Per molto tempo, la coledocolitotomia a cielo aperto è stata il principale metodo di trattamento per i calcoli del dotto biliare comune.
Con lo sviluppo delle tecniche di endoscopia digestiva, oggi molti pazienti con calcolosi del coledoco possono essere trattati mediante ERCP, ovvero attraverso l’accesso orale al tratto digerente, per eseguire in via endoscopica l’estrazione dei calcoli, la disostruzione biliare e il posizionamento di stent.
Il Dott. Wang Xiaoliang, chirurgo epatobiliare presso il Shanghai Fudan University Pudong Medical Center, dopo anni di ricerca clinica, ha sviluppato una tecnica che combina l’ERCP per via orale per l’estrazione dei calcoli del coledoco senza danneggiare lo sfintere di Oddi, risolvendo la patologia in un gran numero di pazienti affetti da calcolosi del dotto biliare comune.
Cosa sono i calcoli del dotto biliare comune?
Per calcolosi del coledoco si intende la presenza di calcoli all’interno del dotto biliare comune. Il coledoco è un canale essenziale per il deflusso della bile; la presenza di calcoli in questa sede può ostacolare il drenaggio biliare, causando una serie di sintomi e complicanze.
In base all'origine, i calcoli del coledoco si classificano in due tipi:
1. Calcoli primitivi del coledoco: i calcoli si formano direttamente nelle vie biliari extraepatiche; in questo caso, la colecisti può essere priva di calcoli.
2. Calcoli secondari del coledoco: i calcoli migrano dalla colecisti nel dotto biliare comune. La forma e la composizione dei calcoli secondari del coledoco sono spesso identiche a quelle dei calcoli colecistici.
Sintomi dei calcoli del dotto biliare comune
Le manifestazioni cliniche della calcolosi del coledoco variano notevolmente; la gravità dipende principalmente dal grado di ostruzione biliare causata dai calcoli e dalla presenza concomitante di infezione delle vie biliari.
Il sintomo più comune è il dolore addominale superiore, che tende a manifestarsi soprattutto dopo l’assunzione di cibi grassi.
Se i calcoli ostruiscono le vie biliari impedendo il deflusso della bile, può comparire ittero. Il paziente può presentare colorazione giallastra della cute e della sclera oculare e urine ipercromiche. Con il passare del tempo, può svilupparsi una cirrosi biliare secondaria.
I calcoli del coledoco si complicano facilmente con un’infezione. Quando questa si verifica, il paziente può manifestare dolore colico addominale superiore, febbre e ittero. Nei casi più gravi, l’infezione può evolvere in colangite acuta ostruttiva suppurativa, una condizione a rapida progressione che può portare allo shock, con un tasso di mortalità molto elevato.
Inoltre, l’ostruzione e l’infiammazione delle vie biliari causate dai calcoli del coledoco possono scatenare una pancreatite biliare. Se non trattata tempestivamente, alcuni pazienti possono sviluppare una pancreatite acuta severa, anch’essa potenzialmente letale.
Metodi di trattamento dei calcoli del dotto biliare comune
Attualmente, le principali opzioni terapeutiche per la calcolosi del coledoco sono due: l’estrazione chirurgica e l’estrazione per via endoscopica.
In passato, la coledocolitotomia chirurgica a cielo aperto rappresentava un metodo efficace per il trattamento dei calcoli del coledoco. Tuttavia, questo approccio comporta un trauma chirurgico maggiore, un recupero post-operatorio più lento e, in alcuni pazienti, la necessità di mantenere un drenaggio biliare esterno per un certo periodo. Nei pazienti anziani, debilitati o con condizioni generali compromesse, l'intervento tradizionale risulta meno tollerabile e talvolta impraticabile.
Con lo sviluppo delle tecniche endoscopiche, i chirurghi epatobiliari hanno progressivamente messo a punto una modalità di trattamento mini-invasiva per l’estrazione dei calcoli del coledoco senza ricorrere alla laparotomia: l’estrazione endoscopica dei calcoli del dotto biliare comune, nota come ERCP.
L’ERCP è una procedura mini-invasiva eseguita tramite endoscopio per il trattamento delle patologie biliari e pancreatiche.
