Durante mucho tiempo, la coledocolitotomía quirúrgica abierta fue el método principal para tratar los cálculos en el conducto colédoco.
Con el desarrollo de la endoscopia digestiva, actualmente muchos pacientes con cálculos en el colédoco pueden ser tratados mediante CPRE, es decir, accediendo al tracto digestivo por vía oral para realizar la extracción de cálculos biliares, la desobstrucción del conducto y la colocación de stents bajo visión endoscópica.
El Dr. Wang Xiaoliang, del Departamento de Cirugía Hepatobiliar del Hospital Pǔdōng afiliado a la Universidad de Fudan en Shanghái, tras años de investigación clínica, combina la extracción de cálculos del colédoco por vía oral mediante CPRE sin dañar el esfínter de Oddi, resolviendo el sufrimiento de un gran número de pacientes con coledocolitiasis.
¿Qué son los cálculos en el conducto colédoco?
La coledocolitiasis se refiere a la presencia de cálculos en el interior del conducto colédoco. Este conducto es una vía importante para la excreción de la bilis; la presencia de cálculos en él puede afectar su drenaje, desencadenando una serie de síntomas y complicaciones.
Según su origen, los cálculos en el colédoco se pueden clasificar en dos tipos:
1. Cálculos primarios del colédoco, que se forman originalmente en el conducto biliar extrahepático. En estos casos, la vesícula biliar no necesariamente contiene cálculos.
2. Cálculos secundarios del colédoco, que son aquellos que migran desde la vesícula biliar al conducto colédoco. La forma y composición de los cálculos secundarios suelen ser idénticas a las de los cálculos presentes en la vesícula.
Síntomas de los cálculos en el conducto colédoco
Las manifestaciones de la coledocolitiasis varían considerablemente, y su gravedad depende principalmente del grado de obstrucción del conducto por el cálculo y de la presencia o ausencia de una infección biliar asociada.
El síntoma más común es el dolor en la parte superior del abdomen, que tiende a aparecer especialmente después de consumir alimentos grasos.
Si el cálculo obstruye el conducto biliar impidiendo el drenaje de la bilis, puede aparecer ictericia (coloración amarillenta de la piel y la esclerótica ocular, orina de color oscuro). Con el tiempo, puede progresar a cirrosis biliar.
Los cálculos en el conducto biliar también se complican fácilmente con infecciones. Cuando ésta ocurre, el paciente puede presentar cólico abdominal superior, fiebre e ictericia. Si la infección se agrava, desarrollándose una colangitis obstructiva supurativa aguda, el cuadro clínico puede deteriorarse muy rápidamente, y en casos graves puede sobrevenir un shock séptico, con una tasa de mortalidad muy elevada.
Además, la obstrucción e inflamación causadas por los cálculos en el colédoco pueden provocar una pancreatitis aguda de origen biliar. Si no se trata a tiempo, algunos pacientes pueden evolucionar a una pancreatitis aguda grave, lo que también supone un riesgo vital.
Métodos de tratamiento para los cálculos del colédoco
Actualmente, existen dos abordajes principales para tratar la coledocolitiasis: la extracción quirúrgica y la extracción por vía endoscópica.
En el pasado, la coledocolitotomía quirúrgica abierta fue un método eficaz. Sin embargo, la cirugía abierta conlleva un traumatismo importante y una recuperación postoperatoria lenta, además de requerir en algunos casos un drenaje biliar externo durante un período. Para pacientes de edad avanzada, debilitados o con mal estado general, la cirugía tradicional es mal tolerada e incluso puede estar contraindicada.
Con el avance de la endoscopia digestiva, los cirujanos hepatobiliares han explorado progresivamente un tratamiento mínimamente invasivo que permite extraer los cálculos del colédoco sin necesidad de abrir el abdomen: la extracción endoscópica de cálculos del colédoco, es decir, la CPRE.
La CPRE es un procedimiento terapéutico mínimamente invasivo para enfermedades biliopancreáticas realizado mediante endoscopia digestiva.
