長期間にわたり、外科的開腹による総胆管切開切石術が、総胆管結石の主な治療法でした。
消化器内視鏡技術の進歩に伴い、現在では多くの総胆管結石患者がERCPによる切石術を受けられるようになりました。これは口から消化管に挿入し、内視鏡下で胆管結石除去、胆道ドレナージ、ステント留置などの治療を行うものです。
上海復旦大学附属浦東医院肝胆膵外科の王暁亮医師は、長年の臨床研究を経て、Oddi括約筋を損傷することなく、ERCPを用いて経口的に総胆管結石を除去し、多くの総胆管結石患者の苦痛を解消しています。
総胆管結石とは、結石が総胆管内に存在する状態を指します。総胆管は胆汁の排泄に重要な通り道であり、ここに結石ができると胆汁の排出が妨げられ、様々な症状や合併症を引き起こす可能性があります。
総胆管結石は、その成因により次の2種類に分類されます。
1、原発性総胆管結石。結石が肝外胆管に形成されたもので、この場合、胆嚢内に結石が存在するとは限りません。
2、続発性総胆管結石。胆嚢内の結石が総胆管に落下したものです。続発性総胆管結石の形状や性状は、多くの場合、胆嚢内の結石と同じです。
総胆管結石の症状は大きく異なり、その重症度は主に結石による胆道閉塞の程度と、胆道感染の有無によって決まります。
比較的多くみられる症状は上腹部痛で、特に脂肪分の多い食事を摂った後に起こりやすくなります。
結石によって胆道が閉塞し、胆汁が排出されなくなると、黄疸を引き起こすことがあります。患者には皮膚や白目が黄色くなる、尿の色が濃くなるなどの症状が現れます。長期化すると、胆汁性肝硬変に進行する可能性もあります。
胆管結石は感染を合併しやすくもあります。感染が起こると、上腹部の疝痛、発熱、黄疸などの症状が現れます。感染が重度で急性閉塞性化膿性胆管炎に進行すると、病状が急速に悪化し、重症の場合はショックを起こし、死亡率が高くなります。
また、総胆管結石による胆道閉塞や炎症は、胆石性膵炎を引き起こすこともあります。適切な処置が遅れると、一部の患者は重症急性膵炎に進展し、生命を脅かすこともあります。
現在、総胆管結石の治療法は大きく分けて、外科的切石術と内視鏡的切石術の2つがあります。
かつては、外科的開腹による総胆管切開切石術が、有効な治療法でした。しかし開腹手術は侵襲が大きく、術後の回復に時間がかかり、一部の患者では一定期間、胆汁ドレナージチューブの留置が必要でした。高齢や体力の低下、全身状態が不良な患者にとっては、従来の手術に耐えられない場合や、手術そのものが不可能な場合もありました。
消化器内視鏡技術の進歩に伴い、肝胆膵外科医は開腹せずに総胆管結石を除去する低侵襲治療法を次第に確立してきました。それが内視鏡的総胆管結石除去術、すなわちERCPです。
ERCPは、消化器内視鏡を用いて行う胆道・膵臓疾患の低侵襲治療法です。
医師は患者の口から、通常の胃カメラに似た十二指腸鏡を挿入し、胃を通って胃の下方にある十二指腸まで到達させます。胆管と膵管は十二指腸に開口部を持っており、医師は内視鏡下でこの開口部から胆管や膵管の造影を行い、さらに結石除去、胆道ドレナージ、ステント留置などの治療を行います。
簡単に言うと、ERCPは腹部を切開して胆管にアプローチするのではなく、口から消化管に入り、胆管と膵管の腸内開口部を通じて胆道にアプローチし、問題を解決する方法です。
ERCPでは、総胆管結石の除去だけでなく、胆道ドレナージや胆道ステントの留置も行うことができます。
総胆管結石患者の場合、医師は十二指腸鏡を用いて胆道開口部を見つけ、専用の器具で胆管内に進入し、結石を除去します。
胆道閉塞が重度で感染が顕著な場合や、患者の全身状態が不良な場合には、先に胆道ステントを留置し、胆汁や膿性胆汁を排出させることで閉塞を解除し感染を制御します。患者の状態が改善した後、改めて内視鏡下での結石除去を行うことも可能です。
ERCPの最大の利点は、開腹を必要とせず、侵襲が少ないことです。従来の外科手術と比較して、ERCPには以下のような特長があります。
腹部の切開が不要で、気管挿管による全身麻酔も必要ありません。侵襲が小さく、苦痛が少なく、回復が早く、安全性に優れています。
高齢や体力の低下などで外科手術に耐えられない患者にとって、ERCPは特に有用です。
胆嚢摘出術を受けた後に総胆管遺残結石や再発性結石が生じた患者にも、ERCPはより適しています。
