Pendant longtemps, la cholédocotomie par laparotomie a été la principale méthode de traitement de la lithiase cholédocienne.
Avec le développement de l’endoscopie digestive, de nombreux patients peuvent aujourd’hui bénéficier d’une extraction des calculs par CPRE, c’est-à-dire en passant par la bouche pour accéder au tube digestif et réaliser, sous endoscopie, l’extraction des calculs biliaires, la désobstruction des voies biliaires et la pose de stents.
Le docteur Wang Xiaoliang, du service de chirurgie hépato-biliaire de l’Hôpital de Pudong affilié à l’Université Fudan de Shanghai, a mené des années de recherche clinique et parvient, en préservant le sphincter d’Oddi, à extraire les calculs cholédociens par voie orale combinée à la CPRE, soulageant ainsi un grand nombre de patients atteints de lithiase cholédocienne.
Qu’est-ce que la lithiase cholédocienne ?
La lithiase cholédocienne désigne la présence de calculs dans le canal cholédoque. Le cholédoque est un conduit essentiel à l’écoulement de la bile. La présence de calculs à ce niveau peut entraver l’évacuation biliaire et provoquer toute une série de symptômes et de complications.
Selon leur origine, on distingue deux types de calculs cholédociens :
1. Les calculs cholédociens primaires, qui se forment directement dans les voies biliaires extra-hépatiques. Dans ce cas, la vésicule biliaire ne contient pas nécessairement de calculs.
2. Les calculs cholédociens secondaires, qui proviennent de la migration de calculs vésiculaires dans le cholédoque. La forme et la nature de ces calculs secondaires sont le plus souvent identiques à celles des calculs vésiculaires.
Symptômes de la lithiase cholédocienne
Les manifestations de la lithiase cholédocienne sont très variables. Leur sévérité dépend principalement du degré d’obstruction biliaire et de l’existence éventuelle d’une infection associée.
Le symptôme le plus fréquent est une douleur abdominale haute, survenant volontiers après un repas gras.
Si le calcul obstrue la voie biliaire, la bile ne peut plus s’écouler, ce qui peut entraîner un ictère. La peau et le blanc des yeux peuvent jaunir, les urines deviennent plus foncées. À la longue, une cirrhose biliaire peut se développer.
Les calculs biliaires se compliquent facilement d’infection. Lorsque celle-ci survient, le patient peut présenter des coliques abdominales hautes, de la fièvre et un ictère. Si l’infection est sévère, elle peut évoluer en angiocholite aiguë suppurée obstructive, une affection dont l’aggravation peut être très rapide, pouvant aller jusqu’au choc, avec une mortalité élevée.
Par ailleurs, l’obstruction biliaire et l’inflammation provoquées par la lithiase cholédocienne peuvent entraîner une pancréatite aiguë d’origine biliaire. Sans prise en charge rapide, certains patients peuvent évoluer vers une pancréatite aiguë sévère, mettant également en jeu le pronostic vital.
Méthodes de traitement de la lithiase cholédocienne
Actuellement, il existe deux grandes approches thérapeutiques pour la lithiase cholédocienne : l’extraction chirurgicale et l’extraction endoscopique.
Auparavant, la cholédocotomie par laparotomie était une méthode efficace. Mais la chirurgie ouverte est lourde, la récupération postopératoire est lente et certains patients doivent garder un drain biliaire pendant un certain temps. Pour les patients âgés, affaiblis ou en mauvais état général, la tolérance à la chirurgie traditionnelle est moins bonne, voire celle-ci peut être contre-indiquée.
Avec l’évolution des techniques d’endoscopie digestive, les chirurgiens hépato-biliaires ont progressivement mis au point une technique mini-invasive permettant d’extraire les calculs cholédociens sans ouvrir l’abdomen : l’extraction endoscopique des calculs cholédociens, ou CPRE.
La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) est une technique de traitement mini-invasif des maladies biliaires et pancréatiques réalisée par voie endoscopique digestive.
Le médecin introduit un duodénoscope (semblable à un gastroscope classique) par la bouche, traverse l’estomac et atteint le duodénum. Les canaux biliaire et pancréatique s’abouchent dans le duodénum. Par cet orifice, le médecin peut, sous endoscopie, opacifier les voies biliaires et pancréatiques, puis réaliser l’extraction des calculs, la désobstruction biliaire et la pose de stents.