El médico introduce un duodenoscopio (similar a un gastroscopio convencional) por la boca del paciente; atraviesa el estómago y llega hasta el duodeno. En este punto, la vía biliar y el conducto pancreático confluyen en una abertura a través de la cual, bajo visión endoscópica, se puede realizar una colangiografía, así como la extracción de cálculos, la liberación de obstrucciones y la colocación de stents.
En términos sencillos, la CPRE no aborda la vía biliar mediante una incisión abdominal, sino accediendo por vía oral al tracto digestivo y entrando al conducto biliar a través de su orificio natural en el intestino para resolver el problema.
¿Qué tratamientos permite realizar la CPRE?
La CPRE permite no solo extraer cálculos del colédoco, sino también desobstruir la vía biliar y colocar stents biliares.
En pacientes con coledocolitiasis, el médico localiza la abertura biliar con el duodenoscopio e introduce instrumentos especializados para acceder al conducto y extraer los cálculos.
En casos de obstrucción grave con infección evidente y mal estado general del paciente, se puede colocar primero un stent biliar para drenar la bilis, incluso si es purulenta, aliviando la obstrucción y controlando la infección. Una vez que el paciente se estabiliza, se programa la extracción endoscópica de los cálculos.
Ventajas de la CPRE frente a la cirugía tradicional
La principal ventaja de la CPRE es que evita la laparotomía y es mínimamente invasiva. En comparación con la cirugía tradicional, la CPRE presenta las siguientes características:
No requiere incisión abdominal ni anestesia general con intubación, el traumatismo es menor, implica menos dolor, una recuperación más rápida y un mejor perfil de seguridad.
La CPRE es especialmente valiosa para pacientes de edad avanzada, frágiles o que no toleran la cirugía.
También es más adecuada para pacientes que han sido colecistectomizados previamente y que posteriormente desarrollan cálculos residuales o recurrentes en el colédoco.
A medida que los dispositivos endoscópicos para la extracción se vuelven más precisos y la destreza técnica de los especialistas mejora, la coledocolitotomía endoscópica ha ido reemplazando gradualmente a la cirugía tradicional, convirtiéndose en una de las opciones de primera línea para el tratamiento de la coledocolitiasis.
¿Qué pacientes son más adecuados para la CPRE?
Pacientes de edad avanzada; pacientes frágiles; pacientes con mala tolerancia a la cirugía; pacientes con cálculos residuales en el colédoco tras una colecistectomía; pacientes con coledocolitiasis recurrente; pacientes que no toleran una cirugía abierta bajo anestesia general, pero que necesitan una desobstrucción biliar urgente.
En pacientes con infección grave, obstrucción biliar o riesgo de shock séptico, la CPRE también puede ser una forma importante de aliviar la obstrucción de emergencia.
Técnica especial del Dr. Wang Xiaoliang: sin dañar el esfínter de Oddi
Durante la extracción de cálculos, el médico utiliza medicación para relajar el esfínter de Oddi y completa la extracción de los cálculos del colédoco sin realizar una esfinterotomía.
El esfínter de Oddi se encuentra en la desembocadura de los conductos biliar y pancreático hacia el duodeno. Participa en la regulación de la salida de bilis y jugo pancreático, y también previene el reflujo del contenido intestinal hacia la vía biliar.
Si esta estructura se corta, la función normal de barrera de la vía biliar puede verse afectada. A largo plazo, puede aumentar el riesgo de reflujo duodenal, colangitis recurrente y recurrencia de coledocolitiasis.
También pueden tratarse pacientes de edad avanzada con múltiples enfermedades subyacentes
Un paciente de 80 años con cirrosis y ascitis, además de múltiples cálculos en los conductos biliares intrahepáticos y el colédoco. Debido a la cirrosis con ascitis, no era posible realizar una hepatectomía; dada su edad avanzada, probablemente tampoco toleraría un trasplante hepático.
