Guida completa del Dr. Shen Tao alla gestione del cancro del colon-retto in fase iniziale secondo gli esperti cinesi
Tumore del colon-retto: più precoce è la diagnosi, maggiori sono le opzioni terapeutiche
Il cancro colorettale è uno dei tumori maligni più comuni a livello globale, al terzo posto per incidenza e al secondo per mortalità tra tutti i tumori maligni.
Molti pazienti, sentendo la diagnosi di tumore del colon-retto, pensano subito a interventi chirurgici estesi, chemioterapia, stomia e terapie prolungate. Per il cancro colorettale in fase iniziale, però, la situazione non è sempre la stessa. Se il tumore viene individuato sufficientemente presto, l’approccio terapeutico può essere nettamente diverso e alcuni pazienti possono essere trattati con resezione endoscopica o escissione locale.
Secondo la “Guida cinese alla gestione completa del cancro colorettale in fase iniziale”, per cancro colorettale in fase iniziale si intende un carcinoma limitato alla mucosa e alla sottomucosa del colon-retto, cioè cellule neoplastiche che non hanno ancora invaso lo strato muscolare proprio più profondo, corrispondente principalmente agli stadi Tis e T1.
Minore è la profondità di invasione tumorale, generalmente più basso è il rischio di metastasi linfonodali e maggiori sono le possibilità che il paziente possa beneficiare di terapie mini-invasive, trattamenti locali o interventi conservativi della funzione d’organo.
Per i pazienti internazionali, il secondo parere dopo una diagnosi precoce è molto importante. Molti pazienti durante una colonscopia nel proprio paese riscontrano polipi, adenomi, neoplasia intraepiteliale di alto grado o carcinoma iniziale, ma non sanno con chiarezza quale sia il passo successivo. Ad alcuni pazienti può essere consigliato direttamente un intervento chirurgico, mentre per altri può essere più opportuno sottoporsi prima a una valutazione endoscopica più accurata, a una revisione anatomopatologica e a esami di imaging.
I grandi centri cinesi di endoscopia digestiva e chirurgia colorettale dispongono già di un sistema diagnostico-terapeutico completo per la diagnosi del cancro colorettale in fase iniziale, il trattamento endoscopico, la chirurgia laparoscopica/robotica e la discussione multidisciplinare.
Valutazione del cancro colorettale in fase iniziale
La valutazione di un cancro colorettale in fase iniziale include generalmente: colonscopia, diagnosi patologica, test MMR/MSI, TC con mezzo di contrasto o RM, ecc.
La colonscopia è lo strumento cardine per lo screening e la diagnosi del tumore del colon-retto; per il cancro del colon in fase iniziale si raccomanda una TC addominale con contrasto, mentre per il cancro del retto una RM pelvica con contrasto. Nei pazienti con tumore del retto, la RM è particolarmente importante perché aiuta a definire la sede del tumore, la profondità di infiltrazione, i rapporti con le strutture circostanti e la presenza di linfonodi sospetti.
Se un paziente ha già completato gli accertamenti iniziali all’estero e si rivolge a un centro cinese per un parere, si consiglia in genere di preparare la seguente documentazione: referto della colonscopia, foto o video della colonscopia, referto patologico, vetrini o blocchetti di tessuto, immagini TC/RM, risultati dei marcatori tumorali ed eventuali precedenti trattamenti. Il medico dovrà rivalutare se la lesione sia realmente in fase iniziale, se vi siano fattori di alto rischio e se esista la possibilità di un trattamento ancora meno invasivo.
Obiettivi del trattamento del cancro colorettale in fase iniziale
Oltre all’eradicazione del tumore, ridurre il più possibile il trauma, preservare la funzione intestinale, abbassare il rischio di recidiva e migliorare la qualità di vita a lungo termine.
Per alcuni pazienti, la diagnosi precoce significa poter evitare un intervento chirurgico esteso; per altri, anche quando l’intervento è necessario, una valutazione standardizzata consente di scegliere l’estensione chirurgica e il momento più appropriati.
Pertanto, se viene diagnosticato un carcinoma colorettale in stadio Tis o T1, una neoplasia intraepiteliale di alto grado o se un esame istologico dopo polipectomia endoscopica indica un carcinoma, si consiglia di richiedere il più presto possibile una valutazione completa da parte di un’équipe esperta nel tumore del colon-retto. Quanto prima viene definito il rischio, tanto maggiori sono le possibilità di scegliere un piano terapeutico più preciso, meno traumatico e più rispondente alle esigenze di qualità di vita.
