Pendant longtemps, la cholédocotomie par laparotomie a été la principale méthode de traitement des calculs du cholédoque.

Avec le développement de l’endoscopie digestive, de nombreux patients atteints de calculs du cholédoque peuvent désormais bénéficier d’une extraction par CPRE , c’est-à-dire en accédant au tube digestif par voie orale pour réaliser sous endoscopie l’extraction des calculs biliaires, la désobstruction des voies biliaires et la pose de stent.

Le Dr Wang Xiaoliang, du service de chirurgie hépatobiliaire de l’hôpital Pudong affilié à l’université Fudan de Shanghai, après des années de recherche clinique, pratique l’extraction des calculs du cholédoque par voie orale avec CPRE sans léser le sphincter d’Oddi, soulageant ainsi un grand nombre de patients atteints de calculs du cholédoque.

Qu’est-ce qu’un calcul du cholédoque ?

Un calcul du cholédoque désigne un calcul situé dans le canal cholédoque. Celui-ci est une voie essentielle pour l’évacuation de la bile ; la présence d’un calcul peut perturber le drainage biliaire et provoquer divers symptômes et complications.

Selon leur origine, les calculs du cholédoque se classent en deux catégories :

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Calculs primaires du cholédoque

Les calculs se forment dans les voies biliaires extra-hépatiques. Dans ce cas, la vésicule biliaire ne contient pas nécessairement de calculs.

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Calculs secondaires du cholédoque

Les calculs de la vésicule biliaire migrent dans le cholédoque. Leur forme et leur nature sont généralement identiques à ceux de la vésicule.

Symptômes des calculs du cholédoque

Les manifestations des calculs du cholédoque varient considérablement d’un patient à l’autre ; la sévérité dépend principalement du degré d’obstruction biliaire et de la présence ou non d’une infection des voies biliaires.

  • Douleur abdominale haute : Survient particulièrement après un repas riche en graisses.
  • Ictère : Peut se manifester par un jaunissement de la peau, un jaunissement des yeux et une urine foncée. Une obstruction prolongée peut également évoluer en cirrhose biliaire.
  • Infection biliaire : Le patient peut présenter une colique épigastrique, de la fièvre et un ictère. Dans les cas graves, cela peut évoluer en angiocholite aiguë obstructive suppurée.
  • Pancréatite biliaire : L’obstruction et l’inflammation biliaires peuvent également déclencher une pancréatite, et certains patients peuvent évoluer vers une pancréatite aiguë sévère.

Une infection sévère peut engager le pronostic vital

Si l’infection biliaire continue de s’aggraver, le patient peut développer un choc septique. La maladie évolue rapidement, il est nécessaire de lever rapidement l’obstruction biliaire et de contrôler l’infection.

Méthodes de traitement des calculs du cholédoque

Actuellement, les traitements des calculs du cholédoque comprennent principalement deux types : l’extraction chirurgicale des calculs et l’extraction endoscopique des calculs.

Par le passé, la cholédocotomie par laparotomie était une méthode de traitement efficace, mais la chirurgie ouverte est plus traumatisante, la récupération postopératoire est plus lente, et certains patients doivent porter un drain biliaire pendant un certain temps.

Pour les patients âgés, fragiles ou en mauvais état général, la tolérance à la chirurgie traditionnelle est faible, voire ils peuvent ne pas être opérables.

L’ERCP permet aux médecins d’accéder aux voies biliaires pour extraire les calculs et drainer sans avoir à ouvrir l’abdomen.

Avec le développement des techniques d’endoscopie digestive, les chirurgiens hépato-biliaires ont progressivement mis au point une méthode de traitement mini-invasive permettant d’extraire les calculs du cholédoque sans laparotomie, à savoir l’extraction endoscopique des calculs du cholédoque, appelée ERCP.

Qu’est-ce que l’ERCP ?

L'ERCP est une méthode de traitement mini-invasif des maladies biliaires et pancréatiques réalisée par endoscopie digestive.

  1. Le médecin insère un duodénoscope, similaire à un gastroscope ordinaire, par la bouche du patient.
  2. L'endoscope passe par l'œsophage et l'estomac pour atteindre le duodénum, situé sous l'estomac.
  3. Le médecin localise l'ouverture des canaux biliaire et pancréatique dans le duodénum.
  4. Par cette ouverture, on accède au canal biliaire pour réaliser une cholangiographie, une extraction de calculs, un drainage biliaire ou la pose d'un stent.

