लंबे समय तक, सर्जिकल ओपन कोलेडोकोलिथोटॉमी कोलेडोकोलिथियासिस के इलाज की मुख्य विधि थी।
पाचन एंडोस्कोपी तकनीक के विकास के साथ, अब कई कोलेडोकोलिथियासिस रोगियों का ईआरसीपी द्वारा पथरी निकाला जा सकता है, यानी मुंह से पाचन तंत्र में प्रवेश करके, एंडोस्कोपी के तहत पित्त नली की पथरी निकालना, पित्त नली को खोलना, स्टेंट लगाने जैसे उपचार किए जाते हैं।
शंघाई फूदान विश्वविद्यालय से संबद्ध पुडोंग अस्पताल के हेपाटोबिलियरी सर्जरी विभाग के डॉ. वांग शियाओलियांग ने कई वर्षों के नैदानिक अनुसंधान के बाद, ओड्डी स्फिंक्टर को क्षति पहुँचाए बिना, ईआरसीपी के साथ मुंह के माध्यम से कोलेडोकोलिथियासिस की पथरी निकालने का तरीका विकसित किया, जिससे बड़ी संख्या में कोलेडोकोलिथियासिस रोगियों की परेशानी दूर हुई।
कोलेडोकोलिथियासिस का अर्थ है पित्त की मुख्य नली में पथरी का होना। सामान्य पित्त नली पित्त के निकास का महत्वपूर्ण मार्ग है। यदि यहाँ पथरी हो जाए, तो यह पित्त के निकास को प्रभावित कर सकती है, जिससे कई लक्षण और जटिलताएँ उत्पन्न हो सकती हैं।
उत्पत्ति के अनुसार कोलेडोकोलिथियासिस को दो प्रकारों में वर्गीकृत किया जा सकता है:
1. प्राथमिक कोलेडोकोलिथियासिस, अर्थात पथरी स्वयं यकृत के बाहर स्थित पित्त नली में बनती है। इस स्थिति में पित्ताशय में पथरी होना आवश्यक नहीं है।
2. द्वितीयक कोलेडोकोलिथियासिस, अर्थात पित्ताशय की पथरी सामान्य पित्त नली में चली जाती है। द्वितीयक कोलेडोकोलिथियासिस की आकृति और गुण अधिकतर पित्ताशय की पथरी के समान होते हैं।
कोलेडोकोलिथियासिस के लक्षणों में काफी भिन्नता होती है। लक्षणों की गंभीरता मुख्य रूप से इस बात पर निर्भर करती है कि पथरी ने पित्त नली को कितना अवरुद्ध किया है और साथ ही पित्त नली में संक्रमण है या नहीं।
सबसे आम लक्षण ऊपरी पेट में दर्द है, जो विशेष रूप से वसायुक्त भोजन करने के बाद होता है।
यदि पथरी पित्त नली को अवरुद्ध कर दे और पित्त बाहर न निकल सके, तो पीलिया हो सकता है। रोगी की त्वचा पीली पड़ सकती है, आँखें पीली हो सकती हैं, पेशाब का रंग गहरा हो सकता है। लंबे समय तक ऐसा रहने पर पित्तीय सिरोसिस विकसित हो सकता है।
पित्त नली की पथरी में संक्रमण बहुत आसानी से हो सकता है। संक्रमण होने पर रोगी को ऊपरी पेट में तेज दर्द, बुखार और पीलिया हो सकता है। यदि संक्रमण गंभीर हो और तीव्र अवरोधक पीपदार पित्तवाहिनीशोथ हो जाए, तो स्थिति बहुत तेजी से बिगड़ सकती है, गंभीर मामलों में शॉक भी लग सकता है और मृत्यु दर काफी अधिक होती है।
इसके अलावा, कोलेडोकोलिथियासिस के कारण होने वाली पित्त नली की रुकावट और सूजन, पित्तीय अग्नाशयशोथ का कारण भी बन सकती है। यदि समय पर उपचार न किया जाए, तो कुछ रोगियों में गंभीर तीव्र अग्नाशयशोथ विकसित हो सकता है, जो जानलेवा भी हो सकता है।
कोलेडोकोलिथियासिस की उपचार विधियाँ
वर्तमान में कोलेडोकोलिथियासिस के उपचार की मुख्यतः दो विधियाँ हैं: शल्य चिकित्सा द्वारा पथरी निकालना और एंडोस्कोपिक पथरी निष्कासन।
पहले, शल्य चिकित्सा द्वारा पेट खोलकर सामान्य पित्त नली से पथरी निकालना प्रभावी उपचार था। लेकिन ओपन सर्जरी में चोट बड़ी होती है, ठीक होने में समय लगता है, और कुछ रोगियों को कुछ समय के लिए पित्त निकासी नली लगानी पड़ती है। वृद्ध, कमजोर, और सामान्य स्थिति खराब होने वाले रोगियों के लिए पारंपरिक सर्जरी सहन करना कठिन होता है, और वे सर्जरी के योग्य भी नहीं हो सकते हैं।