La domanda più frequente tra i pazienti con cancro colorettale in fase iniziale è: dovrò subire un grosso intervento? Si potranno conservare l’ano e la normale funzione defecatoria? La risposta è sì.
La possibilità di un trattamento mini-invasivo nel cancro colorettale in fase iniziale deriva dal fatto che il tumore è ancora limitato allo strato mucoso o sottomucoso. Il criterio fondamentale per la resezione endoscopica in un cancro colorettale iniziale è un basso rischio di metastasi linfonodali e la previsione, in base a dimensioni e sede del tumore, di una resezione endoscopica completa. Ciò significa che non tutti i “tumori iniziali” sono trattabili endoscopicamente: è essenziale valutare l’eventuale presenza di rischio di metastasi linfonodali e di residuo locale.
Le attuali opzioni di trattamento endoscopico e locale comprendono EMR, ESD, escissione transanale locale, TEM e TAMIS.
L’EMR è la mucosectomia endoscopica
Indicata per alcune lesioni piatte o sessili che possono essere asportate in un unico pezzo. Di norma, la dimensione massima di una lesione resecabile in blocco con EMR è inferiore a 20 mm. Per le lesioni idonee, l’EMR è relativamente meno traumatica, consente un recupero più rapido e rappresenta una modalità importante nel trattamento delle lesioni iniziali.
L’ESD è la dissezione sottomucosa endoscopica
Indicata per lesioni iniziali più complesse. Rispetto all’EMR, il principale vantaggio dell’ESD è un tasso più elevato di resezione in blocco e un minor tasso di recidiva. È particolarmente indicata per lesioni di diametro superiore a 20 mm, difficilmente asportabili in blocco con EMR, con lifting sign negativo, o per residui/recidive dopo EMR il cui ritrattamento con EMR sia difficoltoso.
L’ESD riveste inoltre un ruolo importante per le lesioni con aspetto morfologico fortemente sospetto per infiltrazione superficiale della sottomucosa. Tuttavia, l’ESD richiede tempi operatori più lunghi, ha un rischio più elevato di complicanze e richiede una maggiore competenza tecnica da parte dell’endoscopista.
Per i tumori del retto iniziali del tratto medio-basso, si può prendere in considerazione anche l’escissione transanale locale. Le modalità più comuni includono l’escissione transanale tradizionale, la TEM e la TAMIS.
La TEM è la microchirurgia endoscopica transanale, la TAMIS è la chirurgia transanale mini-invasiva. Il loro valore risiede nella possibilità di asportare per via anale alcune lesioni rettali in fase iniziale, evitando o riducendo il trauma di un grande intervento addominale. Per i tumori del retto iniziali in sede bassa, che soddisfano i criteri di basso rischio, in pazienti che desiderano fortemente preservare la funzione anale, l’escissione locale può rappresentare un’opzione terapeutica meritevole di valutazione.
Il trattamento mini-invasivo non è necessariamente migliore quanto minore è l’estensione
Il trattamento mini-invasivo non segue la logica del “meno si toglie, meglio è”, bensì mira a ridurre il trauma nel rispetto della sicurezza. Se l’esame patologico indica un rischio elevato – ad esempio scarsa differenziazione, invasione vascolare, infiltrazione perineurale, infiltrazione profonda della sottomucosa o margini positivi – la sola resezione endoscopica o escissione locale possono essere insufficienti. In questi casi, se si trascura il rischio di metastasi linfonodali con l’intento di “asportare meno”, si può paradossalmente aumentare il rischio di recidiva e metastasi.
È per questo che i grandi centri cinesi per il cancro colorettale sottolineano solitamente l’importanza della valutazione multidisciplinare. Il trattamento del cancro colorettale in fase iniziale richiede che l’endoscopista digestivo valuti la possibilità di una resezione completa, che l’anatomo-patologo definisca il grado di rischio, che il radiologo valuti i linfonodi e l’infiltrazione locale e che il chirurgo colorettale stabilisca se sia necessario un intervento di completamento. Per i pazienti con tumore del retto basso, è inoltre fondamentale discutere approfonditamente la preservazione dello sfintere, la funzione defecatoria e la qualità di vita.
Guida per il paziente internazionale
Per il paziente internazionale cui è già stato diagnosticato un cancro colorettale in fase iniziale nel proprio paese, ma che non ha la certezza di dover affrontare necessariamente un grosso intervento, è utile considerare di portare tutta la documentazione e richiedere un secondo parere a un esperto cinese. In particolare, è opportuno rivalutare i seguenti casi: lesione di dimensioni considerevoli per la quale non sia ancora chiaro se sia resecabile con ESD; il medico ha consigliato un intervento radicale ma il paziente desidera sapere se esista la possibilità di un trattamento locale; paziente con tumore del retto in fase iniziale preoccupato per una stomia permanente; referto patologico complesso dopo polipectomia endoscopica e necessità di decidere se procedere a un intervento di completamento.