Comment comprendre simplement l'ERCP ?

L'ERCP ne consiste pas à inciser l'abdomen pour accéder au canal biliaire, mais à entrer par la bouche dans le tube digestif, puis à passer par l'ouverture des canaux biliaire et pancréatique dans l'intestin pour traiter le problème.

Quels traitements l'ERCP permet-elle de réaliser ?

  • Extraire les calculs de la voie biliaire principale
  • Réaliser une cholangiographie
  • Désobstruer les voies biliaires
  • Poser un stent de drainage biliaire

Pour les patients souffrant de calculs de la voie biliaire principale, le médecin peut utiliser le duodénoscope pour trouver l'ouverture biliaire, puis introduire des instruments adaptés dans le canal biliaire pour retirer les calculs.

Pour les patients présentant une obstruction biliaire sévère, une infection évidente ou un état général altéré, on peut d'abord poser un stent biliaire pour permettre l'écoulement de la bile et de la bile purulente, lever l'obstruction et contrôler l'infection. Une fois l'état du patient amélioré, une extraction de calculs sous endoscopie pourra être programmée.

L'ERCP présente des avantages par rapport à la chirurgie traditionnelle

L'avantage principal de l'ERCP est qu'elle ne nécessite pas de laparotomie et est moins invasive. Comparée à la chirurgie traditionnelle, l'ERCP présente généralement les caractéristiques suivantes :

  • Pas d'incision chirurgicale abdominale
  • Traumatisme corporel relativement faible
  • Récupération postopératoire plus rapide
  • Particulièrement adapté à certains patients âgés
  • Adapté aux patients ayant une faible tolérance à la chirurgie
  • Permet de traiter les calculs résiduels après cholécystectomie

Avec des instruments d'extraction endoscopique de plus en plus sophistiqués et l'amélioration constante des techniques opératoires, l'extraction endoscopique des calculs du canal biliaire principal est devenue l'une des méthodes thérapeutiques importantes pour les calculs du cholédoque.

Quels patients sont plus adaptés à la CPRE ?

  • Patients âgés
  • Patients en état de faiblesse physique
  • Patients ayant une faible tolérance à la chirurgie
  • Patients présentant des calculs résiduels dans le canal biliaire principal après cholécystectomie
  • Patients souffrant de calculs récurrents du canal biliaire principal
  • Patients ne tolérant pas l'anesthésie générale mais nécessitant une levée rapide de l'obstruction biliaire

Pour les patients présentant une infection grave, une obstruction biliaire ou un risque de choc septique, la CPRE peut également constituer un moyen important de lever l'obstruction en urgence.

Technique spéciale du Dr Wang Xiaoliang : préserver le sphincter d'Oddi

Pendant l'extraction des calculs, le médecin utilise des médicaments pour relâcher le sphincter d'Oddi, permettant d'extraire les calculs du canal biliaire principal sans incision du sphincter.

Le sphincter d'Oddi est situé au niveau de l'orifice du canal biliaire et du canal pancréatique dans le duodénum. Il participe à la régulation de l'évacuation de la bile et du suc pancréatique, tout en empêchant le reflux du liquide intestinal dans les voies biliaires.

Pourquoi faut-il protéger autant que possible le sphincter d’Oddi ?

Si cette structure est sectionnée, la fonction normale de barrière des voies biliaires peut être compromise. À long terme, cela peut augmenter le reflux de suc duodénal, les angiocholites à répétition et la récidive de calculs du cholédoque.

Même les patients très âgés et polypathologiques peuvent en bénéficier

Cas clinique n° 1

Patient de 80 ans avec cirrhose ascitique et nombreux calculs des voies biliaires

Un patient de 80 ans souffrait simultanément de cirrhose avec ascite et de nombreux calculs dans les voies biliaires intrahépatiques et le cholédoque. En raison de la cirrhose ascitique, la résection hépatique était impossible ; du fait de son âge avancé, il n’aurait probablement pas toléré une transplantation hépatique.

Après avoir analysé la localisation et la taille des calculs par imagerie, le Dr Wang Xiaoliang a établi un plan de traitement en plusieurs étapes.

