Per molto tempo, la coledocotomia a cielo aperto per l’estrazione dei calcoli è stata il principale metodo di trattamento della calcolosi del coledoco.
Con lo sviluppo delle tecniche di endoscopia digestiva, oggi molti pazienti con calcoli del coledoco possono essere trattati mediante ERCP , ovvero attraverso l’accesso per via orale al tratto digerente, per eseguire per via endoscopica l’estrazione dei calcoli biliari, la disostruzione delle vie biliari e il posizionamento di stent.
Il Dottor Wang Xiaoliang, del Dipartimento di Chirurgia Epatobiliare dell’Ospedale Pudong affiliato all’Università Fudan di Shanghai, dopo anni di ricerca clinica, esegue l’estrazione dei calcoli del coledoco per via orale combinando l’ERCP senza ledere lo sfintere di Oddi, risolvendo la sofferenza di un gran numero di pazienti affetti da calcolosi del coledoco.
Che cos’è la calcolosi del coledoco?
La calcolosi del coledoco indica la presenza di calcoli all’interno del dotto coledoco. Il coledoco è un importante canale per il deflusso della bile: se qui si formano calcoli, il drenaggio biliare può essere compromesso, causando una serie di sintomi e complicanze.
In base all’origine, i calcoli del coledoco si suddividono in due categorie:
01
Calcolosi primitiva del coledoco
I calcoli si formano direttamente nei dotti biliari extraepatici; in questo caso, non è detto che il paziente presenti calcoli nella colecisti.
02
Calcolosi secondaria del coledoco
I calcoli della colecisti migrano nel coledoco; per forma e composizione, sono per lo più simili a quelli presenti in colecisti.
Sintomi della calcolosi del coledoco
Le manifestazioni della calcolosi del coledoco variano notevolmente; la gravità dipende principalmente dal grado di ostruzione del dotto biliare e dall’eventuale concomitante infezione delle vie biliari.
- Dolore epigastrico: si manifesta soprattutto dopo aver mangiato cibi grassi.
- Ittero: può manifestarsi con colorito giallo della pelle e degli occhi e urine scure; l'ostruzione prolungata può evolvere in cirrosi biliare.
- Infezione biliare: il paziente può presentare colica epigastrica, febbre e ittero; nei casi gravi può sviluppare una colangite acuta ostruttiva suppurativa.
- Pancreatite biliare: l'ostruzione e l'infiammazione biliare possono inoltre scatenare una pancreatite; alcuni pazienti possono sviluppare una pancreatite acuta grave.
Le infezioni gravi possono essere pericolose per la vita
Se l'infezione biliare peggiora progressivamente, il paziente può andare incontro a shock settico; la progressione è rapida, pertanto occorre risolvere tempestivamente l'ostruzione biliare e controllare l'infezione.
Metodi di trattamento della calcolosi del coledoco
Attualmente il trattamento dei calcoli del coledoco comprende principalmente due tipologie: rimozione chirurgica dei calcoli e rimozione endoscopica.
In passato, la coledocotomia a cielo aperto era un trattamento efficace, ma la chirurgia laparotomica comportava un trauma maggiore, una ripresa post-operatoria più lenta e per alcuni pazienti era necessario mantenere un drenaggio biliare per un certo periodo.
Nei pazienti anziani, debilitati o con condizioni generali compromesse, la chirurgia tradizionale è scarsamente tollerata e in alcuni casi addirittura non praticabile.
L'ERCP consente al medico di accedere alle vie biliari per rimuovere i calcoli e drenare senza dover incidere l'addome.
Con lo sviluppo delle tecniche di endoscopia digestiva, i chirurghi epatobiliari hanno progressivamente messo a punto un approccio mininvasivo per rimuovere i calcoli del coledoco senza laparotomia: la colangiopancreatografia retrograda endoscopica, ovvero l'ERCP.
Che cos'è l'ERCP?
L'ERCP è un trattamento mini-invasivo per le malattie biliopancreatiche eseguito tramite endoscopia digestiva.
