総胆管結石とは？

総胆管結石とは、結石が総胆管内に存在する状態を指します。総胆管は胆汁が排出される重要な通り道であり、ここに結石ができると胆汁の排泄が妨げられ、さまざまな症状や合併症を引き起こす可能性があります。

総胆管結石はその発生源により、以下の2種類に分類されます。

総胆管結石の症状

総胆管結石の症状は非常に多様で、その重症度は主に結石による胆道閉塞の程度と、胆道感染の合併の有無によって決まります。

• 上腹部の痛み： 特に油っこい食べ物を食べた後に起こりやすいです。
• 黄疸： 皮膚や目の黄染、尿の色が濃くなるなどの症状が現れ、長期間の閉塞では胆汁性肝硬変に進行する可能性もあります。
• 胆道感染： 患者は上腹部の激しい痛み、発熱、黄疸を起こし、重症化すると急性閉塞性化膿性胆管炎に進行することがあります。
• 胆石性膵炎： 胆道の閉塞と炎症が膵炎を引き起こすこともあり、一部の患者は重症急性膵炎に至ることがあります。

総胆管結石の治療法

現在、総胆管結石の治療法は主に二つのカテゴリーに分けられます： 手術による結石除去 と 内視鏡下結石除去です。

以前は、外科的な開腹総胆管切開結石除去が有効な治療法でしたが、開腹手術は侵襲が大きく、術後の回復が遅く、一部の患者は一定期間胆汁ドレナージチューブを留置する必要がありました。

高齢で体力が弱く、基礎状態が不良な患者にとっては、従来の手術は耐容性が低く、手術を受けることさえできない場合があります。

消化器内視鏡技術の発展に伴い、肝胆道外科医は開腹せずに総胆管結石を除去する低侵襲治療法を徐々に開発してきました。それが内視鏡下総胆管結石除去術、すなわちERCPです。

ERCPとは何ですか？

ERCPは、消化器内視鏡を用いて行われる胆膵疾患の低侵襲治療法です。

1. 医師は患者の口から、通常の胃カメラに似た十二指腸鏡を挿入します。
2. 内視鏡は食道と胃を通り、胃の下にある十二指腸に到達します。
3. 医師は、胆管と膵管の十二指腸内への開口部を見つけます。
4. この開口部から胆管に入り、造影、結石除去、胆道の疎通、またはステント留置を行います。

ERCPで行える治療は？

• 総胆管結石の除去
• 胆道造影検査の実施
• 閉塞した胆道の疎通
• 胆道ドレナージステントの留置

総胆管結石の患者に対して、医師は十二指腸鏡で胆道の開口部を見つけ、関連器具を用いて胆管に入り、結石を取り出すことができます。

胆道閉塞が重度で、感染が顕著な患者や全身状態が不良な患者では、まず胆道ステントを留置して胆汁や膿性胆汁を排出させ、閉塞を解除して感染をコントロールすることも可能です。患者の状態が改善した後に、待機的に内視鏡下で結石除去を行います。

ERCPは従来の手術より優れている

ERCPの最大の利点は、開腹せず、侵襲が少ないことです。従来の外科手術と比較して、ERCPには通常以下の特徴があります。

• 腹部に手術切開がない
• 身体への侵襲が比較的少ない
• 術後の回復が早い
• 特に一部の高齢患者に適している
• 手術の耐容性が低い方に適している
• 胆嚢摘出後の遺残結石に対応可能

内視鏡的結石除去器具の精巧化と医師の手技向上により、内視鏡的総胆管結石除去術は総胆管結石の重要な治療法の一つとなっています。

どのような患者がERCPにより適していますか？

• 高齢患者
• 身体が虚弱な患者
• 外科手術への耐容性が低い患者
• 胆嚢摘出術後に総胆管遺残結石が生じた患者
• 総胆管結石を繰り返し発症する患者
• 全身麻酔手術に耐えられないが、速やかな胆道閉塞の解除が必要な患者

重症感染、胆道閉塞を合併している場合や、感染性ショックのリスクがある患者では、ERCPは緊急的に閉塞を解除する重要な手段としても用いられます。

王晓亮医師の特殊技術：オッディ括約筋を損傷しない

結石除去の際、薬剤を用いてオッディ括約筋を弛緩させ、括約筋を切開することなく総胆管結石を除去します。

オッディ括約筋は胆管と膵管が十二指腸に開口する出口に位置しています。胆汁と膵液の排出を調節するとともに、腸液が胆道へ逆流するのを防ぐ役割も担っています。

高齢で基礎疾患の多い患者でも可能

胃がん術後でもERCPは受けられますか？

可能ですが、手技の難易度は著しく高まります。

ERCPは全くリスクがないのか？

ERCPは開腹を必要としないが、依然として専門性の高い内視鏡的微創治療に属する。医師は患者の病状、結石の位置、胆道の状態、過去の手術歴などの要因を総合的に判断する必要がある。

特に消化管再建手術を受けた患者では、消化管解剖構造が既に変化しており、ERCP操作の難易度が著しく増加し、医師の臨床経験と内視鏡技術への要求がより高くなる。