内視鏡的切石器具の精巧化と医師の手技の向上に伴い、内視鏡下総胆管結石除去術は、従来の外科手術に取って代わり、総胆管結石治療の第一選択法の一つになりつつあります。
高齢の患者様、体力が低下している患者様、外科手術への耐性が低い患者様、胆嚢摘出術後に総胆管結石が残存した患者様、総胆管結石が再発した患者様、全身麻酔による開腹手術には耐えられないものの、胆道閉塞を速やかに解除しなければならない患者様に適しています。
重度の感染症、胆道閉塞、敗血症性ショックのリスクがある患者様には、ERCPが緊急に閉塞を解除する重要な手段となります。
結石除去の過程で、医師は薬剤を用いてオッディ括約筋を弛緩させ、切開することなく総胆管結石を除去します。
オッディ括約筋は、胆管と膵管が十二指腸へ開口する部分に位置し、胆汁と膵液の排出調節、並びに腸液の胆道内への逆流防止という役割を担っています。
この構造を切開すると、胆道の正常なバリア機能が損なわれる可能性があります。長期的には、十二指腸液の逆流、反復性胆管炎、総胆管結石の再発などのリスクを高めることがあります。
肝硬変による腹水があり、肝内胆管と総胆管に多量の結石を認める80歳の患者様の事例があります。肝硬変腹水のため肝切除術は適応外であり、高齢のため肝移植への耐性も非常に低いと判断されました。
王暁亮医師は画像診断で結石の位置と大きさを分析後、段階的な治療計画を立案しました。まず超音波ガイド下で皮膚から肝内胆管へアプローチし、左右の肝内胆管に直径2mmのドレナージチューブを各1本留置し、体表皮膚と肝内胆管との間に経路を確保します。次にこの経路を拡張し、硬性胆道鏡を挿入、電気水圧砕石法にて結石を粉砕・除去します。その後、この経路を通して総胆管結石に対し電気水圧砕石術を行い、更にERCP技術を用いて口腔から効率的に結石を除去します。最後に軟性胆道鏡と極細胆道鏡を用いて残存結石を完全に除去し、各胆管枝を観察して完全結石除去を確認しました。
一連の治療には切開を一切必要とせず、肝切除も不要でした。結果的に結石は無事に完全除去され、患者様の食欲は回復し、身体も比較的早期に回復されました。
可能ですが、難易度は著しく高まります。
例えば、胃がん根治術の既往がある78歳の患者様が、総胆管結石による高熱、腹痛、腹部膨満を発症しました。CT検査で総胆管結石を確認し、血圧は70/40mmHgまで低下、典型的な化膿性胆管炎の所見を呈し、敗血症性ショックに陥りました。
この患者様は胃がん根治術の既往に加え、がんの肝転移もあり、全身麻酔下での開腹手術に耐えられないと判断されたため、王暁亮医師チームは口腔からのERCPを選択しました。
しかし、胃がん根治術後は消化管の解剖学的構造が変化しているため、通常のERCP操作は困難になります。チームは過去の消化管手術記録から解剖学的構造を推測し、大腸内視鏡によるERCP操作を行うことを決定しました。
大腸内視鏡下で、担当医は小腸の輸入脚を正確に見極め、十二指腸乳頭まで到達。ニードルナイフで乳頭を切開し、ガイドワイヤー挿入後にプラスチックステントを留置すると、化膿性胆汁が直ちに流出しました。患者様の全身状態が不良であったため、まずドレナージを優先し、全身状態が改善した後に待機的に内視鏡下結石除去を行う方針としました。術後翌日には解熱し、1週間後に再度大腸内視鏡によるERCPにて結石除去に成功しました。
ERCPは開腹を必要としませんが、専門性の高い内視鏡的微創治療です。患者様の病状、結石の位置、胆道の状態、手術歴などに基づいた医師の判断が求められます。
特に消化管再建術の既往がある患者様では、ERCP操作の難易度が顕著に増加し、医師の経験と技術への要求水準はさらに高まります。そのため、必ず十分な臨床経験を有する肝胆道外科医の施術を受けてください。
総胆管結石の危険性は痛みだけではありません。胆道を閉塞させる恐れがあります。胆汁の排泄が妨げられると、黄疸が現れることがあります。長期間経過すると、胆汁性肝硬変へと進行する可能性があります。
胆道感染を合併すると、上腹部疝痛、発熱、黄疸が生じることがあります。重症化すると、急性閉塞性化膿性胆管炎へと急速に進行し、ショックに陥ることもあります。
胆道の閉塞と炎症は胆石性膵炎を引き起こす場合もあり、重症急性膵炎へ進展して生命を脅かす可能性もあります。
したがって、総胆管結石が発見された場合の重点は、可能な限り早期に結石を除去し、胆道閉塞を解除することにあります。
