오랜 기간 동안 외과적 개복을 통한 총담관 절개 및 결석 제거가 총담관 결석의 주요 치료법이었습니다.
소화 내시경 기술의 발전으로 현재 많은 총담관 결석 환자가 ERCP를 통해 결석을 제거할 수 있게 되었습니다. 즉, 구강을 통해 소화관으로 접근하여 내시경 하에 담관 결석 제거, 담도 확보, 스텐트 삽입 등의 치료를 시행합니다.
상하이 푸단대학교 부속 푸둥병원 간담췌외과 왕샤오량 교수는 수년간의 임상 연구를 통해 오디 괄약근을 손상시키지 않으면서 ERCP를 통해 구강 경로로 총담관 결석을 제거하는 방법을 시행하여 많은 총담관 결석 환자의 고통을 해결해 주었습니다.
총담관 결석은 결석이 총담관 내에 위치한 것을 말합니다. 총담관은 담즙이 배출되는 중요한 통로이므로, 이곳에 결석이 생기면 담즙 배출에 영향을 주어 다양한 증상과 합병증을 유발할 수 있습니다.
총담관 결석은 발생 기원에 따라 두 가지로 분류할 수 있습니다.
1. 원발성 총담관 결석: 결석이 간외 담관 자체에서 발생한 경우로, 담낭에 결석이 없을 수도 있습니다.
2. 속발성 총담관 결석: 담낭 내 결석이 총담관으로 배출된 경우입니다. 속발성 총담관 결석의 모양과 성질은 대부분 담낭 내 결석과 동일합니다.
총담관 결석의 증상은 매우 다양하며, 중증도는 주로 결석이 담도를 막은 정도와 담도 감염 동반 여부에 따라 달라집니다.
가장 흔한 증상은 상복부 통증이며, 특히 기름진 음식을 섭취한 후에 잘 발생합니다.
결석이 담도를 막아 담즙이 배출되지 않으면 황달이 나타날 수 있습니다. 피부와 눈 흰자가 노랗게 변하고 소변 색이 진해지는 등의 증상이 나타날 수 있으며, 시간이 지나면 담즙성 간경변으로 진행될 수도 있습니다.
담관 결석은 감염을 동반하기 매우 쉽습니다. 감염이 발생하면 상복부 경련성 통증, 발열, 황달이 나타날 수 있습니다. 감염이 심하여 급성 폐쇄성 화농성 담관염으로 진행되면 병이 빠르게 악화되어 심한 경우 쇼크가 발생할 수 있으며 사망률이 매우 높습니다.
또한 총담관 결석으로 인한 담도 폐쇄와 염증은 담즙성 췌장염을 유발할 수 있습니다. 신속하게 치료하지 않으면 일부 환자에게서 중증 급성 췌장염으로 발전할 수 있으며, 이 역시 생명을 위협할 수 있습니다.
현재 총담관 결석의 치료 방식은 크게 수술적 제거와 내시경적 제거 두 가지로 나뉩니다.
과거에는 외과적 개복을 통한 총담관 절개 및 결석 제거가 효과적인 방법이었습니다. 하지만 개복 수술은 외상이 크고 수술 후 회복이 더디며, 일부 환자는 일정 기간 동안 담즙 배액관을 삽입해야 했습니다. 고령이거나 전신 상태가 좋지 않은 기저 질환자에게는 전통적인 수술에 대한 내성이 약해 수술이 불가능할 수도 있었습니다.
소화 내시경 기술이 발전함에 따라 간담췌외과 의사들은 개복 없이 총담관 결석을 제거할 수 있는 저침습 치료법을 개발해 왔으며, 이것이 바로 내시경적 총담관 결석 제거술, 즉 ERCP입니다.
ERCP는 소화 내시경을 통해 담관 및 췌장 질환을 치료하는 저침습적 시술입니다.
의사는 환자의 구강을 통해 일반 위내시경과 유사한 십이지장 내시경을 삽입하여 위를 지나 그 아래의 십이지장까지 도달합니다. 담관과 췌관은 십이지장에 개구부를 가지고 있으며, 의사는 내시경 하에서 이 개구부를 통해 담관과 췌관을 조영하고, 결석 제거, 담도 확보, 스텐트 삽입 등의 치료를 진행할 수 있습니다.