El Dr. Wang Xiaoliang, tras analizar la ubicación y el tamaño de los cálculos mediante estudios de imagen, diseñó un plan de tratamiento por etapas: primero, bajo guía ecográfica, realizó punciones percutáneas para colocar dos catéteres de drenaje de 2 mm de diámetro, uno en el conducto hepático intrahepático izquierdo y otro en el derecho, estableciendo así un trayecto entre la piel y los conductos biliares intrahepáticos; luego, dilataron el trayecto y accedieron con un coledocoscopio rígido para fragmentar los cálculos con litotricia electrohidráulica y extraerlos; posteriormente, a través del trayecto, fragmentaron con litotricia los cálculos del colédoco y los extrajeron eficazmente por vía oral mediante CPRE; finalmente, con un coledocoscopio flexible y uno ultrafino, eliminaron los cálculos residuales y examinaron cada rama biliar para confirmar la ausencia total de cálculos.
Todo el procedimiento se realizó sin incisiones, sin necesidad de hepatectomía, y los cálculos se eliminaron completamente. El paciente recuperó el apetito y se restableció rápidamente.
¿Se puede realizar una CPRE en pacientes que han sido operados de cáncer gástrico?
Sí, pero la dificultad aumenta considerablemente.
Por ejemplo, un paciente de 78 años con antecedentes de gastrectomía radical por cáncer gástrico, que presentó fiebre alta, dolor y distensión abdominal debido a cálculos en el colédoco. La TC confirmó la coledocolitiasis, y la presión arterial descendió a 70/40 mmHg, mostrando signos típicos de colangitis supurativa que condujo a un shock séptico.
Dado que el paciente tenía una gastrectomía radical previa y además metástasis hepáticas tumorales, no toleraba una cirugía abierta bajo anestesia general, por lo que el equipo del Dr. Wang Xiaoliang optó por realizar una CPRE por vía oral.
Sin embargo, tras una gastrectomía radical, la anatomía gastrointestinal se ha alterado, lo que dificulta una CPRE convencional. Basándose en los registros quirúrgicos gastrointestinales previos para determinar la anatomía, el equipo decidió realizar la CPRE con un colonoscopio.
Con el colonoscopio, el médico identificó correctamente el asa aferente del intestino delgado, llegó sin problemas a la papila duodenal, realizó una papilotomía con aguja, insertó una guía y colocó una prótesis plástica, tras lo cual drenó bilis purulenta. Debido al mal estado general del paciente, se optó primero por la colocación de un drenaje y, una vez que mejoró el estado general, se programó una extracción endoscópica de los cálculos. Al segundo día postoperatorio, la temperatura del paciente se normalizó. Una semana después, se extrajeron con éxito los cálculos mediante una nueva CPRE con colonoscopio.
¿Está la CPRE completamente exenta de riesgos?
Aunque la CPRE no requiere cirugía abierta, sigue siendo un tratamiento endoscópico mínimamente invasivo altamente especializado, que requiere que el médico evalúe la condición del paciente, la ubicación de los cálculos, el estado de las vías biliares y los antecedentes quirúrgicos.
Especialmente en pacientes con cirugía de reconstrucción gastrointestinal, la dificultad de la CPRE aumenta notablemente, y exige una mayor experiencia y habilidad técnica por parte del médico. Por lo tanto, los pacientes deben buscar a un cirujano hepatobiliar con suficiente experiencia clínica para realizar el procedimiento.
Los cálculos en el colédoco no deben postergarse
El peligro de los cálculos en el colédoco no es solo el dolor, sino la posibilidad de obstruir la vía biliar. Una vez bloqueada la excreción de bilis, el paciente puede presentar ictericia. Con el tiempo, puede evolucionar a cirrosis biliar.
Si se combina con una infección biliar, puede aparecer dolor cólico epigástrico, fiebre e ictericia. En casos graves, puede progresar a colangitis supurativa obstructiva aguda, que avanza rápidamente e incluso puede causar shock.
La obstrucción e inflamación biliar también pueden provocar pancreatitis de origen biliar, y algunos pacientes pueden desarrollar pancreatitis aguda grave, con riesgo vital.
Por lo tanto, una vez detectados los cálculos en el colédoco, el enfoque principal es eliminarlos lo antes posible para aliviar la obstrucción biliar.
