На протяжении долгого времени хирургическое вскрытие общего желчного протока и удаление камней через разрез было основным методом лечения камней общего желчного протока.
С развитием эндоскопических технологий в гастроэнтерологии сегодня многие пациенты с камнями общего желчного протока могут пройти удаление камней с помощью ЭРХПГ — процедуры, при которой эндоскоп вводится через рот в пищеварительный тракт, и под эндоскопическим контролем выполняются извлечение камней из желчных протоков, восстановление проходимости желчевыводящих путей, установка стентов и другие вмешательства.
Доктор Ван Сяолян, врач отделения гепатобилиарной хирургии больницы Пудун при Фуданьском университете в Шанхае, после многолетних клинических исследований разработал методику, позволяющую удалять камни общего желчного протока через рот с помощью ЭРХПГ, не повреждая сфинктер Одди, и избавил от страданий множество пациентов с холедохолитиазом.
Что такое камни общего желчного протока?
Камни общего желчного протока — это состояние, при котором конкременты располагаются в общем желчном протоке. Общий желчный проток является важнейшим путем оттока желчи; появление в нем камней может нарушить отток желчи и вызвать целый ряд симптомов и осложнений.
По происхождению камни общего желчного протока делятся на две категории:
1. Первичные камни общего желчного протока — изначально образуются во внепеченочных желчных протоках; при этом в желчном пузыре камней может не быть.
2. Вторичные камни общего желчного протока — образуются при миграции камней из желчного пузыря в общий желчный проток. Форма и свойства таких камней в большинстве случаев такие же, как у камней в желчном пузыре.
Симптомы камней общего желчного протока
Проявления камней общего желчного протока сильно различаются, их тяжесть зависит главным образом от степени закупорки протока и наличия сопутствующей инфекции желчевыводящих путей.
Наиболее частым симптомом является боль в верхней части живота, особенно после употребления жирной пищи.
Если камень блокирует желчный проток и препятствует оттоку желчи, может развиться желтуха. У пациентов могут появиться пожелтение кожи и склер глаз, потемнение мочи. Со временем это может привести к билиарному циррозу печени.
Камни желчных протоков часто сопровождаются инфекцией. При развитии инфекции у пациента могут возникнуть схваткообразные боли в верхней части живота, лихорадка и желтуха. В тяжелых случаях может развиться острый обструктивный гнойный холангит, который быстро прогрессирует, вплоть до шока, и характеризуется высокой летальностью.
Кроме того, закупорка и воспаление, вызванные камнями общего желчного протока, могут привести к билиарному панкреатиту. Без своевременного лечения у некоторых пациентов может развиться тяжелый острый панкреатит, который также угрожает жизни.
Методы лечения камней общего желчного протока
В настоящее время существует два основных метода лечения: хирургическое удаление камней и эндоскопическое удаление камней.
Ранее эффективным методом лечения камней общего желчного протока считалась открытая операция — холедохолитотомия. Однако открытая операция травматична, требует длительного восстановления, и у некоторых пациентов на время устанавливают дренажные трубки для желчи. Пожилым, ослабленным и тяжелобольным пациентам традиционная операция переносится плохо, а иногда и вовсе невозможна.
С развитием эндоскопических технологий гепатобилиарные хирурги постепенно разработали малоинвазивный метод удаления камней из общего желчного протока без вскрытия брюшной полости — эндоскопическое удаление камней общего желчного протока, или ЭРХПГ.
ЭРХПГ — это малоинвазивный метод лечения заболеваний желчных протоков и поджелудочной железы, выполняемый с помощью эндоскопа.
Врач вводит через рот пациента дуоденоскоп, похожий на обычный гастроскоп, проводит его через желудок в двенадцатиперстную кишку. Желчный и панкреатический протоки открываются в двенадцатиперстной кишке; через это отверстие врач под эндоскопическим контролем может выполнить контрастное исследование протоков, а затем удаление камней, восстановление проходимости желчных путей, установку стентов и другие процедуры.
Проще говоря, ЭРХПГ — это не разрез на животе для доступа к желчным протокам, а доступ через рот в пищеварительный тракт, а затем в желчные протоки через отверстие протоков в кишечнике для решения проблемы.
Какие процедуры можно выполнить с помощью ЭРХПГ?
С помощью ЭРХПГ можно не только удалить камни общего желчного протока, но и выполнить восстановление проходимости желчных путей и установку билиарных стентов.
При камнях общего желчного протока врач находит устье желчного протока с помощью дуоденоскопа, а затем с помощью специальных инструментов проникает в проток и извлекает камень.
При тяжелой обструкции желчных протоков, выраженной инфекции или плохом общем состоянии пациента может быть сначала установлен билиарный стент, чтобы обеспечить отток желчи и гноя, снять обструкцию и контролировать инфекцию. После улучшения состояния пациента в плановом порядке выполняется эндоскопическое удаление камней.
Преимущества ЭРХПГ перед традиционной операцией
Главное преимущество ЭРХПГ — отсутствие разреза брюшной стенки и малая травматичность. По сравнению с традиционными хирургическими операциями ЭРХПГ обладает следующими особенностями:
Не требует разреза на животе и эндотрахеального наркоза; малая травматичность, меньшая боль, быстрое восстановление, высокая безопасность.
ЭРХПГ особенно ценна для пожилых, ослабленных пациентов, которые не могут перенести хирургическое вмешательство.
ЭРХПГ также более предпочтительна для пациентов, перенесших холецистэктомию, у которых впоследствии возникли резидуальные или рецидивные камни общего желчного протока.
По мере совершенствования эндоскопических инструментов для литоэкстракции и повышения квалификации врачей эндоскопическое удаление камней общего желчного протока постепенно вытесняет традиционные открытые операции, становясь одним из методов выбора в лечении холедохолитиаза.