L’ideale nel trattamento del cancro colorettale in fase iniziale è ridurre il più possibile il trauma, preservare la funzione dell’organo e la qualità di vita, garantendo al contempo la radicalità oncologica. EMR, ESD, TEM e TAMIS non sono semplici opzioni intercambiabili, bensì strumenti terapeutici di precisione adatti a lesioni, rischi e localizzazioni diversi.
Possibile necessità di un intervento chirurgico di completamento
Molti pazienti, dopo l’asportazione endoscopica di un polipo o di un carcinoma iniziale, credono che il trattamento sia concluso. Ma quando ricevono il referto patologico, il medico consiglia loro un intervento chirurgico aggiuntivo. Spesso il paziente rimane perplesso: il tumore non è già stato asportato? Perché devo operarmi di nuovo?
La ragione è che la resezione endoscopica risolve la lesione locale, ma non può effettuare la linfoadenectomia. Se l’esame patologico evidenzia un rischio di metastasi linfonodali, un rischio di residuo locale o una resezione incompleta, il paziente potrebbe aver bisogno di un intervento chirurgico radicale di completamento.
Principali indicazioni all’intervento di completamento
Margine di resezione orizzontale positivo, cioè tessuto neoplastico a meno di 1 mm dal margine o presenza di cellule tumorali sul margine; margine di resezione verticale positivo; profondità di infiltrazione della sottomucosa ≥ 1000 μm; presenza di invasione vascolare o infiltrazione perineurale; scarsa differenziazione tumorale; budding tumorale G2 o G3; resezione non in blocco, frammentazione del campione, margini non valutabili o esame istopatologico non conclusivo, tra gli altri.
Un margine positivo indica che le cellule tumorali potrebbero essere giunte in prossimità o in corrispondenza del bordo di resezione, con un conseguente alto rischio di residuo locale.
Una profondità di infiltrazione della sottomucosa ≥ 1000 μm indica che le cellule tumorali si sono estese a uno strato più profondo, aumentando il rischio di metastasi linfonodali.
L’invasione vascolare indica che le cellule tumorali sono penetrate in vasi sanguigni o linfatici, mentre l’infiltrazione perineurale segnala l’invasione dei tessuti perineurali: entrambi sono indicatori di un elevato rischio di diffusione tumorale.
I tipi istologici scarsamente differenziato, indifferenziato, adenocarcinoma mucinoso, carcinoma a cellule ad anello con castone e simili sono generalmente caratterizzati da un comportamento biologico più instabile.
Il grado di gemmazione tumorale G2 o G3 indica una maggiore aggressività del tumore ed è anche associato al rischio di metastasi linfonodali.
La chirurgia aggiuntiva non significa che il trattamento endoscopico sia stato inefficace
Poiché l'esame istopatologico dopo il trattamento endoscopico fornisce informazioni sul rischio più precise, molti pazienti con carcinoma colorettale in stadio precoce riescono a determinare se sia necessaria una chirurgia radicale aggiuntiva proprio attraverso la resezione endoscopica iniziale seguita dalla valutazione patologica.
Per il cancro del colon, se l'indicazione all'intervento aggiuntivo è chiara, si raccomanda di completarlo preferibilmente entro 4-8 settimane; per il cancro del retto, è necessario considerare le condizioni generali del paziente e lo stato della ferita locale, completando l'intervento non appena la sicurezza chirurgica sia garantita.
Per la chirurgia aggiuntiva si raccomanda generalmente un intervento radicale. Per i pazienti con cancro del retto basso, in base al quadro clinico e alla volontà del paziente, si può optare per trattamenti integrati come la radioterapia, ma è indispensabile valutare attentamente i rischi.
Guida per i pazienti internazionali
Per i pazienti internazionali, dopo il trattamento endoscopico è molto utile richiedere un second opinion. La necessità o meno di un intervento aggiuntivo richiede infatti un'attenta rivalutazione del referto patologico e del campione resecato. Alcuni pazienti necessitano effettivamente di un intervento radicale aggiuntivo; altri, con resezione completa a basso rischio, possono essere seguiti con uno stretto follow-up.
