Tumeurs hépatobiliaires et pancréatiques complexes
Les tumeurs malignes hépatobiliaires et pancréatiques comprennent le cancer du foie, le cholangiocarcinome, le cancer de la vésicule biliaire et le cancer du pancréas, dont le traitement est globalement difficile. La possibilité d'une résection chirurgicale influence souvent directement la stratégie thérapeutique ; mais dans les cas complexes, il ne s'agit pas seulement de la « taille de la tumeur », il faut aussi considérer l'envahissement vasculaire, biliaire, des tissus péri-pancréatiques, ainsi que la fonction hépatique, l'état nutritionnel et la tolérance systémique du patient.
Pour les patients qui envisagent un traitement, les atouts de la Chine en chirurgie des tumeurs hépatobiliaires et pancréatiques complexes résident notamment dans le volume élevé de cas, la concentration de l'expertise spécialisée, la maturité de la prise en charge multidisciplinaire, le développement rapide des techniques de résection et de reconstruction complexes, ainsi que la richesse des thérapies de conversion, des techniques mini-invasives et des traitements locorégionaux périopératoires.
Difficulté thérapeutique des tumeurs malignes hépatobiliaires et pancréatiques
Les tumeurs malignes hépatobiliaires et pancréatiques se divisent en trois grandes catégories : les tumeurs malignes du foie, comme le carcinome hépatocellulaire et le cholangiocarcinome intrahépatique ; les tumeurs malignes des voies biliaires, comme le cholangiocarcinome et le cancer de la vésicule biliaire ; et les tumeurs malignes du pancréas, dont la plus fréquente est l'adénocarcinome canalaire pancréatique.
Ces tumeurs sont difficiles à traiter principalement parce que le foie est richement vascularisé, que de nombreux patients présentent une hépatite B, une cirrhose ou une réserve fonctionnelle hépatique insuffisante ; le cholangiocarcinome est souvent proche du hile hépatique, entouré de structures clés comme la veine porte, l'artère hépatique et les voies biliaires ; le cancer du pancréas est profondément situé, souvent à proximité de vaisseaux importants tels que les vaisseaux mésentériques supérieurs, la veine porte et le tronc cœliaque. La chirurgie doit à la fois viser une résection complète de la tumeur et préserver les fonctions hépatique, biliaire, pancréatique et gastro-intestinale restantes, ce qui est nettement plus difficile qu'une chirurgie abdominale courante.
En termes de charge de morbidité, le nombre de patients atteints de cancer du foie en Chine est considérable. Par exemple, en 2022, on estimait environ 368 000 nouveaux cas de cancer du foie, 119 000 nouveaux cas de cancer du pancréas et 31 000 nouveaux cas de cancer de la vésicule biliaire. Cela expose les grands centres hépatobiliaires et pancréatiques chinois à un grand nombre de cas complexes sur le long terme, leur permettant d'accumuler une vaste expérience chirurgicale et de traitement combiné.
Modalités de traitement des tumeurs hépatobiliaires et pancréatiques
Si la tumeur est encore résécable, la chirurgie est généralement le traitement central.
Pour le cancer du foie, on peut envisager la résection hépatique, l'ablation, la transplantation hépatique, les traitements interventionnels, les thérapies systémiques, etc. ; pour le cholangiocarcinome et le cancer de la vésicule biliaire, une résection hépatique, une résection biliaire, un curage ganglionnaire sont souvent nécessaires, avec parfois une reconstruction vasculaire ; pour le cancer du pancréas, une duodénopancréatectomie céphalique, une pancréatectomie gauche ou une pancréatectomie totale peut être requise, certains cas borderline résécables nécessitant d'abord un traitement néoadjuvant ou de conversion.
Si la tumeur n'est pas résécable d'emblée, cela ne signifie pas qu'il n'y a aucun espoir. Certains patients peuvent bénéficier de traitements interventionnels, de radiothérapie, de chimiothérapie, d'immunothérapie, de thérapies ciblées pour contrôler la tumeur, puis être réévalués pour une éventuelle chirurgie une fois la tumeur réduite ou l'envahissement vasculaire diminué.