Il medico inserisce attraverso la bocca del paziente un duodenoscopio, simile a un normale gastroscopio, che, passando attraverso lo stomaco, raggiunge il duodeno. Qui si trova lo sbocco del dotto biliare e pancreatico; attraverso questo orifizio, il medico può eseguire l'opacizzazione dei dotti biliari e pancreatici e procedere all'estrazione di calcoli, alla disostruzione biliare e al posizionamento di stent.
In parole semplici, l’ERCP non prevede un’incisione addominale per accedere alle vie biliari, ma utilizza la via naturale della bocca e del tubo digerente per raggiungere i dotti biliari attraverso il loro sbocco intestinale.
Quali trattamenti si possono eseguire con l'ERCP?
L’ERCP consente non solo di estrarre i calcoli del coledoco, ma anche di eseguire la disostruzione biliare e il posizionamento di stent biliari.
Nei pazienti con calcolosi del coledoco, il medico individua lo sbocco biliare tramite il duodenoscopio, quindi utilizza appositi strumenti per entrare nel dotto e rimuovere i calcoli.
Nei casi di ostruzione biliare severa, infezione conclamata e condizioni generali scadute del paziente, è possibile posizionare preventivamente uno stent biliare per drenare la bile e l'eventuale materiale purulento, risolvendo così l’ostruzione e controllando l’infezione. Una volta migliorate le condizioni cliniche, si può procedere in elezione all'estrazione endoscopica dei calcoli.
Vantaggi dell'ERCP rispetto alla chirurgia tradizionale
Il vantaggio principale dell’ERCP è di evitare l’apertura addominale, con un trauma minimo. Rispetto all’intervento chirurgico tradizionale, l’ERCP presenta le seguenti caratteristiche:
Non richiede incisioni addominali né anestesia con intubazione tracheale; comporta un trauma minimo, minore dolore post-operatorio, recupero rapido ed elevata sicurezza.
L’ERCP è particolarmente preziosa per i pazienti anziani, debilitati o che non possono tollerare un intervento chirurgico.
È inoltre indicata per i pazienti già sottoposti a colecistectomia che sviluppano calcoli residui o recidivanti del coledoco.
Con il costante miglioramento degli strumenti per l'estrazione endoscopica e la crescente abilità degli operatori, l'estrazione endoscopica dei calcoli del coledoco ha progressivamente sostituito la chirurgia tradizionale, diventando una delle opzioni di prima scelta per il trattamento della calcolosi del dotto biliare comune.
Quali pazienti sono più indicati per l'ERCP?
Pazienti anziani; pazienti debilitati; pazienti con scarsa tolleranza agli interventi chirurgici; pazienti con calcoli residui nel coledoco dopo colecistectomia; pazienti con calcolosi recidivante del coledoco; pazienti che non tollerano la chirurgia a cielo aperto in anestesia generale ma necessitano di una rapida risoluzione dell'ostruzione biliare.
Nei pazienti con infezioni gravi concomitanti, ostruzione biliare e rischio di shock settico, l'ERCP rappresenta anche una modalità importante per risolvere urgentemente l'ostruzione.
Tecnica speciale del Dott. Wang Xiaoliang: preservazione dello sfintere di Oddi
Durante l'estrazione dei calcoli, il medico utilizza farmaci per rilassare lo sfintere di Oddi, completando la rimozione dei calcoli dal coledoco senza incisione dello sfintere.
Lo sfintere di Oddi si trova allo sbocco del dotto biliare e del dotto pancreatico nel duodeno. Regola il deflusso della bile e del succo pancreatico e previene il reflusso del contenuto intestinale nelle vie biliari.
Se questa struttura viene incisa, la normale funzione di barriera delle vie biliari può essere compromessa. A lungo termine, può aumentare il rischio di reflusso duodenale, colangiti ricorrenti e recidiva della calcolosi del coledoco.
Trattabile anche in pazienti molto anziani e con multiple comorbidità
Una paziente di 80 anni, affetta da cirrosi epatica con ascite e da numerosi calcoli nei dotti biliari intraepatici e nel coledoco. A causa della cirrosi con ascite, non era possibile eseguire una resezione epatica; data l'età avanzata, anche un trapianto di fegato sarebbe stato probabilmente mal tollerato.