Se il paziente ha già completato la resezione endoscopica, si consiglia di preparare la seguente documentazione: referto originale della colonscopia, immagini o video endoscopici, referto patologico completo, vetrini o blocchetti istologici, immagini TC/RM e marcatori tumorali come il CEA.
Se nel referto patologico compaiono diciture come "margini positivi", "infiltrazione sottomucosa", "invasione vascolare", "invasione perineurale", "scarsa differenziazione", "gemmazione tumorale" o "frammentazione del campione", si raccomanda vivamente di richiedere una valutazione presso un team esperto in carcinoma colorettale.
I grandi ospedali cinesi dispongono di una modalità di collaborazione multidisciplinare completa in ambito di endoscopia digestiva, chirurgia colorettale, revisione patologica e valutazione radiologica. Per i pazienti internazionali che hanno già ricevuto un trattamento iniziale ma il cui percorso terapeutico non è ancora chiaro, l'équipe specialistica cinese può aiutare a determinare: se è necessario un intervento aggiuntivo, l'entità della resezione necessaria, se può essere eseguito con tecnica mininvasiva, se esiste la possibilità di preservare lo sfintere anale e come gestire il follow-up successivo.
Valutazione da parte di specialisti cinesi: preservazione sfinteriale, funzionalità e radicalità oncologica
Sebbene il cancro del retto e quello del colon rientrino entrambi nella categoria del carcinoma colorettale, le preoccupazioni principali dei pazienti spesso differiscono. Per i pazienti con cancro del retto, specialmente del retto medio-basso, le domande più frequenti sono: Si può preservare l'ano? Sarà necessaria una stomia permanente? La funzione defecatoria post-operatoria sarà compromessa? Si potrà recuperare la qualità della vita?
Se il cancro del retto in stadio precoce viene diagnosticato tempestivamente, alcuni pazienti hanno effettivamente l'opportunità di ricevere un'escissione locale, un intervento transanale o altri trattamenti conservativi della funzionalità. Tuttavia, tali trattamenti devono basarsi su criteri di selezione rigorosi. Non tutti i carcinomi rettali in stadio precoce sono adatti all'escissione locale e alla preservazione sfinteriale; la chiave risiede in una valutazione precisa.
Il carcinoma del retto in stadio precoce si presta idealmente al consulto multidisciplinare (MDT), in particolare con team composti da chirurgia colorettale, chirurgia gastrointestinale, anatomia patologica, endoscopia digestiva, radiologia diagnostica, oncologia medica e radioterapia. Soprattutto i pazienti con carcinoma colorettale precoce e fattori di alto rischio, carcinoma del retto basso in stadio precoce o stadiazione T incerta, traggono beneficio dalla discussione MDT per definire la strategia terapeutica.
Guida per i pazienti internazionali
Per i pazienti internazionali, recarsi in Cina per valutare un carcinoma del retto in stadio precoce offre valore principalmente sotto tre aspetti.
Rivalutare l'effettiva idoneità al trattamento locale
Alcuni pazienti, a cui è stato consigliato un intervento radicale all'estero, dopo valutazioni endoscopiche, RM e patologiche più approfondite, potrebbero scoprire di avere l'opportunità di un trattamento locale o più conservativo.
Valutare la possibilità di preservazione dello sfintere
Il trattamento del cancro del retto basso non deve mirare solo all'escissione, ma deve considerare anche la funzione anale, defecatoria e la qualità della vita post-operatoria. Per alcuni pazienti, TEM, TAMIS, escissione transanale locale, chirurgia laparoscopica o robotica possono rappresentare opzioni terapeutiche integrate.
Evitare di sacrificare la radicalità oncologica per preservare l'ano
Alcuni pazienti desiderano fortemente evitare la stomia, ma in presenza di rischio di metastasi linfonodali o fattori patologici ad alto rischio, il trattamento esclusivamente locale potrebbe non essere sicuro. In tali casi, il medico deve bilanciare la radicalità oncologica, l'opportunità di preservazione sfinteriale, il rischio di recidiva e la qualità della vita del paziente.
Se al paziente è già stato diagnosticato un carcinoma del retto in stadio precoce, si raccomanda di preparare il referto della colonscopia, le immagini endoscopiche, il referto patologico, la RM pelvica, la TC toraco-addominale e i marcatori come il CEA per una valutazione completa da parte del team colorettale. Per i pazienti già sottoposti a escissione locale o ESD, è necessario fornire anche i vetrini patologici completi per determinare l'eventuale necessità di trattamento aggiuntivo. L'équipe multidisciplinare cinese per il carcinoma colorettale ti fornirà una valutazione dettagliata e opzioni terapeutiche personalizzate.