쉽게 말해, ERCP는 배를 절개하여 담관에 접근하는 것이 아니라, 구강을 통해 소화관으로 들어가 담췌관이 장 내에 열리는 구멍을 통해 담도로 진입하여 문제를 해결하는 방법입니다.
ERCP는 총담관 결석 제거뿐만 아니라 담도 협착을 해소하고 담도 스텐트를 삽입하는 데에도 사용할 수 있습니다.
총담관 결석 환자의 경우, 의사는 십이지장 내시경을 통해 담도 개구부를 찾은 후 관련 기구를 사용하여 담관 내로 진입하여 결석을 제거합니다.
담도 폐쇄가 심하거나 감염이 뚜렷하며 환자의 전신 상태가 좋지 않은 경우에는 먼저 담도 스텐트를 삽입하여 담즙과 화농성 담즙이 배출되도록 하여 폐쇄를 해소하고 감염을 조절한 후, 환자 상태가 호전되면 계획적으로 내시경 하 결석 제거를 시행할 수 있습니다.
ERCP의 핵심 장점은 개복을 하지 않고 외상이 적다는 것입니다. 기존 외과 수술과 비교하여 ERCP는 다음과 같은 특징이 있습니다.
복부 절개가 필요 없고, 기관내 삽관 마취가 필요 없으며, 외상이 적고, 통증이 적으며, 회복이 빠르고, 안전성이 우수합니다.
고령이거나 전신 상태가 약해 외과 수술을 견딜 수 없는 환자에게 ERCP는 특히 가치가 있습니다.
과거에 담낭 절제술을 받은 후 총담관 잔류 결석이나 재발성 결석이 발생한 환자에게도 ERCP가 더 적합합니다.
내시경 결석 제거 기구가 점점 더 정교해지고 의사의 시술 기술이 지속적으로 향상됨에 따라, 내시경적 총담관 결석 제거술은 점차 전통적인 외과 수술을 대체하며 총담관 결석의 일차 치료법 중 하나로 자리 잡고 있습니다.
고령 환자; 쇠약한 환자; 외과 수술에 대한 내성이 낮은 환자; 담낭 절제술 후 총담관 잔류 결석이 발생한 환자; 총담관결석이 재발한 환자; 전신 마취 개복 수술을 견딜 수 없으면서도 담도 폐쇄를 신속히 해소해야 하는 환자.
심각한 감염, 담도 폐쇄, 패혈성 쇼크 위험이 동반된 환자의 경우, ERCP는 응급 폐쇄 해소의 중요한 방법이 될 수 있습니다.
왕샤오량 의사의 특수 기술: 오디 괄약근을 손상시키지 않음
결석 제거 과정에서 의사는 약물을 사용하여 오디 괄약근을 이완시키고, 절개 없이 총담관 결석을 제거합니다.
오디 괄약근은 담관과 췌관이 십이지장으로 통하는 출구에 위치합니다. 이는 담즙과 췌액의 배출을 조절하는 데 관여하며, 장액이 담도로 역류하는 것을 방지하는 역할도 합니다.
이 구조가 절개되면 담도의 정상적인 장벽 기능이 영향을 받을 수 있습니다. 장기적으로는 십이지장액 역류, 반복적인 담관염, 총담관결석 재발 등의 문제가 증가할 수 있습니다.
80세 고령 환자로, 간경변 복수와 함께 간내 담관 및 총담관에 다량의 결석이 있었습니다. 간경변 복수로 인해 간 절제 수술이 불가능했고, 고령으로 인해 간 이식 수술도 견디기 어려울 가능성이 높았습니다.