पाचन एंडोस्कोपी तकनीक के विकास के साथ, हेपाटोबिलियरी सर्जनों ने धीरे-धीरे एक ऐसी न्यूनतम इनवेसिव उपचार विधि विकसित की है जिसमें बिना पेट खोले कोलेडोकोलिथियासिस की पथरी निकाली जा सकती है, इसे एंडोस्कोपिक कोलेडोकोलिथोटॉमी कहते हैं, जिसे ईआरसीपी भी कहा जाता है।
ईआरसीपी एक न्यूनतम इनवेसिव उपचार पद्धति है जो पाचन एंडोस्कोपी के माध्यम से पित्त और अग्नाशय के रोगों का इलाज करती है।
डॉक्टर रोगी के मुँह से एक सामान्य गैस्ट्रोस्कोप जैसा डुओडेनोस्कोप डालते हैं, जो पेट से होता हुआ पेट के नीचे स्थित डुओडेनम तक पहुँचता है। पित्त नली और अग्नाशयी नली का डुओडेनम में एक खुला सिरा होता है। डॉक्टर एंडोस्कोप के माध्यम से इस खुले सिरे से पित्त नली और अग्नाशयी नली का कंट्रास्ट एक्स-रे कर सकते हैं, और फिर पथरी निकालना, पित्त नली खोलना, स्टेंट लगाना जैसे उपचार कर सकते हैं।
सरल शब्दों में समझें तो, ईआरसीपी में पेट पर चीरा लगाकर पित्त नली में प्रवेश नहीं किया जाता, बल्कि मुँह से पाचन तंत्र में जाकर, फिर आंत में स्थित पित्त-अग्नाशयी नली के खुले सिरे से पित्त नली में जाकर समस्या का समाधान किया जाता है।
ईआरसीपी से क्या उपचार किए जा सकते हैं?
ईआरसीपी केवल कोलेडोकोलिथियासिस की पथरी निकालने के लिए ही नहीं, बल्कि पित्त नली को खोलने और पित्त नली में स्टेंट लगाने के लिए भी इस्तेमाल किया जा सकता है।
कोलेडोकोलिथियासिस के रोगियों के लिए, डॉक्टर डुओडेनोस्कोप से पित्त नली का खुला सिरा ढूंढ सकते हैं, फिर संबंधित उपकरणों का उपयोग करके पित्त नली में प्रवेश कर पथरी निकाल सकते हैं।
गंभीर पित्त नली अवरोध, स्पष्ट संक्रमण और रोगी की खराब शारीरिक स्थिति में, पहले पित्त नली में स्टेंट लगाया जा सकता है ताकि पित्त और पीपदार पित्त बाहर निकल सके, जिससे रुकावट दूर हो और संक्रमण नियंत्रित हो। रोगी की स्थिति में सुधार होने के बाद, नियोजित समय पर एंडोस्कोपी द्वारा पथरी निकाली जा सकती है।
ईआरसीपी पारंपरिक सर्जरी से अधिक लाभप्रद है
ईआरसीपी का मुख्य लाभ यह है कि इसमें पेट नहीं खोलना पड़ता और चोट कम लगती है। पारंपरिक सर्जरी की तुलना में ईआरसीपी की ये विशेषताएँ हैं:
इसमें पेट पर चीरा लगाने की आवश्यकता नहीं होती, ट्रेकियल इंटुबेशन एनेस्थीसिया की जरूरत नहीं होती, चोट कम लगती है, दर्द कम होता है, जल्दी ठीक होते हैं और सुरक्षा अच्छी होती है।
अधिक उम्र, कमजोर, और सर्जरी सहन न कर सकने वाले रोगियों के लिए ईआरसीपी विशेष रूप से मूल्यवान है।
जिन रोगियों की पहले पित्ताशय उच्छेदन सर्जरी हो चुकी है और बाद में कोलेडोकोलिथियासिस की बची हुई पथरी या दोबारा पथरी हो गई है, उनके लिए भी ईआरसीपी अधिक उपयुक्त है।
जैसे-जैसे एंडोस्कोपिक पथरी निकालने के उपकरण अधिक सूक्ष्म होते जा रहे हैं और डॉक्टरों की तकनीक में लगातार सुधार हो रहा है, एंडोस्कोपिक कोलेडोकोलिथोटॉमी ने धीरे-धीरे पारंपरिक सर्जरी की जगह ले ली है और यह कोलेडोकोलिथियासिस के इलाज के लिए पहली पसंद की विधियों में से एक बन गई है।
ईआरसीपी के लिए कौन से मरीज़ अधिक उपयुक्त होते हैं?
