Китайское экспертное руководство по комплексному ведению раннего колоректального рака
Колоректальный рак: чем раньше обнаружен, тем больше методов лечения
Колоректальный рак является одним из распространенных злокачественных новообразований в мире, занимая третье место по заболеваемости и второе по смертности.
Многие пациенты, услышав о колоректальном раке, сразу представляют обширную операцию, химиотерапию, стому и длительное лечение. Однако для раннего колоректального рака ситуация не всегда такова. Если опухоль обнаружена достаточно рано, подходы к лечению могут существенно отличаться, и некоторые пациенты могут даже пройти лечение с помощью эндоскопической резекции или локального иссечения.
Согласно китайскому «Руководству по комплексному ведению раннего колоректального рака», ранний колоректальный рак определяется как рак, ограниченный слизистой оболочкой и подслизистым слоем толстой кишки, то есть раковые клетки еще не проникли в более глубокий мышечный слой, что соответствует стадиям Tis и T1.
Чем меньше глубина инвазии опухоли, тем обычно ниже риск метастазирования в лимфатические узлы, и тем больше у пациента шансов на малоинвазивное, локальное или органосохраняющее лечение.
Для иностранных пациентов второе мнение после ранней диагностики очень важно. Многие пациенты при местной колоноскопии обнаруживают полипы, аденомы, интраэпителиальную неоплазию высокой степени или ранний рак, но не знают, что делать дальше. Некоторым могут сразу рекомендовать операцию, другим — сначала провести более тщательную эндоскопическую оценку, пересмотр патологии и лучевую диагностику.
Крупные китайские центры эндоскопии пищеварительного тракта и колоректальной хирургии сформировали полную систему диагностики и лечения раннего колоректального рака, включая эндоскопическое лечение, лапароскопические/роботические операции и мультидисциплинарные консилиумы.
Оценка раннего колоректального рака
Оценка раннего колоректального рака обычно включает: колоноскопию, патологическую диагностику, определение MMR/MSI, КТ с контрастированием или МРТ и др.
Колоноскопия является ключевым методом скрининга и диагностики колоректального рака; при раннем раке ободочной кишки рекомендуется КТ брюшной полости с контрастированием, при раннем раке прямой кишки — МРТ малого таза с контрастированием. Для пациентов с раком прямой кишки МРТ особенно важна, так как помогает определить расположение опухоли, глубину инвазии, отношение к окружающим структурам и подозрительные лимфатические узлы.
Если пациент уже прошел первичное обследование за рубежом и обращается за медицинской консультацией в Китай, обычно рекомендуется подготовить следующие материалы: отчет о колоноскопии, снимки или видео колоноскопии, патологический отчет, патологические срезы или парафиновые блоки, данные КТ/МРТ, результаты онкомаркеров, а также записи о предыдущем лечении. Врачу необходимо заново оценить, действительно ли поражение является ранним, есть ли факторы высокого риска и возможна ли более щадящая терапия.
Цели лечения раннего колоректального рака
Помимо удаления опухоли, максимально уменьшить травматичность, сохранить функцию кишечника, снизить риск рецидива и повысить долгосрочное качество жизни.
Для некоторых пациентов раннее выявление означает возможность избежать обширной операции; для других, даже если операция необходима, стандартизированная оценка позволяет выбрать более подходящий объем операции и время вмешательства.
Поэтому, если пациенту диагностирован рак стадии Tis, T1, интраэпителиальная неоплазия высокой степени или после эндоскопической резекции выявлена малигнизация, рекомендуется как можно скорее обратиться к опытной команде специалистов по колоректальному раку для комплексной оценки. Чем раньше определены риски, тем больше шансов выбрать более точное, менее травматичное и соответствующее качеству жизни лечение.
EMR, ESD и локальное иссечение
Многих пациентов с ранним колоректальным раком больше всего волнует вопрос: нужна ли большая операция? Можно ли сохранить анус и нормальную дефекацию? Ответ положительный.
Возможность малоинвазивного лечения при раннем колоректальном раке обусловлена тем, что опухоль еще ограничена слизистым или подслизистым слоем. Основным показанием к эндоскопической резекции является низкий риск метастазирования в лимфоузлы и возможность полного удаления опухоли эндоскопически с учетом ее размера и расположения. То есть не всякий «ранний рак» можно лечить эндоскопически; ключевое значение имеет наличие риска лимфогенного метастазирования и местного рецидива.
В настоящее время распространенными эндоскопическими и локальными методами лечения являются EMR, ESD, трансанальное локальное иссечение, TEM и TAMIS.
EMR — эндоскопическая резекция слизистой оболочки
Подходит для некоторых плоских или сидячих поражений, которые можно удалить единым блоком. В принципе, максимальный диаметр поражения, которое можно удалить единым блоком с помощью EMR, обычно менее 20 мм. Для подходящих поражений EMR является малотравматичным методом с быстрым восстановлением, играющим важную роль в лечении ранних поражений.
