Durante muito tempo, a cirurgia aberta para coledocolitotomia foi o principal método de tratamento da coledocolitíase.
Com o avanço da endoscopia digestiva, atualmente muitos pacientes com cálculos no ducto colédoco podem realizar a extração através da CPRE, ou seja, acessando o trato digestivo pela boca para realizar, sob visão endoscópica, a remoção dos cálculos biliares, a desobstrução das vias biliares e a colocação de stents.
O Dr. Wang Xiaoliang, cirurgião hepatobiliar do Hospital Pudong, afiliado à Universidade Fudan de Xangai, após anos de pesquisa clínica, desenvolveu uma técnica que preserva o esfíncter de Oddi, combinando a CPRE por via oral para a extração de cálculos do ducto colédoco, aliviando o sofrimento de um grande número de pacientes.
Coledocolitíase refere-se à presença de cálculos no interior do ducto colédoco. O colédoco é uma via crucial para a excreção da bile, e a presença de cálculos neste local pode afetar a drenagem biliar, desencadeando uma série de sintomas e complicações.
De acordo com a sua origem, os cálculos do colédoco podem ser classificados em dois tipos:
1. Coledocolitíase primária, quando os cálculos se formam diretamente no interior do ducto biliar extra-hepático, podendo não haver cálculos na vesícula biliar.
2. Coledocolitíase secundária, quando os cálculos da vesícula biliar migram para o colédoco. A forma e as características dos cálculos secundários são, na maioria das vezes, idênticas às dos cálculos vesiculares.
As manifestações da coledocolitíase variam consideravelmente, e a sua gravidade depende principalmente do grau de obstrução do ducto biliar causado pelo cálculo e da presença ou ausência de infeção biliar associada.
A manifestação mais comum é a dor abdominal superior, que tende a ocorrer especialmente após a ingestão de alimentos gordurosos.
Se o cálculo obstruir o ducto biliar, impedindo a drenagem da bile, pode surgir icterícia. O paciente pode apresentar pele e olhos amarelados e urina de coloração escura. Com o tempo, pode evoluir para cirrose biliar secundária.
A litíase coledociana também se associa facilmente a infeções. Quando ocorre infeção, o paciente pode apresentar cólica abdominal superior, febre e icterícia. Se a infeção for grave e evoluir para colangite aguda obstrutiva supurativa, o quadro pode progredir rapidamente, podendo, em casos severos, levar ao choque e a uma elevada taxa de mortalidade.
Além disso, a obstrução biliar e a inflamação causadas pelos cálculos no colédoco podem ainda desencadear pancreatite biliar. Sem tratamento atempado, alguns pacientes podem desenvolver pancreatite aguda grave, igualmente potencialmente fatal.
Métodos de Tratamento para Coledocolitíase
Atualmente, existem duas categorias principais de tratamento para a coledocolitíase: a extração cirúrgica e a extração endoscópica.
No passado, a coledocolitotomia cirúrgica aberta era um método eficaz para o tratamento. No entanto, a cirurgia aberta é invasiva, a recuperação pós-operatória é lenta e alguns pacientes necessitam de um dreno biliar externo por um período. Para pacientes idosos, frágeis ou com condições clínicas basais desfavoráveis, a cirurgia tradicional é pouco tolerada, podendo mesmo ser impraticável.
Com o desenvolvimento da endoscopia digestiva, os cirurgiões hepatobiliares exploraram gradualmente uma abordagem minimamente invasiva para remover cálculos do colédoco sem necessidade de laparotomia: a extração endoscópica de cálculos do colédoco, ou CPRE.
A CPRE é um procedimento minimamente invasivo realizado por endoscopia digestiva para o tratamento de doenças biliopancreáticas.
O médico introduz um duodenoscópio, semelhante a um endoscópio comum, pela boca do paciente, passando pelo estômago até ao duodeno, abaixo do estômago. O ducto biliar e o ducto pancreático possuem uma abertura no duodeno. Através desta abertura, o médico pode, sob visão endoscópica, realizar a colangiopancreatografia e, subsequentemente, proceder à extração de cálculos, desobstrução das vias biliares e colocação de stents.
De forma simples, a CPRE não acede ao ducto biliar através de uma incisão abdominal, mas sim pela boca, entrando no trato digestivo e acedendo à via biliar através da sua abertura natural no intestino para resolver o problema.
Quais os tratamentos que a CPRE permite realizar?
A CPRE permite não só a extração de cálculos do colédoco, como também a desobstrução das vias biliares e a colocação de stents biliares.
Em pacientes com coledocolitíase, o médico localiza a abertura do ducto biliar através do duodenoscópio e introduz instrumentos específicos no interior do ducto para remover os cálculos.
Em situações de obstrução biliar grave, infeção evidente e estado clínico debilitado do paciente, pode-se optar pela colocação inicial de um stent biliar, permitindo a drenagem da bile e do pus, resolvendo a obstrução e controlando a infeção. Após a estabilização clínica do paciente, a extração endoscópica dos cálculos pode ser realizada eletivamente.
Vantagens da CPRE sobre a Cirurgia Tradicional
A principal vantagem da CPRE é não necessitar de laparotomia, sendo minimamente invasiva. Comparada com a cirurgia tradicional, a CPRE apresenta as seguintes características:
Não requer incisão abdominal nem anestesia com intubação traqueal, sendo um procedimento pouco invasivo, com menor dor, recuperação rápida e boa segurança.
A CPRE é particularmente valiosa para pacientes idosos, frágeis ou que não toleram a cirurgia convencional.
É também mais adequada para pacientes previamente colecistectomizados que desenvolvem cálculos residuais ou recorrentes no colédoco.
