Tratamiento de enfermedades

Cálculos en el colédoco: extracción sin cirugía por vía oral

Mediante CPRE, se accede al tracto digestivo por la boca y se realiza la extracción de cálculos biliares, desobstrucción biliar y colocación de stent bajo endoscopia, ofreciendo una opción de tratamiento menos invasiva para pacientes con coledocolitiasis.

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Cálculos en el colédoco: extracción sin cirugía por vía oral

Durante mucho tiempo, la cirugía abierta mediante coledocotomía para extraer los cálculos fue el principal método de tratamiento de los cálculos del colédoco.

Con el avance de la endoscopia digestiva, ahora muchos pacientes con cálculos del colédoco pueden someterse a una extracción por CPRE , es decir, a través de la boca hacia el tracto digestivo, realizando endoscópicamente la extracción de los cálculos, la desobstrucción de la vía biliar y la colocación de stents, entre otros procedimientos.

El Dr. Wang Xiaoliang, del Departamento de Cirugía Hepatobiliar del Hospital de Pudong afiliado a la Universidad de Fudan en Shanghái, tras años de investigación clínica, ha logrado extraer cálculos del colédoco por vía oral mediante CPRE sin dañar el esfínter de Oddi, aliviando así el sufrimiento de un gran número de pacientes con esta afección.

¿Qué son los cálculos del colédoco?

Los cálculos del colédoco se refieren a los cálculos localizados en el conducto colédoco. El colédoco es un conducto importante para la salida de la bilis, y si aparecen cálculos en este lugar, pueden afectar la excreción biliar, provocando una serie de síntomas y complicaciones.

Los cálculos del colédoco se pueden clasificar en dos tipos según su origen:

Litiasis coledociana primaria

Los cálculos se originan en el conducto biliar extrahepático, y en este caso, el paciente no necesariamente tiene cálculos en la vesícula biliar.

Litiasis coledociana secundaria

Los cálculos de la vesícula biliar migran al colédoco, y su forma y composición suelen ser similares a los de la vesícula biliar.

Síntomas de los cálculos del colédoco

Las manifestaciones clínicas de los cálculos del colédoco varían enormemente, y su gravedad depende principalmente del grado de obstrucción del conducto biliar y de si existe una infección concomitante de las vías biliares.

Dolor en la parte superior del abdomen: Suele aparecer especialmente después de ingerir alimentos grasos.
Ictericia: Puede manifestarse con coloración amarillenta de la piel y los ojos, y orina oscura. La obstrucción prolongada puede evolucionar a cirrosis biliar.
Infección de las vías biliares: El paciente puede presentar cólico en la parte superior del abdomen, fiebre e ictericia. En casos graves, puede progresar a colangitis obstructiva supurativa aguda.
Pancreatitis de origen biliar: La obstrucción e inflamación de las vías biliares también pueden desencadenar pancreatitis; algunos pacientes pueden desarrollar pancreatitis aguda grave.

Una infección grave puede poner en peligro la vida

Si la infección de las vías biliares continúa agravándose, el paciente puede sufrir un choque séptico. La enfermedad progresa con rapidez, por lo que es necesario aliviar la obstrucción biliar y controlar la infección cuanto antes.

Métodos de tratamiento para los cálculos en el conducto biliar común

En la actualidad, el tratamiento de los cálculos en el conducto biliar común comprende principalmente dos tipos: extracción quirúrgica y extracción por vía endoscópica.

En el pasado, la coledocolitotomía abierta era un método terapéutico eficaz, pero la cirugía abierta implica un traumatismo considerable y una recuperación postoperatoria más lenta; además, algunos pacientes necesitaban llevar una sonda de drenaje biliar durante un tiempo.

En pacientes de edad avanzada, frágiles o con mal estado general, la tolerancia a la cirugía tradicional es escasa e incluso puede resultar inviable.

La CPRE permite al médico acceder a la vía biliar para extraer los cálculos y drenar sin necesidad de abrir el abdomen.

Con el desarrollo de la endoscopia digestiva, los especialistas en cirugía hepatobiliar han explorado progresivamente una modalidad de tratamiento mínimamente invasiva que permite extraer los cálculos del conducto biliar común sin cirugía abierta: la extracción endoscópica, es decir, la CPRE.