Pour les cas de métastases péritonéales, d'ascite carcinomateuse ou de risque élevé de récidive péritonéale, certains centres envisagent également la chimiothérapie intrapéritonéale ou la chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale (CHIP).
Avantages de la Chine dans le traitement des tumeurs hépatobiliaires et pancréatiques
1. Volume de cas élevé et riche expérience clinique
Le traitement des tumeurs hépatobiliaires et pancréatiques dépend fortement de l'expérience clinique. Plus un centre traite de cas sur le long terme, plus il est susceptible de développer des systèmes matures d'évaluation préopératoire, de techniques chirurgicales, de gestion des complications et de suivi postopératoire. La Chine représente une part importante des cas mondiaux de cancer du foie, et les services spécialisés hépatobiliaires et pancréatiques sont confrontés en routine à des situations complexes telles que le carcinome hépatocellulaire lié à l'hépatite B, le CHC sur fond de cirrhose, les tumeurs hépatiques volumineuses, le cholangiocarcinome hilaire et le cancer du pancréas avec envahissement vasculaire.
2. Accent mis sur la stadification, la fonction hépatique et la décision multidisciplinaire dans le traitement du cancer du foie en Chine
Le parcours de soins du cancer du foie en Chine met l'accent sur la participation multidisciplinaire, avec des modalités incluant la résection hépatique, la transplantation, l'ablation, les traitements interventionnels, la radiothérapie et les traitements systémiques, en soulignant la collaboration en RCP.
Pour les patients atteints d'un cancer du foie complexe, l'évaluation préopératoire se concentre généralement sur la fonction hépatique, la coagulation, la bilirubine, l'hypertension portale et le volume hépatique futur restant. Avant une résection hépatique, il est nécessaire d'évaluer le volume hépatique futur restant ; pour les patients atteints de maladie hépatique chronique, de lésions parenchymateuses ou de cirrhose, un pourcentage plus élevé de volume hépatique restant est généralement requis. Cette évaluation est directement liée au risque d'insuffisance hépatique postopératoire.
3. Maturité croissante des capacités de résection hépatique complexe et de reconstruction vasculaire et biliaire
Les difficultés courantes des tumeurs hépatobiliaires complexes incluent : la proximité de la tumeur avec le premier, deuxième ou troisième hile hépatique ; l'envahissement de la veine porte, des veines hépatiques ou de la veine cave inférieure ; la proximité de la convergence biliaire ; une tumeur volumineuse avec un volume hépatique restant insuffisant. Les centres de chirurgie hépatobiliaire de haut niveau en Chine disposent généralement d'un arsenal technique complet pour les résections hépatiques complexes, telles que l'hépatectomie élargie, la résection hépatique centrale, la résection du lobe caudé, la résection radicale du cholangiocarcinome hilaire, la reconstruction de la veine porte ou de l'artère hépatique, et les anastomoses biliodigestives.
La valeur de ces techniques réside dans le fait que certains cas autrefois jugés très difficiles à réséquer peuvent, après une évaluation d'imagerie fine, une reconstruction tridimensionnelle, un drainage biliaire préopératoire, une embolisation portale ou un traitement en deux temps, se voir offrir une nouvelle chance de résection. Cependant, ces interventions comportent un risque plus élevé et doivent être réalisées dans des centres spécialisés expérimentés.
4. Chirurgie du cancer du pancréas : accent sur les centres spécialisés et le traitement néoadjuvant
La difficulté de la chirurgie du cancer du pancréas réside dans la proximité de la tumeur avec les gros vaisseaux et le risque de complications post-duodénopancréatectomie céphalique telles que la fistule pancréatique, l'hémorragie, l'infection et le retard de vidange gastrique. En Chine, la pancréatectomie mini-invasive pour cancer donne des résultats comparables à la chirurgie ouverte en termes de sécurité, de nombre de ganglions prélevés et de taux de résection R0.