बुज़ुर्ग मरीज़; कमज़ोर मरीज़; सर्जरी सहन न कर पाने वाले मरीज़; पित्ताशय निकलवाने के बाद भी कोलेडोकोलिथियासिस (आम पित्त नली की पथरी) से पीड़ित मरीज़; बार-बार कोलेडोकोलिथियासिस होने वाले मरीज़; वे मरीज़ जो सामान्य एनेस्थीसिया वाली ओपन सर्जरी बर्दाश्त नहीं कर सकते लेकिन जिनकी पित्त नली की रुकावट को जल्द से जल्द दूर करना ज़रूरी है।
गंभीर संक्रमण, पित्त नली में रुकावट और सेप्टिक शॉक के जोखिम वाले मरीज़ों के लिए, ईआरसीपी रुकावट को तुरंत दूर करने का एक अहम तरीका भी हो सकता है।
डॉ. वांग श्याओल्यांग की विशेष तकनीक: ओड्डी स्फिंक्टर को बिना नुकसान पहुँचाए
पथरी निकालने की प्रक्रिया के दौरान, डॉक्टर दवा से ओड्डी स्फिंक्टर को रिलैक्स करते हैं और बिना स्फिंक्टर को काटे आम पित्त नली की पथरी निकाल लेते हैं।
ओड्डी स्फिंक्टर, पित्त नली और अग्न्याशय की नली के डुओडेनम (ग्रहणी) में खुलने वाले द्वार पर स्थित होता है। यह पित्त और अग्न्याशय रस के स्राव को नियंत्रित करता है, साथ ही आँतों के तरल पदार्थ को वापस पित्त नली में जाने से रोकता है।
यदि इस संरचना को काट दिया जाए, तो पित्त नली का सामान्य अवरोधक कार्य प्रभावित हो सकता है। लंबे समय में, इससे डुओडेनम द्रव का रिफ्लक्स, बार-बार कोलैंजाइटिस (पित्त नली का संक्रमण) और कोलेडोकोलिथियासिस की पुनरावृत्ति जैसी समस्याएँ बढ़ सकती हैं।
अधिक उम्र और कई बीमारियों वाले मरीज़ भी करा सकते हैं
एक 80 वर्षीय बुज़ुर्ग मरीज़, जिसे लिवर सिरोसिस के साथ जलोदर (एसाइटिस) भी था और इंट्राहेपेटिक बाइल डक्ट तथा कोलेडोकस में भारी मात्रा में पथरी थी। लिवर सिरोसिस और जलोदर के कारण लिवर रिसेक्शन सर्जरी संभव नहीं थी; अत्यधिक उम्र के कारण लिवर ट्रांसप्लांट भी शायद बर्दाश्त नहीं हो पाता।
डॉ. वांग श्याओल्यांग ने इमेजिंग द्वारा पथरी की स्थिति और आकार का विश्लेषण करने के बाद मरीज़ के लिए चरणबद्ध उपचार योजना बनाई: पहले अल्ट्रासाउंड गाइडेंस में त्वचा के रास्ते पंचर कर बाएँ और दाएँ इंट्राहेपेटिक बाइल डक्ट में 2 मिमी व्यास की ड्रेनेज ट्यूब डालकर त्वचा और इंट्राहेपेटिक बाइल डक्ट के बीच चैनल बनाया गया; फिर चैनल को चौड़ा कर कठोर कोलेडोकोस्कोप से प्रवेश कर इलेक्ट्रोहाइड्रोलिक लिथोट्रिप्सी द्वारा पथरी तोड़कर निकाली; इसके बाद चैनल के ज़रिए कोलेडोकोलिथियासिस की इलेक्ट्रोहाइड्रोलिक लिथोट्रिप्सी कर ईआरसीपी तकनीक द्वारा मुँह के रास्ते कुशलतापूर्वक निकाला; अंत में लचीले कोलेडोकोस्कोप और अल्ट्रा-फाइन कोलेडोकोस्कोप से बाकी बची पथरी साफ की और हर बाइल डक्ट शाखा का निरीक्षण कर यह सुनिश्चित किया कि सभी पथरी पूरी तरह निकल गई है।
पूरी सर्जरी में कोई चीरा नहीं लगा, लिवर रिसेक्शन की ज़रूरत नहीं पड़ी, आखिरकार सारी पथरी सफलतापूर्वक निकल गई, मरीज़ की भूख वापस आ गई और वह जल्दी स्वस्थ हो गया।
जिनका गैस्ट्रिक कैंसर का ऑपरेशन हुआ हो, क्या वे ईआरसीपी करा सकते हैं?