Каким пациентам ЭРХПГ подходит лучше всего?
Пожилые пациенты; ослабленные пациенты; пациенты с плохой переносимостью хирургических операций; пациенты с резидуальными камнями общего желчного протока после холецистэктомии; пациенты с рецидивирующим холедохолитиазом; пациенты, которые не переносят открытые операции под общей анестезией, но нуждаются в скорейшем устранении билиарной обструкции.
Для пациентов с тяжелой инфекцией, билиарной обструкцией и риском септического шока ЭРХПГ может служить важным методом экстренного устранения обструкции.
Уникальная методика доктора Ван Сяоляна: сохранение сфинктера Одди
В процессе извлечения камней врач использует медикаментозную релаксацию сфинктера Одди, что позволяет удалить камни из общего желчного протока без его рассечения.
Сфинктер Одди расположен в месте впадения желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку. Он регулирует выделение желчи и панкреатического сока, а также предотвращает заброс кишечного содержимого в желчные пути.
Если эта структура рассекается, нормальная барьерная функция желчных путей может быть нарушена. В долгосрочной перспективе это может увеличить риск дуоденобилиарного рефлюкса, рецидивирующего холангита и повторного образования камней в общем желчном протоке.
Процедура доступна даже пожилым пациентам с множественными сопутствующими заболеваниями
У 80-летнего пациента с циррозом печени, асцитом и множественными камнями во внутрипеченочных желчных протоках и общем желчном протоке. Из-за цирроза печени и асцита резекция печени была невозможна; из-за преклонного возраста трансплантация печени также была маловероятна.
Доктор Ван Сяолян после анализа локализации и размеров камней с помощью визуализации разработал поэтапный план лечения: сначала под ультразвуковым контролем была выполнена чрескожная пункция и установлены две дренажные трубки диаметром 2 мм в правый и левый внутрипеченочные протоки для создания канала между кожей и внутрипеченочными протоками; затем каналы были расширены, и с помощью жесткого эндоскопа камни были раздроблены электрогидравлической литотрипсией и удалены; после этого через созданный канал были раздроблены камни в общем желчном протоке, которые затем были эффективно извлечены с помощью техники ЭРХПГ через рот; наконец, с использованием гибкого и ультратонкого эндоскопов были удалены остаточные камни и осмотрены все ветви желчных протоков для подтверждения полного очищения.
Вся процедура была проведена без разрезов и резекции печени. Камни были успешно удалены полностью, у пациента восстановился аппетит и наступило быстрое выздоровление.
Можно ли выполнить ЭРХПГ после операции по поводу рака желудка?
Да, можно, но сложность процедуры значительно возрастает.
Например, 78-летний пациент, перенесший радикальную гастрэктомию, поступил с высокой температурой, болями в животе и вздутием из-за камней в общем желчном протоке. При КТ был подтвержден холедохолитиаз, артериальное давление упало до 70/40 мм рт. ст., что указывало на типичную клинику гнойного холангита, приведшего к септическому шоку.
Поскольку пациент ранее перенес радикальную гастрэктомию и имел метастазы в печени, он не мог перенести открытую операцию под общей анестезией. Поэтому команда доктора Ван Сяоляна выбрала проведение ЭРХПГ через рот.
Однако после радикальной гастрэктомии анатомия желудочно-кишечного тракта изменяется, что делает стандартную ЭРХПГ затруднительной. Команда, проанализировав предыдущую хирургическую документацию для определения анатомических особенностей, приняла решение выполнить ЭРХПГ с помощью колоноскопа.
С помощью колоноскопа врач точно идентифицировал приводящую петлю тонкой кишки и успешно достиг большого сосочка двенадцатиперстной кишки. После папиллотомии игольчатым ножом был введен проводник и установлен пластиковый стент, после чего сразу же начала оттекать гнойная желчь. Учитывая тяжелое общее состояние пациента, врачи сначала ограничились дренированием, а после стабилизации состояния в плановом порядке провели эндоскопическое удаление камней. На следующий день после процедуры температура тела пациента нормализовалась. Через неделю камни были успешно удалены при повторной ЭРХПГ с использованием колоноскопа.
Является ли ЭРХПГ процедурой без риска?
Хотя ЭРХПГ и не требует лапаротомии, она остается узкоспециализированным эндоскопическим малоинвазивным вмешательством. Решение о ее проведении требует тщательной оценки врачом состояния пациента, локализации камней, состояния желчных протоков и предыдущего хирургического анамнеза.
Особенно у пациентов, перенесших реконструктивные операции на желудочно-кишечном тракте, сложность ЭРХПГ значительно возрастает, что предъявляет повышенные требования к опыту и технике врача. Поэтому пациентам необходимо обращаться к гепатобилиарным хирургам с большим клиническим опытом.
Нельзя откладывать лечение холедохолитиаза
Опасность камней в общем желчном протоке заключается не только в боли, но и в возможности закупорки протока. Как только отток желчи нарушается, у пациента может развиться желтуха. Со временем это может привести к билиарному циррозу печени.
При присоединении инфекции могут возникнуть боль в верхней части живота, лихорадка и желтуха. В тяжелых случаях это может прогрессировать до острого обструктивного гнойного холангита, который развивается очень быстро и может привести к шоку.
Билиарная обструкция и воспаление также могут вызвать билиарный панкреатит, который у некоторых пациентов перерастает в тяжелый острый панкреатит, представляющий угрозу для жизни.
Поэтому при обнаружении камней в общем желчном протоке главная задача — как можно скорее удалить их и устранить билиарную обструкцию.
