lebensbedrohlich ist.
Behandlungsmethoden für Gallengangssteine
Derzeit gibt es im Wesentlichen zwei Behandlungsmethoden für Gallengangssteine: die chirurgische und die endoskopische Steinentfernung.
In der Vergangenheit war die offene chirurgische Choledocholithotomie eine wirksame Methode zur Behandlung von Gallengangssteinen. Allerdings ist eine offene Operation mit einem großen Trauma verbunden, die postoperative Erholung verläuft langsam und einige Patienten benötigen für eine gewisse Zeit eine Gallendrainage. Für ältere, geschwächte Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand ist die Verträglichkeit der traditionellen Operation geringer, und manchmal ist ein Eingriff gar nicht möglich.
Mit der Entwicklung der gastrointestinalen Endoskopie haben hepatobiliäre Chirurgen nach und nach eine minimalinvasive Methode zur Entfernung von Gallengangssteinen ohne Öffnung der Bauchdecke entwickelt: die endoskopische Gallengangssteinentfernung, auch bekannt als ERCP.
Die ERCP ist ein minimalinvasives Verfahren zur Behandlung von Gallen- und Bauchspeicheldrüsenerkrankungen mittels eines gastrointestinalen Endoskops.
Der Arzt führt ein Duodenoskop – ähnlich einem normalen Gastroskop – über den Mund des Patienten ein, durch den Magen bis in den darunterliegenden Zwölffingerdarm. Der Gallen- und der Bauchspeicheldrüsengang haben eine gemeinsame oder benachbarte Öffnung im Zwölffingerdarm. Über diese Öffnung kann der Arzt unter endoskopischer Sicht die Gallen- und Bauchspeicheldrüsengänge mit Kontrastmittel darstellen und anschließend Behandlungen wie Steinentfernung, Gallengangserweiterung und Stentimplantation durchführen.
Einfach ausgedrückt: Bei der ERCP wird kein Bauchschnitt gesetzt, um in den Gallengang zu gelangen, sondern das Endoskop wird über den Mund in den Verdauungstrakt eingeführt und das Problem wird über die natürliche Öffnung der Gallengänge im Darm behoben.
Welche Behandlungen sind mit der ERCP möglich?
Mit der ERCP können nicht nur Gallengangssteine entfernt, sondern auch Gallengänge erweitert und Gallengangsstents eingesetzt werden.
Bei Patienten mit Gallengangssteinen kann der Arzt die Öffnung des Gallengangs mit dem Duodenoskop lokalisieren und dann spezielle Instrumente in den Gallengang einführen, um die Steine zu entfernen.
Bei schwerer Gallengangsobstruktion, deutlicher Infektion und schlechtem Allgemeinzustand des Patienten kann zunächst ein Gallengangsstent eingesetzt werden, um Galle und eitriges Sekret abfließen zu lassen, die Obstruktion zu beheben und die Infektion zu kontrollieren. Nach Stabilisierung des Patienten kann dann zu einem geeigneten Zeitpunkt die endoskopische Steinentfernung erfolgen.
Die Vorteile der ERCP gegenüber der traditionellen Operation
Der Hauptvorteil der ERCP besteht darin, dass kein Bauchschnitt nötig und das Trauma gering ist. Im Vergleich zur traditionellen Operation bietet die ERCP folgende Eigenschaften:
Keine Bauchdeckeninzision, keine Intubationsnarkose erforderlich, geringes Trauma, geringe Schmerzen, schnelle Genesung und hohe Sicherheit.
Für hochbetagte, geschwächte Patienten, die eine Operation nicht vertragen, ist die ERCP besonders wertvoll.
Auch für Patienten, bei denen nach einer Cholezystektomie Residual- oder Rezidivsteine im Hauptgallengang auftreten, ist die ERCP besser geeignet.
Mit der zunehmenden Feinheit der endoskopischen Instrumente und der stetig verbesserten Operationstechnik der Ärzte hat die endoskopische Gallengangssteinentfernung die traditionelle Operation zunehmend abgelöst und ist zu einer der bevorzugten Methoden für die Behandlung von Gallengangssteinen geworden.
Welche Patienten sind für eine ERCP besonders geeignet?
Hochbetagte Patienten; geschwächte Patienten; Patienten mit geringer Belastbarkeit für chirurgische Eingriffe; Patienten mit verbliebenen Steinen im Hauptgallengang nach Gallenblasenentfernung; Patienten mit wiederkehrenden Steinen im Hauptgallengang; Patienten, die eine offene Operation in Vollnarkose nicht tolerieren, bei denen jedoch eine Gallengangsobstruktion dringend behoben werden muss.
Bei Patienten mit schweren Begleitinfektionen, Gallengangsobstruktion und dem Risiko eines septischen Schocks stellt die ERCP zudem eine wichtige Methode zur notfallmäßigen Beseitigung der Obstruktion dar.
Spezialtechnik von Dr. Wang Xiaoliang: Schonung des Sphincter Oddi
Während der Steinentfernung setzt der Arzt Medikamente ein, um den Sphincter Oddi zu entspannen, und entfernt die Steine aus dem Hauptgallengang, ohne den Schließmuskel einschneiden zu müssen.
Der Sphincter Oddi befindet sich an der Mündung von Gallen- und Bauchspeicheldrüsengang in den Zwölffingerdarm. Er reguliert den Abfluss von Galle und Pankreassekret und verhindert zugleich den Rückfluss von Darminhalt in die Gallenwege.
Wird diese Struktur durchtrennt, kann die natürliche Barrierefunktion der Gallenwege beeinträchtigt werden. Langfristig können dadurch Probleme wie duodenobiliärer Reflux, wiederkehrende Gallengangentzündungen und erneute Steinbildung im Hauptgallengang zunehmen.