Pour le cancer du pancréas borderline résécable, une discussion multidisciplinaire peut d'abord orienter vers un traitement néoadjuvant, suivi d'une chirurgie après downstaging tumoral ; si une résection veineuse combinée après traitement néoadjuvant permet d'obtenir une résection R0, certains patients peuvent obtenir un bénéfice de survie proche de celui des patients résécables d'emblée. Ceci est important pour les patients atteints de cancer du pancréas, car une chirurgie précipitée n'est pas toujours préférable à un contrôle tumoral initial suivi d'une chirurgie.
5. Techniques mini-invasives, robotiques, reconstruction 3D et guidage par fluorescence progressivement intégrés dans les chirurgies complexes
En chirurgie hépatobiliaire chinoise, la laparoscopie, la robotique, la visualisation tridimensionnelle, l'échographie peropératoire et le guidage par fluorescence ICG sont progressivement entrés dans le champ des interventions hépatobiliaires et pancréatiques. Ils aident les chirurgiens à mieux visualiser la tumeur, les vaisseaux, les voies biliaires et les marges de résection.
L'imagerie par fluorescence ICG peut être utilisée pour visualiser les tumeurs hépatiques, les structures biliaires et les limites segmentaires, contribuant à améliorer la sécurité et la qualité des résections hépatiques ouvertes, laparoscopiques et robotiques.
Pour les patients, la chirurgie mini-invasive ou robotique peut offrir des avantages tels qu'une incision plus petite, une récupération plus rapide et moins de saignements, à condition que la localisation tumorale, l'étendue de l'envahissement, l'expérience du chirurgien et les conditions hospitalières soient appropriées. Pour les cholangiocarcinomes hilaires complexes, les envahissements vasculaires sévères, les tumeurs volumineuses ou les adhérences post-chirurgicales multiples, la chirurgie ouverte peut rester plus sûre.
6. La thérapie de conversion redonne une chance de chirurgie pour le cancer du foie
Une caractéristique marquante du traitement du cancer du foie en Chine est la riche expérience dans la prise en charge combinée des stades intermédiaires et avancés. Pour les patients dont le volume hépatique futur restant est insuffisant, on peut recourir à l'embolisation portale ou à l'ALPPS pour favoriser l'hypertrophie du foie restant ; pour ceux dont la charge tumorale est élevée, avec thrombose portale tumorale ou initialement non résécables, on peut envisager des combinaisons de TACE, HAIC, radiothérapie, thérapies ciblées et immunothérapie pour contrôler la tumeur avant réévaluation.
Cependant, la thérapie de conversion ne réussit pas chez tous les patients et peut entraîner une progression tumorale, des effets indésirables médicamenteux ou une détérioration de la fonction hépatique. Les patients doivent bénéficier d'un suivi régulier par imagerie, marqueurs tumoraux et tests de la fonction hépatique.
7. Prévention des métastases péritonéales et de la récidive péritonéale
L'apparition de métastases péritonéales ou d'ascite carcinomateuse dans les tumeurs malignes hépatobiliaires et pancréatiques rend le traitement nettement plus difficile. La chimiothérapie intrapéritonéale est un traitement régional où le médicament est administré directement dans la cavité péritonéale, visant à exposer plus complètement les cellules tumorales libres, les micro-foyers ou les lésions péritonéales. La CHIP associe en outre l'effet thermique et l'action de lavage.
La chimiothérapie intrapéritonéale peut être envisagée pour les patients présentant des métastases péritonéales, une ascite carcinomateuse ou des facteurs de risque élevé de carcinose péritonéale dans les tumeurs hépatobiliaires et pancréatiques ; mais il est également clairement indiqué que des précautions ou contre-indications existent en cas d'altération significative des fonctions hépatique et rénale, de myélosuppression sévère, d'infection grave, d'occlusion intestinale complète ou d'instabilité hémodynamique.
8. Accessibilité des soins et avantage de coût global en Chine
Pour les patients internationaux, en particulier ceux confrontés à de longs délais d'attente, des coûts de traitement élevés ou souhaitant un deuxième avis, la chirurgie hépatobiliaire et pancréatique en Chine est très attractive.