¿Qué es la CPRE?

La CPRE es un procedimiento mínimamente invasivo para tratar enfermedades biliopancreáticas mediante un endoscopio digestivo.

El médico introduce un duodenoscopio (similar a un gastroscopio ordinario) por la boca del paciente.
El endoscopio pasa por el esófago y el estómago hasta llegar al duodeno, debajo del estómago.
El médico localiza la abertura del conducto biliar y del conducto pancreático en el duodeno.
A través de esta abertura se accede al conducto biliar para realizar colangiografía, extraer cálculos, desobstruir la vía biliar o colocar stents.

¿Cómo entender la CPRE de forma sencilla?

La CPRE no accede al conducto biliar mediante una incisión abdominal, sino que se introduce por la boca hasta el tubo digestivo y luego, a través de la abertura de los conductos biliopancreáticos en el intestino, se aborda el problema en la vía biliar.

¿Qué tratamientos puede realizar la CPRE?

Extraer cálculos del colédoco
Realizar una colangiografía
Desobstruir conductos biliares bloqueados
Colocar stents de drenaje biliar

En pacientes con coledocolitiasis, el médico puede localizar la abertura del conducto biliar con el duodenoscopio y luego usar instrumental específico para acceder al conducto y extraer los cálculos.

En pacientes con obstrucción biliar grave, infección evidente o estado general delicado, también se puede colocar primero un stent biliar para drenar la bilis y la bilis purulenta, aliviando la obstrucción y controlando la infección. Una vez que el paciente mejora, se programa la extracción de cálculos por vía endoscópica.

Ventajas de la CPRE frente a la cirugía tradicional

La principal ventaja de la CPRE es que no requiere laparotomía y es menos invasiva. En comparación con la cirugía tradicional, la CPRE suele presentar las siguientes características:

Sin incisiones quirúrgicas en el abdomen
Trauma corporal relativamente menor
Recuperación postoperatoria más rápida
Especialmente adecuado para pacientes de edad avanzada
Adecuado para pacientes con poca tolerancia quirúrgica
Permite tratar cálculos residuales tras colecistectomía

Con instrumentos de extracción endoscópica cada vez más sofisticados y técnicas médicas en constante mejora, la coledocolitotomía endoscópica se ha convertido en uno de los métodos terapéuticos más importantes para los cálculos del colédoco.

¿Qué pacientes son más adecuados para la CPRE?

Pacientes de edad avanzada
Pacientes con debilidad física
Pacientes con poca tolerancia a la cirugía convencional
Pacientes con cálculos residuales en el colédoco tras colecistectomía
Pacientes con coledocolitiasis recurrente
Pacientes que no toleran la anestesia general pero requieren desobstrucción biliar urgente

Para pacientes con infecciones graves, obstrucción biliar o riesgo de shock séptico, la CPRE también constituye una vía importante para aliviar la obstrucción de manera urgente.

Técnica especial del Dr. Wang Xiaoliang: sin dañar el esfínter de Oddi

Durante la extracción de los cálculos, el médico utiliza fármacos para relajar el esfínter de Oddi y completa la extracción sin realizar una esfinterotomía.

El esfínter de Oddi se encuentra en la salida hacia el duodeno de los conductos biliar y pancreático. Participa en la regulación de la secreción de bilis y jugo pancreático, al tiempo que previene el reflujo del contenido intestinal hacia las vías biliares.

¿Por qué es importante proteger el esfínter de Oddi?

Si esta estructura se corta, la función barrera normal de la vía biliar puede verse afectada. A largo plazo, puede aumentar problemas como reflujo de contenido duodenal, colangitis recurrente y recurrencia de cálculos en el colédoco.

También es viable para pacientes de edad avanzada con múltiples enfermedades de base

Caso clínico uno

Paciente de 80 años con cirrosis, ascitis y numerosos cálculos biliares

Un paciente de 80 años, con cirrosis y ascitis, que además presentaba una gran cantidad de cálculos en los conductos biliares intrahepáticos y en el colédoco. Debido a la ascitis por cirrosis, no era candidato a cirugía de resección hepática; por su edad avanzada, probablemente tampoco podría tolerar un trasplante de hígado.