  1. Sous guidage échographique, ponction percutanée avec mise en place de drains d’environ 2 mm de diamètre dans les canaux biliaires intrahépatiques droit et gauche.
  2. Création d’une voie d’abord thérapeutique entre la peau et les canaux biliaires intrahépatiques.
  3. Dilatation de la voie d’abord, introduction d’un cholédoscope rigide, fragmentation et extraction des calculs par lithotritie électrohydraulique.
  4. Traitement des calculs du cholédoque par la voie d’abord, puis extraction des calculs par la bouche à l’aide de la CPRE.
  5. Utilisation d’un cholédoscope souple et d’un cholédoscope ultra‑fin pour explorer les branches biliaires et retirer les calculs résiduels.

L’ensemble du traitement n’a nécessité aucune résection hépatique. Tous les calculs ont été éliminés avec succès, l’appétit du patient est revenu et il s’est rétabli rapidement.

Peut-on encore réaliser une CPRE après une chirurgie pour cancer gastrique ?

Oui, mais la difficulté technique est alors nettement accrue.

Cas clinique 2

Patient post-gastrectomie présentant une cholangite suppurée aiguë et un choc septique

Un patient âgé de 78 ans, aux antécédents de gastrectomie radicale pour cancer gastrique, a présenté une fièvre élevée, des douleurs abdominales et une distension abdominale dues à une lithiase du cholédoque. La tomodensitométrie (TDM) a confirmé la lithiase du cholédoque, et la tension artérielle du patient est tombée à 70/40 mmHg, avec des manifestations typiques de cholangite suppurée, conduisant à un choc septique.

En raison de ses antécédents de gastrectomie radicale et de la présence de métastases hépatiques, le patient ne pouvait tolérer une chirurgie ouverte sous anesthésie générale. L’équipe médicale a donc opté pour une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP) par voie buccale.

Après une gastrectomie radicale, l’anatomie gastro-intestinale du patient a été modifiée, rendant la procédure ERCP standard plus difficile. L’équipe a évalué l’anatomie en se basant sur les comptes-rendus opératoires antérieurs et a décidé d’utiliser un coloscope pour réaliser l’ERCP.

Sous coloscopie, le médecin a identifié avec précision l’entrée de l’anse afférente, a atteint avec succès la papille duodénale, a inséré un fil guide et a placé un stent en plastique, permettant l’écoulement immédiat de bile purulente.

Le lendemain de l’intervention, la température du patient est revenue à la normale. Une semaine plus tard, le médecin a de nouveau pratiqué une ERCP sous coloscopie pour extraire les calculs avec succès.

L’ERCP est-elle totalement sans risque ?

Bien qu’elle évite une ouverture abdominale, l’ERCP reste une procédure endoscopique mini-invasive hautement spécialisée. Le médecin doit évaluer de manière globale des facteurs tels que l’état du patient, la localisation du calcul, l’état des voies biliaires et les antécédents chirurgicaux.

En particulier pour les patients ayant subi une chirurgie de reconstruction gastro-intestinale, l’anatomie gastro-intestinale a été modifiée, ce qui augmente considérablement la difficulté de l’ERCP et exige une plus grande expérience clinique et des compétences endoscopiques avancées de la part du médecin.

Une évaluation spécialisée est nécessaire avant le traitement

L’indication de l’ERCP, la méthode d’extraction des calculs et la nécessité de poser un stent biliaire au préalable doivent être déterminées par un chirurgien hépatobiliaire ou un gastro-entérologue endoscopiste expérimenté.

Ne pas négliger la lithiase du cholédoque

Le danger de la lithiase du cholédoque ne réside pas seulement dans la douleur, mais aussi dans le risque d’obstruction des voies biliaires, pouvant entraîner un ictère, une infection biliaire, une cirrhose biliaire et une pancréatite d’origine biliaire.

En cas de cholangite suppurée obstructive aiguë associée, l’évolution peut être rapide et, dans les cas graves, conduire à un choc septique.

Par conséquent, dès la découverte d’une lithiase du cholédoque, il est important de consulter rapidement un médecin pour une évaluation. L’objectif principal du traitement est d’éliminer les calculs dès que possible, de lever l’obstruction biliaire et de contrôler toute infection potentielle.

Le contenu de cet article est uniquement destiné à la vulgarisation de la santé et ne peut remplacer une consultation médicale en face à face, des examens d'imagerie et des conseils de traitement individualisés.