Dopo aver analizzato la sede e le dimensioni dei calcoli tramite diagnostica per immagini, il Dott. Wang Xiaoliang ha sviluppato un piano di trattamento graduale: prima, sotto guida ecografica, ha inserito per via percutanea un drenaggio del diametro di 2 mm in ciascuno dei dotti biliari intraepatici destro e sinistro, creando un tramite tra la cute e i dotti intraepatici; successivamente, ha dilatato questi tramiti e vi ha introdotto un coledoscopio rigido, frantumando i calcoli con litotrissia elettroidraulica; i calcoli del coledoco sono stati poi frantumati con litotrissia elettroidraulica attraverso il tramite e rimossi efficacemente per via orale mediante tecnica ERCP; infine, i calcoli residui sono stati eliminati con coledoscopi flessibili e ultra-sottili, ispezionando ogni ramo biliare per confermare la completa pulizia.
L'intero processo è stato condotto senza incisioni chirurgiche, senza resezione epatica, e ha portato alla rimozione completa dei calcoli. La paziente ha recuperato l'appetito e si è ristabilita rapidamente.
Chi ha subito un intervento per cancro gastrico può sottoporsi all'ERCP?
Sì, ma la difficoltà tecnica aumenta notevolmente.
Ad esempio, un paziente di 78 anni, precedentemente sottoposto a gastrectomia radicale per cancro gastrico, ha sviluppato febbre alta e dolore addominale con distensione a causa di calcolosi del coledoco. La TC ha confermato i calcoli; la pressione arteriosa era scesa a 70/40 mmHg, con un quadro tipico di colangite suppurativa e conseguente shock settico.
Considerata la pregressa gastrectomia radicale e la presenza di metastasi epatiche, il paziente non poteva tollerare un intervento a cielo aperto in anestesia generale. L'équipe del Dott. Wang Xiaoliang ha quindi optato per un ERCP per via orale.
Tuttavia, dopo la gastrectomia radicale, l'anatomia gastrointestinale risulta alterata, rendendo difficile l'esecuzione di un ERCP standard. L'équipe, dopo aver valutato la nuova anatomia sulla base dei referti chirurgici precedenti, ha deciso di eseguire l'ERCP utilizzando un colonscopio.
Con il colonscopio, il medico ha identificato con precisione l'ansa afferente dell'intestino tenue, raggiungendo con successo la papilla duodenale. Ha quindi eseguito una papillotomia con ago, inserito una guida e posizionato uno stent plastico, ottenendo immediato drenaggio di bile purulenta. A causa delle precarie condizioni generali, il medico ha optato inizialmente per il drenaggio; una volta stabilizzate le condizioni sistemiche, è stata programmata l'estrazione endoscopica dei calcoli. Il giorno successivo, la temperatura corporea è rientrata nella norma. Una settimana dopo, i calcoli sono stati rimossi con successo mediante una seconda procedura di ERCP con colonscopio.
L'ERCP è completamente priva di rischi?
Sebbene l'ERCP eviti l'apertura addominale, rimane un trattamento endoscopico mini-invasivo altamente specialistico, che richiede una valutazione basata sulle condizioni del paziente, la posizione dei calcoli, le condizioni biliari e la storia chirurgica pregressa.
In particolare, nei pazienti con pregressi interventi di ricostruzione gastrointestinale, la difficoltà dell'ERCP aumenta significativamente, richiedendo maggiore esperienza e abilità tecnica. È fondamentale, quindi, che la procedura sia eseguita da un chirurgo epatobiliare con adeguata esperienza clinica.
La calcolosi del coledoco non va trascurata
Il pericolo dei calcoli del coledoco non risiede solo nel dolore, ma anche nella possibile ostruzione del dotto biliare. Se il deflusso biliare è compromesso, può insorgere ittero e, col tempo, evolvere in cirrosi biliare secondaria.
Se si sovrappone un'infezione biliare, possono manifestarsi colica epigastrica, febbre e ittero. Nei casi gravi, si può sviluppare una colangite acuta ostruttiva suppurativa, una condizione a rapida progressione che può portare allo shock.
L'ostruzione e l'infiammazione biliare possono anche scatenare una pancreatite biliare, che in alcuni pazienti può evolvere in pancreatite acuta severa, mettendo a rischio la vita.
Pertanto, una volta diagnosticata, l'obiettivo principale nel trattamento della calcolosi del coledoco è la rimozione tempestiva dei calcoli per risolvere l'ostruzione biliare.