- Il medico inserisce attraverso la bocca del paziente un duodenoscopio simile a un normale gastroscopio.
- L'endoscopio attraversa l'esofago e lo stomaco, raggiungendo il duodeno situato sotto lo stomaco.
- Il medico individua l'apertura del dotto biliare e del dotto pancreatico nel duodeno.
- Attraverso questa apertura si accede al dotto biliare per eseguire colangiografia, estrazione di calcoli, disostruzione o posizionamento di stent.
Come comprendere facilmente l'ERCP?
L'ERCP non prevede incisioni addominali per accedere alle vie biliari, ma si entra nel tratto digerente dalla bocca e, attraverso l'apertura dei dotti biliare e pancreatico nell'intestino, si raggiungono le vie biliari per trattare il problema.
Quali trattamenti può eseguire l'ERCP?
- Rimuovere i calcoli del coledoco
- Eseguire colangiografia
- Disostruire le vie biliari ostruite
- Posizionare stent per drenaggio biliare
Per i pazienti con calcoli del coledoco, il medico può localizzare l'apertura biliare tramite duodenoscopio, quindi inserire appositi strumenti nel dotto biliare per estrarre i calcoli.
Nei pazienti con grave ostruzione biliare, infezione evidente o condizioni generali precarie, si può prima posizionare uno stent biliare per drenare la bile e il materiale purulento, alleviando l'ostruzione e controllando l'infezione. Una volta migliorate le condizioni del paziente, si può programmare in elezione l'estrazione dei calcoli per via endoscopica.
L'ERCP presenta vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale
Il vantaggio principale dell'ERCP è che non richiede laparotomia ed è meno invasivo. Rispetto alla chirurgia tradizionale, l'ERCP presenta generalmente le seguenti caratteristiche:
- Nessuna incisione chirurgica sull'addome
- Trauma corporeo relativamente minore
- Recupero post-operatorio più rapido
- Particolarmente adatto per alcuni pazienti anziani
- Adatto a chi ha una scarsa tolleranza all'intervento chirurgico
- Può trattare calcoli residui dopo colecistectomia
Con il perfezionamento degli strumenti per la rimozione endoscopica dei calcoli e il continuo miglioramento delle tecniche operatorie dei medici, l'estrazione endoscopica dei calcoli del coledoco è diventata una delle principali opzioni terapeutiche per la calcolosi del coledoco.
Quali pazienti sono più adatti all'ERCP?
- Pazienti anziani
- Pazienti debilitati
- Pazienti con scarsa tolleranza all'intervento chirurgico
- Pazienti con calcoli residui nel coledoco dopo colecistectomia
- Pazienti con episodi ricorrenti di calcolosi del coledoco
- Pazienti che non tollerano l'anestesia generale ma necessitano di un rapido alleviamento dell'ostruzione biliare
Per i pazienti con infezioni gravi concomitanti, ostruzione biliare o rischio di shock settico, l'ERCP può anche rappresentare un'importante modalità emergenziale per alleviare l'ostruzione.
Tecnica speciale del Dott. Wang Xiaoliang: preservare lo sfintere di Oddi
Durante l'estrazione dei calcoli, il medico utilizza farmaci per rilassare lo sfintere di Oddi, completando la rimozione dei calcoli dal coledoco senza incidere lo sfintere.
Lo sfintere di Oddi si trova allo sbocco del dotto biliare e del dotto pancreatico nel duodeno. Partecipa alla regolazione del deflusso della bile e del succo pancreatico, e allo stesso tempo previene il reflusso del contenuto intestinale nelle vie biliari.
Perché è importante preservare lo sfintere di Oddi?
Se questa struttura viene sezionata, la normale funzione di barriera delle vie biliari potrebbe essere compromessa. A lungo termine, ciò potrebbe aumentare il rischio di reflusso del succo duodenale, colangite ricorrente e recidiva di calcoli del coledoco.