हाँ, करा सकते हैं, लेकिन मुश्किल काफी बढ़ जाएगी।
उदाहरण के लिए, एक 78 वर्षीय बुज़ुर्ग मरीज़ जिसका पहले रैडिकल गैस्ट्रेक्टोमी (पेट का कैंसर निकालने की सर्जरी) हुआ था, बाद में कोलेडोकोलिथियासिस के कारण तेज़ बुखार, पेट दर्द और फूलाव से पीड़ित हुआ। CT स्कैन से कोलेडोकोलिथियासिस की पुष्टि हुई, उस समय ब्लड प्रेशर गिरकर 70/40 mmHg हो गया था, एक्यूट सप्यूरेटिव कोलैंजाइटिस के लक्षण दिखे, जिससे सेप्टिक शॉक हुआ।
क्योंकि मरीज़ की पहले रैडिकल गैस्ट्रेक्टोमी हो चुकी थी और अभी ट्यूमर का लिवर मेटास्टेसिस भी था, वह सामान्य एनेस्थीसिया वाली ओपन सर्जरी बर्दाश्त नहीं कर सकता था, इसलिए डॉ. वांग श्याओल्यांग की टीम ने मुँह के रास्ते ईआरसीपी करने का विकल्प चुना।
लेकिन रैडिकल गैस्ट्रेक्टोमी के बाद मरीज़ का गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल एनाटॉमी बदल जाता है, जिससे सामान्य ईआरसीपी प्रक्रिया मुश्किल हो जाती है। टीम ने पिछली गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल सर्जरी के रिकॉर्ड से एनाटॉमी का अनुमान लगाकर कोलोनोस्कोप से ईआरसीपी करने का फैसला किया।
कोलोनोस्कोपी के तहत डॉक्टर ने छोटी आँत के इनपुट लूप की सही पहचान की, डुओडेनल पैपिला तक सफलतापूर्वक पहुँचे, नीडल नाइफ से पैपिला को काटा, गाइडवायर डालने के बाद प्लास्टिक स्टेंट लगाया, जिससे तुरंत पीपयुक्त पित्त बाहर निकला। मरीज़ की सामान्य स्थिति खराब होने के कारण डॉक्टर ने पहले ड्रेनेज ट्यूब लगाना चुना, फिर पूरे शरीर की स्थिति में सुधार होने पर बाद में एंडोस्कोपिक स्टोन रिमूवल की योजना बनाई। सर्जरी के अगले दिन मरीज़ का तापमान सामान्य हो गया। एक सप्ताह बाद, दोबारा कोलोनोस्कोप ईआरसीपी करके पथरी सफलतापूर्वक निकाली गई।
क्या ईआरसीपी पूरी तरह जोखिम-मुक्त है?
ईआरसीपी में पेट नहीं खोलना पड़ता, लेकिन फिर भी यह एक अत्यधिक विशेषज्ञता वाली एंडोस्कोपिक मिनिमली इनवेसिव थेरेपी है, जिसमें डॉक्टर को मरीज़ की स्थिति, पथरी की जगह, पित्त नली की हालत और पिछली सर्जरी के इतिहास के अनुसार निर्णय लेना ज़रूरी है।
खासकर जिन मरीज़ों की गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रिकंस्ट्रक्शन सर्जरी हुई हो, उनमें ईआरसीपी की मुश्किल काफी बढ़ जाती है, डॉक्टर के अनुभव और कौशल पर अधिक माँग होती है। इसलिए, मरीज़ों को ज़रूर पर्याप्त क्लिनिकल अनुभव वाले हेपाटोबिलियरी सर्जन से ही यह प्रक्रिया करवानी चाहिए।
कोलेडोकोलिथियासिस को टाला नहीं जा सकता
कोलेडोकोलिथियासिस का खतरा सिर्फ दर्द नहीं है, बल्कि इससे पित्त नली ब्लॉक हो सकती है। एक बार पित्त का बहाव रुक जाने पर, मरीज़ को पीलिया हो सकता है। लंबे समय तक ऐसा रहने पर यह बाइलरी सिरोसिस में बदल सकता है।
अगर पित्त नली में संक्रमण भी हो जाए, तो ऊपरी पेट में ऐंठन, बुखार और पीलिया हो सकता है। गंभीर होने पर एक्यूट ऑब्सट्रक्टिव सप्यूरेटिव कोलैंजाइटिस हो सकता है, बीमारी तेज़ी से बढ़ती है और शॉक भी लग सकता है।
पित्त नली की रुकावट और सूजन से बिलियरी पैंक्रियाटाइटिस भी हो सकता है, कुछ मरीज़ों में यह गंभीर एक्यूट पैंक्रियाटाइटिस में बदलकर जानलेवा हो सकता है।
इसलिए, एक बार कोलेडोकोलिथियासिस का पता चलने पर, सबसे अहम है जल्द से जल्द पथरी निकालकर पित्त नली की रुकावट दूर करना।