En termes simples, la CPRE n’aborde pas les voies biliaires par une incision abdominale, mais par la bouche, le tube digestif, puis par l’orifice naturel des canaux biliaire et pancréatique dans l’intestin pour traiter le problème.
Quels traitements peut-on réaliser par CPRE ?
La CPRE permet non seulement d’extraire les calculs cholédociens, mais aussi de désobstruer les voies biliaires et d’y placer des stents.
Pour les patients ayant une lithiase cholédocienne, le médecin repère l’orifice biliaire avec le duodénoscope, puis utilise les instruments adaptés pour pénétrer dans le canal biliaire et extraire les calculs.
En cas d’obstruction biliaire sévère, d’infection marquée ou de mauvais état général du patient, il est possible de poser d’abord un stent biliaire pour drainer la bile et le pus, lever l’obstruction et contrôler l’infection. Une fois l’état du patient amélioré, l’extraction endoscopique des calculs pourra être programmée.
La CPRE présente des avantages par rapport à la chirurgie traditionnelle
L’avantage principal de la CPRE est qu’elle évite l’ouverture de l’abdomen et qu’elle est peu invasive. Comparée à la chirurgie traditionnelle, la CPRE présente les caractéristiques suivantes :
Aucune incision abdominale n’est nécessaire, pas d’anesthésie générale avec intubation, un traumatisme minime, des douleurs réduites, une récupération rapide et une grande sécurité.
La CPRE est particulièrement intéressante pour les patients âgés, fragiles ou inaptes à la chirurgie.
Elle convient également mieux aux patients ayant déjà subi une cholécystectomie et qui présentent des calculs résiduels ou récidivants du cholédoque.
Grâce à des instruments d’extraction endoscopique de plus en plus fins et à l’amélioration constante des compétences opératoires, l’extraction endoscopique des calculs cholédociens a progressivement remplacé la chirurgie traditionnelle et est devenue l’une des méthodes de choix pour traiter la lithiase cholédocienne.
Quels patients sont les meilleurs candidats pour l’ERCP ?
Patients âgés ; patients fragiles ; patients tolérant mal la chirurgie ; patients avec des calculs résiduels du cholédoque après cholécystectomie ; patients avec récidive de lithiase de la voie biliaire principale ; patients ne pouvant supporter une chirurgie ouverte sous anesthésie générale mais nécessitant une levée rapide de l’obstruction biliaire.
Pour les patients présentant une infection sévère, une obstruction biliaire et un risque de choc septique, l’ERCP peut également constituer un moyen essentiel de lever l’obstruction en urgence.
Technique spéciale du docteur Wang Xiaoliang : extraction sans endommager le sphincter d’Oddi
Lors de l’extraction des calculs, le médecin utilise des médicaments pour relâcher le sphincter d’Oddi, permettant de retirer les calculs du cholédoque sans incision sphinctérienne.
Le sphincter d’Oddi est situé à la sortie des canaux biliaire et pancréatique vers le duodénum. Il intervient dans la régulation de l’écoulement de la bile et du suc pancréatique, tout en empêchant le reflux du contenu intestinal dans les voies biliaires.
Si cette structure est incisée, la fonction normale de barrière biliaire peut être compromise. À long terme, cela peut augmenter les risques de reflux duodénal, d’angiocholite récurrente et de récidive de calculs du cholédoque.
Accessible même aux patients très âgés et poly-pathologiques
Une patiente de 80 ans souffrait simultanément d’une cirrhose avec ascite et de nombreux calculs dans les voies biliaires intra-hépatiques et le cholédoque. En raison de l’ascite cirrhotique, une hépatectomie était impossible ; du fait de son âge très avancé, elle n’aurait probablement pas toléré non plus une transplantation hépatique.