Com o aperfeiçoamento dos instrumentos endoscópicos e o contínuo avanço da técnica médica, a extração endoscópica de cálculos do colédoco tem gradualmente substituído a cirurgia aberta tradicional, tornando-se uma das opções de primeira linha para o tratamento da coledocolitíase.
Quais pacientes são mais indicados para CPRE?
Pacientes idosos; pacientes debilitados; pacientes com baixa tolerância a cirurgias; pacientes com cálculo residual no ducto colédoco após colecistectomia; pacientes com recidiva de cálculo no ducto colédoco; pacientes que não toleram cirurgia aberta sob anestesia geral, mas necessitam de desobstrução biliar urgente.
Em pacientes com infecção grave, obstrução biliar e risco de choque séptico, a CPRE também pode ser um método importante para alívio emergencial da obstrução.
Técnica especial do Dr. Wang Xiaoliang: preservação do esfíncter de Oddi
Durante a extração de cálculos, o médico utiliza fármacos para relaxar o esfíncter de Oddi, removendo os cálculos do ducto colédoco sem realizar esfincterotomia.
O esfíncter de Oddi localiza-se na saída dos ductos biliar e pancreático para o duodeno. Ele participa da regulação da excreção de bile e suco pancreático, além de prevenir o refluxo do conteúdo intestinal para a via biliar.
Se essa estrutura for seccionada, a função de barreira fisiológica da via biliar pode ser comprometida. A longo prazo, pode aumentar o risco de refluxo duodenal, colangites de repetição e recidiva de cálculos no ducto colédoco.
Pacientes idosos e com múltiplas comorbidades também podem realizar o procedimento
Um paciente de 80 anos, portador de ascite por cirrose hepática e cálculos volumosos nos ductos biliares intra-hepáticos e no colédoco. Devido à ascite, não era possível realizar hepatectomia; pela idade avançada, provavelmente também não toleraria um transplante de fígado.
Após análise de imagem da localização e tamanho dos cálculos, o Dr. Wang Xiaoliang elaborou um plano terapêutico em etapas: primeiro, punção percutânea guiada por ultrassom para colocação de um dreno de 2 mm de diâmetro em cada um dos ductos hepáticos direito e esquerdo, estabelecendo um trajeto entre a pele e os ductos intra-hepáticos; em seguida, dilatação do trajeto e introdução de coledocoscópio rígido para fragmentação dos cálculos por litotripsia eletro-hidráulica e remoção; depois, litotripsia eletro-hidráulica dos cálculos do colédoco pelo trajeto e remoção eficiente por via oral com técnica de CPRE; por fim, uso de coledocoscópio flexível e ultrafino para retirada de cálculos residuais, inspecionando cada ramo biliar para confirmar a completa limpeza.
Todo o procedimento foi realizado sem incisões, sem ressecção hepática; os cálculos foram completamente removidos, o apetite do paciente foi restaurado e a recuperação foi rápida.
Pacientes que fizeram cirurgia de câncer gástrico ainda podem fazer CPRE?
Sim, mas a dificuldade técnica aumenta consideravelmente.
Por exemplo, um paciente de 78 anos, submetido previamente a gastrectomia radical por câncer gástrico, que apresentou febre alta, dor e distensão abdominal devido a cálculo no ducto colédoco. A tomografia confirmou o cálculo; a pressão arterial caiu para 70/40 mmHg, surgindo um quadro típico de colangite supurativa com evolução para choque séptico.
Como o paciente tinha antecedente de gastrectomia radical e metástase hepática, não tolerava cirurgia aberta sob anestesia geral. Assim, a equipe do Dr. Wang Xiaoliang optou pela CPRE por via oral.
Entretanto, após a gastrectomia radical, a anatomia gastrointestinal encontra-se alterada, dificultando a CPRE convencional. A equipe avaliou a anatomia com base nos registros cirúrgicos prévios e decidiu realizar a CPRE com um colonoscópio.
Com o colonoscópio, o médico identificou com precisão a alça aferente do intestino delgado, alcançou a papila duodenal e realizou papilotomia com faca de agulha; inseriu um fio-guia e implantou uma prótese plástica, com drenagem imediata de bile purulenta. Devido às más condições gerais do paciente, optou-se inicialmente pela drenagem; após melhora clínica, a extração endoscópica dos cálculos foi realizada eletivamente. No dia seguinte ao procedimento, a temperatura normalizou. Uma semana depois, nova CPRE com colonoscópio removeu os cálculos com sucesso.
A CPRE é totalmente isenta de riscos?
Embora a CPRE não exija laparotomia, trata-se de um procedimento endoscópico minimamente invasivo altamente especializado, que requer avaliação minuciosa do quadro clínico, localização dos cálculos, condição da via biliar e antecedentes cirúrgicos.
Especialmente em pacientes submetidos a cirurgias de reconstrução gastrointestinal, a complexidade da CPRE aumenta significativamente, exigindo maior experiência e habilidade do médico. Portanto, é fundamental procurar um cirurgião hepatobiliar com ampla experiência clínica para realizar o procedimento.
Cálculo no ducto colédoco não deve ser negligenciado
O perigo do cálculo no colédoco não está apenas na dor, mas na possibilidade de obstrução da via biliar. Quando a excreção biliar é bloqueada, o paciente pode desenvolver icterícia. Com o tempo, pode evoluir para cirrose biliar.
Se houver infecção biliar associada, podem surgir dor em cólica no andar superior do abdome, febre e icterícia. Em casos graves, pode progredir para colangite supurativa obstrutiva aguda, de evolução rápida, podendo levar ao choque.
A obstrução e inflamação biliar também podem desencadear pancreatite biliar aguda; alguns pacientes podem evoluir para pancreatite aguda grave, com risco de vida.
Portanto, uma vez diagnosticado, o essencial é remover os cálculos o mais precocemente possível para desobstruir a via biliar.