ESD — эндоскопическая подслизистая диссекция
Подходит для более сложных ранних поражений. По сравнению с EMR, основным преимуществом ESD является более высокая частота резекции единым блоком и более низкая частота рецидивов. Она особенно подходит для поражений диаметром более 20 мм, которые трудно удалить единым блоком с помощью EMR, с отрицательным симптомом приподнимания, при остаточных или рецидивирующих поражениях после EMR, когда повторная EMR затруднена.
При поражениях, морфологически подозрительных на поверхностную инвазию подслизистого слоя, ESD также имеет большое значение. Однако ESD требует больше времени, сопряжена с более высоким риском осложнений и предъявляет более высокие требования к квалификации эндоскописта.
Локальное иссечение
При раннем раке нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки также может рассматриваться трансанальное локальное иссечение. Распространенные методы включают традиционное трансанальное иссечение, TEM и TAMIS.
TEM — трансанальная эндоскопическая микрохирургия, TAMIS — трансанальная малоинвазивная хирургия. Их ценность заключается в возможности удаления некоторых ранних поражений прямой кишки через анальный доступ, избегая или уменьшая травму от обширной абдоминальной операции. Для раннего рака прямой кишки с низким расположением, соответствующего критериям низкого риска, при сильном желании пациента сохранить анальную функцию, локальное иссечение может быть вариантом лечения, заслуживающим оценки.
Малоинвазивность не означает «чем меньше, тем лучше»
Малоинвазивное лечение не должно быть минимальным любой ценой; необходимо минимизировать травму при обеспечении безопасности. Если патология указывает на высокий риск, например, низкую дифференцировку, сосудистую инвазию, периневральную инвазию, глубокую подслизистую инвазию или положительный край резекции, одной эндоскопической или локальной резекции может быть недостаточно. В этом случае игнорирование риска лимфогенного метастазирования ради «меньшего объема резекции» может повысить риск рецидива и метастазирования.
Именно поэтому крупные китайские центры колоректального рака обычно подчеркивают важность мультидисциплинарной оценки. Лечение раннего колоректального рака требует участия эндоскописта для определения возможности полной резекции, патолога для оценки степени риска, лучевого диагноста для оценки лимфоузлов и местной инвазии, а также колоректального хирурга для решения вопроса о необходимости дополнительной операции. Для пациентов с низким раком прямой кишки также необходимо обсудить сохранение ануса, функцию дефекации и качество жизни.
Руководство для иностранных пациентов
Для иностранных пациентов, у которых уже диагностирован ранний колоректальный рак на родине, но нет уверенности в необходимости большой операции, можно рассмотреть возможность получения второго мнения у китайских специалистов с полным набором документов. Особенно рекомендуется пересмотреть следующие ситуации: крупное поражение, но неясно, можно ли выполнить ESD; врач рекомендует радикальную операцию, но пациент хочет узнать о возможности локального лечения; пациент с ранним раком прямой кишки беспокоится о постоянной стоме; после эндоскопической резекции сложная патология, требующая решения о дополнительной операции.
Идеальная цель лечения раннего колоректального рака — при гарантии радикальности и безопасности максимально уменьшить травму, сохранить функцию органа и качество жизни. EMR, ESD, TEM, TAMIS — это не простые взаимозаменяемые варианты, а точные инструменты для разных поражений, разных рисков и разной локализации.
Возможна дополнительная операция
Многие пациенты после эндоскопического удаления полипа или раннего рака считают, что лечение закончено. Но получив патологический отчет, врач рекомендует дополнительную хирургическую операцию. Пациенты часто недоумевают: разве опухоль уже не удалена? Зачем нужна еще одна операция?
Причина в том, что эндоскопическая резекция устраняет локальный очаг, но не может удалить лимфатические узлы. Если патология указывает на риск метастазирования в лимфоузлы, риск местного остаточного поражения или неполной резекции, пациенту может потребоваться дополнительная радикальная операция.
Основные показания к дополнительной операции
Положительный горизонтальный край резекции, то есть расстояние от раковой ткани до края менее 1 мм или наличие опухолевых клеток в крае; положительный вертикальный край резекции; глубина инвазии подслизистого слоя ≥1000 мкм; наличие сосудистой инвазии или периневральной инвазии; низкая степень дифференцировки опухоли; опухолевое почкование G2 или G3; неполная резекция, фрагментация образца, невозможность оценки краев или неясные результаты патологии и т.д.
Положительный край резекции означает, что опухолевые клетки могли приблизиться к краю резекции или достичь его, что повышает риск местного рецидива.
Глубина инвазии подслизистого слоя ≥1000 мкм указывает на более глубокое проникновение раковых клеток и повышенный риск лимфогенного метастазирования.
Сосудистая инвазия означает проникновение раковых клеток в кровеносные или лимфатические сосуды, периневральная инвазия — поражение нервных волокон, что является признаком высокого риска распространения опухоли.
Низкодифференцированные, недифференцированные, муцинозные аденокарциномы, перстневидно-клеточный рак и другие гистологические типы обычно обладают более агрессивным биологическим поведением.
Опухолевое почкование G2 или G3 свидетельствует о более высокой инвазивности опухоли и также связано с риском лимфогенного метастазирования.