Les principaux avantages incluent : une organisation relativement concentrée des examens, un nombre important de chirurgiens spécialisés, une discussion rapide des cas complexes, une articulation étroite entre imagerie, radiologie interventionnelle, endoscopie, chirurgie et traitements systémiques, et un meilleur contrôle du coût total de certains traitements.
Risques et limites
La chirurgie hépatobiliaire et pancréatique complexe comporte des risques élevés, incluant hémorragie, fuite biliaire, fistule pancréatique, infection intra-abdominale, insuffisance hépatique, retard de vidange gastrique, malnutrition, thrombose et récidive tumorale. Les risques sont accrus chez les patients atteints de cirrhose, d'ictère, d'hypoalbuminémie, de dénutrition sévère, de diabète ou d'insuffisance cardiorespiratoire.
Les méthodes telles que la CHIP, la thérapie de conversion, la résection vasculaire combinée et la chirurgie robotique ont également leurs indications propres, en particulier pour les tumeurs hépatobiliaires et pancréatiques avec métastases péritonéales.
Comment choisir un traitement en Chine pour les tumeurs hépatobiliaires et pancréatiques
Lors du choix d'un hôpital, quatre éléments sont essentiels : existence d'une équipe spécialisée mature en hépatobiliaire et pancréatique ; capacité à réaliser une évaluation en RCP ; capacité à gérer les complications complexes ; capacité à fournir un plan de suivi à long terme.
Avant la consultation, il est conseillé de préparer un scanner ou une IRM avec injection, le compte-rendu anatomopathologique, les marqueurs tumoraux, les tests de fonction hépatique et rénale, la coagulation, les marqueurs de l'hépatite B et les antécédents thérapeutiques.
FAQ
Q1 : Faut-il opérer dès que c'est possible ?
Pas nécessairement. Certains patients bénéficient d'une chirurgie rapide, d'autres nécessitent d'abord un contrôle de l'ictère, de l'infection, de la dénutrition ou un traitement néoadjuvant. La décision dépend de l'étendue tumorale, de l'envahissement vasculaire, de la fonction hépatique, de l'état général et de l'évaluation médicale.
Q2 : Quels sont les avantages de la Chine pour le traitement des tumeurs hépatobiliaires et pancréatiques ?
Principalement un très grand volume de cas, une collaboration multidisciplinaire, une expertise en résection et reconstruction complexes, une richesse de moyens de thérapie de conversion, et une expérience approfondie dans certains grands centres en techniques mini-invasives, robotiques, reconstruction 3D, guidage par fluorescence et gestion périopératoire.
Q3 : La chirurgie robotique est-elle toujours meilleure que la chirurgie ouverte ?
Non. La robotique ou la laparoscopie conviennent à certains cas, avec des avantages potentiels de moindre traumatisme et de récupération plus rapide. Mais pour les cas d'envahissement vasculaire marqué, de tumeur volumineuse, d'anatomie complexe ou de risque de sécurité élevé, la chirurgie ouverte peut être plus appropriée.
Q4 : Une tumeur initialement non résécable peut-elle le devenir ?
Certains patients en ont la possibilité. Pour le cancer du foie, on peut tenter une conversion par traitements interventionnels, HAIC, thérapies ciblées, immunothérapie, radiothérapie ou embolisation portale ; pour le cancer du pancréas borderline, un traitement néoadjuvant peut être proposé. Le succès dépend du comportement biologique de la tumeur et de la tolérance du patient.
Q5 : La CHIP convient-elle à tous les patients atteints de tumeurs hépatobiliaires et pancréatiques ?
Non. Elle est principalement envisagée pour des patients sélectionnés présentant des métastases péritonéales, une ascite carcinomateuse ou un risque élevé de récidive péritonéale. Des précautions ou contre-indications existent en cas d'insuffisance hépatique ou rénale, d'infection sévère, d'occlusion intestinale ou d'instabilité hémodynamique.