Auch hochbetagte Patienten mit vielen Grunderkrankungen sind behandelbar
Ein 80-jähriger Patient litt gleichzeitig an Leberzirrhose mit Aszites sowie zahlreichen Steinen in den intrahepatischen Gallengängen und im Hauptgallengang. Aufgrund der Leberzirrhose mit Aszites war eine Leberresektion nicht möglich; wegen des hohen Alters wäre auch eine Lebertransplantation kaum verträglich gewesen.
Dr. Wang Xiaoliang analysierte Lage und Größe der Steine bildgebend und erstellte einen schrittweisen Behandlungsplan: Zuerst wurden ultraschallgesteuert perkutan zwei etwa 2 Millimeter dünne Drainagekatheter in die linken und rechten intrahepatischen Gallengänge eingelegt und so eine Verbindung zwischen Haut und intrahepatischen Gallenwegen geschaffen. Anschließend wurden die Zugänge erweitert und ein starres Choledochoskop eingeführt, um die Steine mittels elektrohydraulischer Lithotripsie zu zertrümmern und zu entfernen. Danach wurden die Steine im Hauptgallengang ebenfalls elektrohydraulisch zertrümmert und dann hocheffizient über eine ERCP von oral geborgen. Abschließend wurden mit einem flexiblen und einem ultradünnen Choledochoskop verbliebene Steinfragmente beseitigt und sämtliche Gallengangäste inspiziert, um die Steinfreiheit zu bestätigen.
Der gesamte Eingriff erfolgte ohne Schnitte und ohne Leberresektion. Die Steine wurden vollständig entfernt, der Appetit des Patienten kehrte zurück und er erholte sich zügig.
Können Patienten nach einer Magenkrebsoperation eine ERCP erhalten?
Ja, aber die Schwierigkeit nimmt deutlich zu.
Ein 78-jähriger Patient hatte sich beispielsweise zuvor einer radikalen Gastrektomie wegen eines Magenkarzinoms unterzogen. Später entwickelte er aufgrund von Steinen im Hauptgallengang hohes Fieber, Bauchschmerzen und Blähungen. Eine CT-Untersuchung bestätigte die Steine im Hauptgallengang; der Blutdruck fiel auf 70/40 mmHg ab, es zeigte sich das typische Bild einer eitrigen Cholangitis und führte zu einem septischen Schock.
Da der Patient zuvor eine radikale Magenresektion erhalten hatte und nun Lebermetastasen vorlagen, war eine offene Operation in Vollnarkose nicht vertretbar. Daher entschied sich das Team von Dr. Wang Xiaoliang für eine transorale ERCP.
Allerdings verändert eine radikale Magenresektion die gastrointestinale Anatomie, was die konventionelle ERCP erschwert. Das Team analysierte die veränderte Anatomie anhand früherer Operationsberichte und entschied, die ERCP mit einem Koloskop durchzuführen.
Unter koloskopischer Sicht identifizierte der Arzt präzise die zuführende Dünndarmschlinge, erreichte ungehindert die Papilla duodeni, führte eine Nadelpapillotomie durch und platzierte nach Einführen eines Führungsdrahts einen Plastikstent, worauf eitrige Galle abfloss. Aufgrund des schlechten Allgemeinzustands entschied man sich zunächst für eine Stenteinlage und Drainage. Nachdem sich der Allgemeinzustand stabilisiert hatte, erfolgte elektiv die endoskopische Steinentfernung. Am Tag nach dem Eingriff normalisierte sich die Körpertemperatur. Eine Woche später konnten die Steine erfolgreich per Koloskop-ERCP entfernt werden.
Ist die ERCP völlig risikofrei?
Obwohl die ERCP ohne offene Bauchchirurgie auskommt, handelt es sich dennoch um eine hochspezialisierte, endoskopische minimalinvasive Behandlung, bei der der Arzt den Eingriff individuell nach Krankheitsbild, Steinlokalisation, Gallengangsbeschaffenheit und chirurgischer Vorgeschichte beurteilen muss.
Insbesondere bei Patienten mit gastrointestinalen Rekonstruktionseingriffen steigt der Schwierigkeitsgrad der ERCP deutlich, was hohe Ansprüche an Erfahrung und Technik des Arztes stellt. Daher sollten sich Patienten unbedingt an einen hepatobiliären Chirurgen mit umfassender klinischer Erfahrung wenden.
Steine im Hauptgallengang dulden keinen Aufschub
Die Gefahr von Steinen im Hauptgallengang liegt nicht allein in den Schmerzen, sondern auch darin, dass sie den Gallenabfluss blockieren können. Sobald der Gallefluss behindert ist, kann es zu Gelbsucht kommen. Langfristig kann sich eine biliäre Leberzirrhose entwickeln.
Kommt eine Infektion der Gallenwege hinzu, können krampfartige Oberbauchschmerzen, Fieber und Gelbsucht auftreten. In schweren Fällen kann sich eine akute obstruktive eitrige Cholangitis entwickeln, die rasch voranschreitet und bis zum Schock führen kann.
Gallenwegsobstruktion und Entzündung können zudem eine biliäre Pankreatitis auslösen; bei manchen Patienten entwickelt sich daraus eine schwere akute Bauchspeicheldrüsenentzündung, die lebensbedrohlich ist.
Daher liegt der Schwerpunkt nach der Diagnose eines Hauptgallengangsteins auf der frühzeitigen Entfernung der Steine und der Beseitigung der Gallengangsobstruktion.