Дополнительная операция не означает, что эндоскопическое лечение было бессмысленным
Поскольку патологическое исследование после эндоскопического лечения предоставляет более точную информацию о риске, многие пациенты с ранним колоректальным раком именно благодаря предварительной эндоскопической резекции и последующей патологической оценке определяют необходимость дополнительной радикальной операции.
При раке ободочной кишки, если показания к дополнительной операции четкие, рекомендуется выполнить ее в течение 4–8 недель; при раке прямой кишки необходимо учитывать состояние пациента и местное заживление раны, чтобы завершить операцию как можно скорее после обеспечения безопасности.
Дополнительная операция обычно рекомендуется радикальная. Для пациентов с низким раком прямой кишки, в зависимости от клинической ситуации и желания пациента, можно рассмотреть лучевую терапию и другие комплексные методы, но необходимо тщательно оценить риски.
Руководство для иностранных пациентов
Для иностранных пациентов ситуация после эндоскопического лечения идеально подходит для получения второго мнения. Поскольку решение о дополнительной операции требует тщательного пересмотра патологического отчета и удаленного образца. Некоторым пациентам действительно необходима дополнительная радикальная операция; другим может быть показано тщательное наблюдение при низком риске и полной резекции.
Если пациент уже перенес эндоскопическую резекцию, рекомендуется подготовить следующие материалы: исходный отчет о колоноскопии, эндоскопические снимки или видео, полный патологический отчет, патологические срезы или парафиновые блоки, данные КТ/МРТ, результаты онкомаркеров, таких как РЭА.
Если в патологическом отчете встречаются такие термины, как «положительный край резекции», «подслизистая инвазия», «сосудистая инвазия», «периневральная инвазия», «низкая дифференцировка», «опухолевое почкование», «фрагментация образца», особенно рекомендуется обратиться к опытной команде специалистов по колоректальному раку.
Крупные китайские больницы обладают полноценной мультидисциплинарной моделью сотрудничества в области эндоскопии пищеварительного тракта, колоректальной хирургии, пересмотра патологии и лучевой диагностики. Для иностранных пациентов, уже получивших первичное лечение, но с неясной дальнейшей тактикой, китайская команда экспертов может помочь определить: нужна ли дополнительная операция, каков должен быть ее объем, можно ли выполнить ее малоинвазивно, есть ли шанс сохранить анус, и как проводить последующее наблюдение.
Китайские врачи оценивают сохранение ануса, функций и радикальность
Хотя рак прямой и ободочной кишки относятся к колоректальному раку, пациентов часто беспокоят разные вопросы. Для пациентов с раком прямой кишки, особенно нижнеампулярного отдела, главные вопросы обычно: можно ли сохранить анус? Будет ли постоянная стома? Не пострадает ли функция дефекации? Восстановится ли качество жизни?
При раннем выявлении рака прямой кишки у некоторых пациентов действительно есть шанс на локальное иссечение, трансанальную операцию или другое органосохраняющее лечение. Но такое лечение должно основываться на строгом отборе. Не всякий ранний рак прямой кишки подходит для локального иссечения и отказа от стомы; ключевое значение имеет точная оценка.
Ранний рак прямой кишки идеально подходит для мультидисциплинарного консилиума (MDT), особенно с участием колоректального хирурга, гастроинтестинального хирурга, патолога, эндоскописта, лучевого диагноста, онколога и радиотерапевта. В частности, пациенты с ранним колоректальным раком и факторами высокого риска, ранним низким раком прямой кишки, неясной стадией T — им особенно показано обсуждение тактики лечения в рамках MDT.
Руководство для иностранных пациентов
Для иностранных пациентов ценность оценки раннего рака прямой кишки в Китае заключается в трех основных аспектах.
Переоценка возможности локального лечения
Некоторым пациентам за рубежом рекомендуют радикальную операцию, но после более тщательной эндоскопической, МРТ и патологической оценки может появиться шанс на локальное иссечение или более консервативное лечение.
Определение возможности сохранения ануса
Лечение низкого рака прямой кишки не должно преследовать только удаление опухоли; необходимо учитывать анальную функцию, функцию дефекации и послеоперационное качество жизни. Для некоторых пациентов TEM, TAMIS, трансанальное локальное иссечение, лапароскопическая или роботическая операция могут стать частью плана лечения.
Избегание компромисса радикальности ради сохранения ануса
Некоторые пациенты сильно желают избежать стомы, но при наличии риска лимфогенного метастазирования или патологических факторов высокого риска только локальное лечение может быть небезопасным. В этом случае врачу необходимо найти баланс между радикальностью, шансом сохранить анус, риском рецидива и качеством жизни пациента.
Если у пациента диагностирован ранний рак прямой кишки, рекомендуется подготовить отчет о колоноскопии, снимки колоноскопии, патологический отчет, МРТ малого таза, КТ грудной и брюшной полости, РЭА и другие данные для комплексной оценки командой специалистов по колоректальному раку. Тем, кто уже перенес локальное иссечение или ESD, следует также предоставить полные патологические срезы для определения необходимости дополнительного лечения. Мультидисциплинарная команда китайских специалистов по колоректальному раку предоставит вам детальную оценку и варианты лечения.