왕샤오량 의사는 영상 검사를 통해 결석의 위치와 크기를 분석한 후, 환자에게 단계적 치료 계획을 수립했습니다. 먼저 초음파 유도하에 경피 천자를 실시하여 좌우 간내 담관에 각각 직경 2mm의 배액관을 삽입하여 체표 피부와 간내 담관 사이의 통로를 만들었습니다. 그런 다음 통로를 확장하고 경직성 담도 내시경을 삽입하여 전기수압쇄석술로 결석을 분쇄한 후 제거했습니다. 이후 이 통로를 통해 총담관 결석을 전기수압쇄석술로 분쇄하고, ERCP 기술을 사용하여 구강을 통해 효율적으로 제거했습니다. 마지막으로 연성 담도 내시경과 초미세 담도 내시경을 사용하여 잔류 결석을 완전히 제거하고, 각 담관 분지를 관찰하여 결석이 완전히 제거되었음을 확인했습니다.
전체 수술 과정에 절개가 없었고, 간 절제가 필요하지 않았으며, 최종적으로 결석이 성공적으로 제거되어 환자의 식욕이 회복되고 빠르게 건강을 찾았습니다.
가능하지만, 난이도가 현저히 증가합니다.
예를 들어, 78세 고령 환자가 과거에 위암 근치 수술을 받았고, 이후 총담관결석으로 인해 고열, 복통, 복부 팽만감이 나타났습니다. CT 검사에서 총담관결석이 확인되었고, 당시 혈압이 70/40mmHg로 떨어져 전형적인 화농성 담관염 증상을 보이며 패혈성 쇼크로 이어졌습니다.
환자가 과거에 위암 근치 수술을 받았고, 현재 종양의 간 전이가 있어 전신 마취 개복 수술을 견딜 수 없었기 때문에, 왕샤오량 의사 팀은 구강을 통한 ERCP를 선택했습니다.
그러나 위암 근치 수술 후에는 환자의 위장관 구조가 변경되어 일반적인 ERCP 시술이 어려워집니다. 팀은 과거 위장 수술 기록을 바탕으로 해부학적 구조를 판단한 후, 대장내시경을 사용하여 ERCP를 시행하기로 결정했습니다.
대장내시경 하에서 의사는 소장의 입력부를 정확히 판단하여 십이지장 유두에 순조롭게 도달한 후, 침도로 유두를 절개하고 가이드와이어를 삽입한 후 플라스틱 스텐트를 삽입하자, 화농성 담즙이 즉시 배출되었습니다. 환자의 전신 상태가 좋지 않아, 의사는 먼저 배액관을 삽입하는 배액술을 선택하여 전신 상태가 호전된 후 추후 내시경하 결석 제거를 계획했습니다. 시술 다음 날, 환자의 체온이 정상으로 회복되었습니다. 일주일 후, 다시 대장내시경을 통한 ERCP 시술로 결석 제거에 성공했습니다.
ERCP는 개복이 필요 없지만, 여전히 전문성이 매우 높은 내시경 최소 침습 치료에 속하며, 의사가 환자의 상태, 결석 위치, 담도 상황, 과거 수술 이력 등을 바탕으로 판단해야 합니다.
특히 위장관 재건 수술을 받은 환자의 경우, ERCP 시술 난이도가 현저히 증가하므로 의사의 경험과 기술이 더 많이 요구됩니다. 따라서 환자는 반드시 충분한 임상 경험을 갖춘 간담도 외과 의사에게 시술을 받아야 합니다.
총담관결석의 위험은 통증뿐만 아니라 담도를 막을 가능성에도 있습니다. 담즙 배설이 막히면 환자에게 황달이 나타날 수 있습니다. 장기간 방치하면 담즙성 간경변으로 진행될 수 있습니다.
담도 감염이 동반되면 상복부의 발작성 통증, 발열, 황달이 나타날 수 있습니다. 심한 경우 급성 폐쇄성 화농성 담관염으로 진행될 수 있으며, 상태가 빠르게 악화되어 쇼크로 이어질 수도 있습니다.
담도 폐쇄와 염증은 담즙성 췌장염을 유발할 수도 있으며, 일부 환자는 중증 급성 췌장염으로 진행되어 생명을 위협할 수 있습니다.
따라서 총담관결석이 발견되면, 최대한 빨리 결석을 제거하여 담도 폐쇄를 해소하는 것이 핵심입니다.