El Dr. Wang Xiaoliang, tras analizar la ubicación y el tamaño de los cálculos mediante estudios de imagen, diseñó un plan de tratamiento por etapas para el paciente.

Bajo guía ecográfica, se realizó una punción percutánea para colocar tubos de drenaje de unos 2 mm de diámetro en los conductos biliares intrahepáticos izquierdo y derecho.
Se estableció un trayecto terapéutico entre la piel y los conductos biliares intrahepáticos.
Se expandió el trayecto y se introdujo un coledocoscopio rígido para fragmentar y extraer los cálculos mediante litotricia electrohidráulica.
A través de este trayecto se trataron los cálculos del colédoco y, combinando con la técnica de CPRE, se extrajeron por vía oral.
Se utilizó un coledocoscopio flexible y un coledocoscopio ultrafino para revisar las ramas biliares y eliminar los cálculos residuales.

Durante todo el tratamiento no fue necesario realizar una resección hepática. Finalmente, se eliminaron todos los cálculos con éxito, el apetito del paciente regresó y se recuperó rápidamente.

¿Se puede realizar una CPRE en pacientes operados de cáncer gástrico?

Sí, pero la dificultad técnica aumenta considerablemente.

Caso clínico 2

Paciente postoperado de cáncer gástrico presenta colangitis supurativa aguda y shock séptico

Un paciente de 78 años con antecedente de gastrectomía radical por cáncer gástrico presentó fiebre alta, dolor abdominal y distensión debido a un cálculo en el colédoco. La TC confirmó el cálculo en el colédoco; la presión arterial descendió a 70/40 mmHg, desarrolló un cuadro típico de colangitis supurativa que evolucionó a shock séptico.

Dado que el paciente tenía antecedente de gastrectomía radical y metástasis hepáticas, no era candidato para cirugía abierta bajo anestesia general, por lo que el equipo médico optó por realizar una CPRE por vía oral.

Tras la gastrectomía radical, la anatomía gastrointestinal del paciente estaba alterada, lo que dificultaba la CPRE convencional. Después de analizar la anatomía según los registros quirúrgicos previos, el equipo decidió utilizar un colonoscopio para el procedimiento de CPRE.

Bajo visión colonoscópica, el médico identificó con precisión el asa aferente del intestino delgado, alcanzó la papila duodenal, insertó una guía y colocó una prótesis plástica, con lo cual fluyó de inmediato bilis purulenta.

Al día siguiente de la intervención, la temperatura del paciente se normalizó. Una semana después, el médico repitió la CPRE con colonoscopio y logró extraer el cálculo con éxito.

¿La CPRE está completamente exenta de riesgos?

Aunque la CPRE no requiere laparotomía, sigue siendo un tratamiento endoscópico mínimamente invasivo que exige gran especialización. El médico debe realizar una evaluación integral según el estado del paciente, la ubicación del cálculo, las condiciones biliares y los antecedentes quirúrgicos, entre otros factores.

Especialmente en pacientes con cirugía reconstructiva gastrointestinal previa, la anatomía digestiva está alterada, lo que incrementa notablemente la dificultad de la CPRE y exige mayor experiencia clínica y destreza endoscópica por parte del médico.

Se requiere una evaluación profesional antes del tratamiento

La idoneidad de la CPRE, el método de extracción del cálculo y la necesidad de colocar primero una prótesis biliar deben ser determinados por un cirujano hepatobiliar o un endoscopista digestivo con experiencia relevante.

Los cálculos en el colédoco no deben demorarse

El peligro de los cálculos en el colédoco no es solo el dolor, sino que pueden obstruir las vías biliares, causando ictericia, infección biliar, cirrosis biliar secundaria y pancreatitis aguda de origen biliar.

Si se asocia a colangitis aguda obstructiva supurativa, el cuadro puede progresar rápidamente e, incluso en casos graves, desencadenar shock séptico.

Por lo tanto, una vez detectado un cálculo en el colédoco, se debe acudir al médico para evaluación sin demora. La prioridad del tratamiento es eliminar el cálculo, desobstruir la vía biliar y controlar cualquier infección presente.

El contenido de este artículo es solo para divulgación de salud y no sustituye la consulta médica presencial, los exámenes de imagen ni las recomendaciones de tratamiento individualizado.