Après avoir analysé la localisation et la taille des calculs par imagerie, le docteur Wang Xiaoliang a élaboré pour la patiente un plan de traitement par étapes : d’abord, sous guidage échographique, ponction percutanée pour placer un drain de 2 mm de diamètre dans chaque voie biliaire intra-hépatique (droite et gauche), établissant un passage entre la peau et les canaux biliaires intra-hépatiques ; puis dilatation des passages, introduction d’un cholédoscope rigide et fragmentation des calculs par lithotripsie électro-hydraulique avant leur extraction ; ensuite, par la même voie, lithotripsie électro-hydraulique des calculs du cholédoque, puis extraction efficace par voie orale via la technique ERCP ; enfin, utilisation de cholédoscopes souples et ultra-fins pour retirer les fragments résiduels et inspection de chaque ramification biliaire pour confirmer l’élimination complète des calculs.
Toute l’intervention s’est déroulée sans incision ni résection hépatique. Les calculs ont été finalement retirés avec succès, l’appétit de la patiente est revenu et sa récupération physique a été rapide.
Peut-on encore bénéficier d’une ERCP après une chirurgie pour cancer gastrique ?
Oui, mais la difficulté de l’intervention augmente considérablement.
Par exemple, un patient de 78 ans ayant subi une gastrectomie radicale pour cancer gastrique a présenté une forte fièvre, des douleurs et une distension abdominales dues à des calculs du cholédoque. Le scanner a confirmé une lithiase de la voie biliaire principale. Sa tension artérielle était tombée à 70/40 mmHg, signant un tableau typique d’angiocholite suppurée ayant entraîné un choc septique.
Le patient ayant subi une gastrectomie radicale et présentant des métastases hépatiques tumorales, il ne pouvait tolérer une chirurgie ouverte sous anesthésie générale. L’équipe du docteur Wang Xiaoliang a donc choisi de réaliser une ERCP par voie orale.
Cependant, après une gastrectomie radicale, l’anatomie du tractus gastro-intestinal est modifiée, rendant l’ERCP standard difficile. L’équipe, après avoir déterminé la configuration anatomique à partir du compte rendu opératoire antérieur, a décidé de réaliser l’ERCP avec un coloscope.
Sous coloscopie, le médecin a correctement identifié l’anse afférente de l’intestin grêle et atteint la papille duodénale. Après sphinctérotomie à l’aiguille, un fil guide a été inséré et une prothèse plastique mise en place, permettant un écoulement immédiat de bile purulente. Compte tenu de l’état général précaire du patient, l’équipe a opté en premier lieu pour un drainage endoscopique. Une fois l’état général amélioré, une extraction endoscopique des calculs a été programmée. Le lendemain de l’opération, la température du patient s’est normalisée. Une semaine plus tard, les calculs ont été retirés avec succès lors d’une nouvelle ERCP sous coloscopie.
L’ERCP est-elle totalement sans risque ?
Bien qu’elle ne nécessite pas de laparotomie, l’ERCP reste un traitement endoscopique mini-invasif très spécialisé qui nécessite une évaluation par le médecin en fonction de l’état du patient, de la localisation des calculs, de la situation biliaire et des antécédents chirurgicaux.
La difficulté de l’ERCP augmente particulièrement chez les patients ayant subi une chirurgie de reconstruction gastro-intestinale, et exige une expertise et une technique plus poussées du praticien. C’est pourquoi les patients doivent impérativement s’adresser à un chirurgien hépato-biliaire possédant une expérience clinique suffisante pour pratiquer cet acte.
La lithiase du cholédoque ne doit pas être négligée
Le danger des calculs du cholédoque ne réside pas seulement dans la douleur, mais aussi dans le risque d’obstruction biliaire. Si l’écoulement de la bile est bloqué, le patient peut développer un ictère. À la longue, une cirrhose biliaire peut se développer.
En cas d’infection biliaire surajoutée, on peut observer des coliques de l’hypocondre droit, de la fièvre et un ictère. Dans les cas graves, le tableau peut évoluer vers une angiocholite aiguë obstructive suppurée, une affection d’évolution très rapide pouvant même aboutir à un choc.
L’obstruction et l’inflammation biliaires peuvent également provoquer une pancréatite biliaire, et certains patients peuvent évoluer vers une pancréatite aiguë sévère, potentiellement fatale.
Ainsi, une fois la lithiase du cholédoque diagnostiquée, la priorité est d’éliminer les calculs le plus rapidement possible pour lever l’obstruction biliaire.
