В течение долгого времени хирургическая лапаротомия с холедохолитотомией была основным методом лечения холедохолитиаза.
С развитием технологий пищеварительной эндоскопии многие пациенты с камнями общего желчного протока теперь могут проходить ЭРХПГ для удаления камней — то есть через рот в пищеварительный тракт, с помощью эндоскопии выполняются удаление камней из желчных протоков, восстановление проходимости желчевыводящих путей, установка стентов и другие процедуры.
Доктор Ван Сяолян из отделения гепатобилиарной хирургии больницы Пудун при Фуданьском университете в Шанхае, после многолетних клинических исследований, не повреждая сфинктер Одди, успешно сочетает ЭРХПГ для удаления камней из общего желчного протока через рот, избавив от страданий большое количество пациентов с холедохолитиазом.
Что такое холедохолитиаз?
Холедохолитиаз — это состояние, при котором камни находятся в общем желчном протоке. Общий желчный проток является важным каналом для оттока желчи; если здесь появляются камни, это может нарушить выделение желчи и привести к ряду симптомов и осложнений.
По происхождению холедохолитиаз делится на два типа:
01
Первичный холедохолитиаз
Камни образуются непосредственно во внепеченочных желчных протоках; в этом случае у пациента в желчном пузыре не обязательно есть камни.
02
Вторичный холедохолитиаз
Камни из желчного пузыря перемещаются в общий желчный проток; их форма и свойства чаще всего идентичны камням в желчном пузыре.
Симптомы холедохолитиаза
Проявления холедохолитиаза сильно варьируются, а тяжесть состояния в основном зависит от степени закупорки желчных протоков камнем и наличия сопутствующей инфекции желчевыводящих путей.
- Боль в верхней части живота: особенно часто возникает после употребления жирной пищи.
- Желтуха: может проявляться пожелтением кожи, склер глаз и потемнением мочи; при длительной закупорке протоков может развиться билиарный цирроз печени.
- Инфекция желчных путей: у пациента могут возникнуть схваткообразная боль в верхней части живота, лихорадка и желтуха; в тяжелых случаях может развиться острый обтурационный гнойный холангит.
- Билиарный панкреатит: закупорка и воспаление желчных путей могут спровоцировать панкреатит; у некоторых пациентов может развиться тяжелый острый панкреатит.
Тяжелая инфекция может угрожать жизни
Если инфекция желчных путей продолжает нарастать, у пациента может развиться септический шок; заболевание прогрессирует быстро, поэтому необходимо как можно скорее устранить закупорку желчных протоков и взять инфекцию под контроль.
Методы лечения камней общего желчного протока
В настоящее время основные методы лечения камней общего желчного протока подразделяются на две категории: хирургическое удаление камней и эндоскопическое удаление камней.
Раньше эффективным методом лечения была открытая холедохолитотомия, но такая операция весьма травматична, требует длительного послеоперационного восстановления, и части пациентов приходится некоторое время носить дренаж для оттока желчи.
Для пожилых, ослабленных пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями переносимость традиционного хирургического вмешательства часто плохая, а иногда операция и вовсе невозможна.
ERCP позволяет врачу проникнуть в желчные протоки, удалить камни и выполнить дренирование без разреза на животе.
С развитием эндоскопических технологий в гастроэнтерологии, гепатобилиарные хирурги постепенно внедрили минимально инвазивный способ удаления камней из общего желчного протока без вскрытия брюшной полости — эндоскопическое удаление камней из общего желчного протока, или ERCP.
Что такое ERCP?
ERCP — это малоинвазивный метод лечения заболеваний желчных протоков и поджелудочной железы, выполняемый с помощью эндоскопа.
- Врач вводит через рот пациента дуоденоскоп, похожий на обычный гастроскоп.
- Эндоскоп проходит через пищевод и желудок и достигает двенадцатиперстной кишки, расположенной ниже желудка.
- Врач находит устье общего желчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстной кишке.
- Через это устье врач проникает в желчный проток для проведения контрастного исследования, удаления камней, восстановления проходимости желчных путей или установки стента.
Как просто понять ERCP?
ERCP — это не разрез на животе для доступа к желчным протокам, а введение инструментов через рот в пищеварительный тракт с последующим входом в желчные протоки через естественное устье в кишечнике.
Какие лечебные процедуры возможны с помощью ERCP?
- Удаление камней из общего желчного протока
- Контрастное исследование желчных путей (холангиография)
- Восстановление проходимости закупоренных желчных протоков
- Установка дренирующего стента в желчном протоке
У пациентов с камнями общего желчного протока врач может найти устье желчного протока с помощью дуоденоскопа, а затем использовать специальные инструменты для проникновения в желчный проток и извлечения камней.
При выраженной обструкции желчных путей, явном инфицировании или тяжелом общем состоянии пациента также можно сначала установить желчный стент, чтобы обеспечить отток желчи и гнойного содержимого, снять обструкцию и контролировать инфекцию. После улучшения состояния пациента в плановом порядке проводится эндоскопическое удаление камней.
ERCP имеет преимущества по сравнению с традиционной хирургией
Ключевым преимуществом ERCP является отсутствие вскрытия брюшной полости и меньшая травматичность. По сравнению с традиционным хирургическим вмешательством ERCP обычно обладает следующими особенностями:
- На животе нет хирургических разрезов
- Меньшая травматичность для организма
- Быстрое восстановление после операции
- Особенно подходит для пожилых пациентов
- Подходит для пациентов с низкой переносимостью операции
- Может удалить остаточные камни после холецистэктомии
По мере того как инструменты для эндоскопического удаления камней становятся все более совершенными, а техника врачей постоянно повышается, эндоскопическая холедохолитотомия стала одним из важных методов лечения камней общего желчного протока.
Какие пациенты больше подходят для ЭРХПГ?
- Пожилые пациенты
- Ослабленные пациенты
- Пациенты с плохой переносимостью хирургического вмешательства
- Пациенты с остаточными камнями общего желчного протока после холецистэктомии
- Пациенты с рецидивирующими камнями общего желчного протока
- Пациенты, которые не переносят общую анестезию, но нуждаются в скорейшем устранении обструкции желчных путей
Для пациентов с тяжелой инфекцией, обструкцией желчных путей или риском септического шока ЭРХПГ также может служить важным методом экстренного устранения обструкции.
Специальная техника доктора Ван Сяоляна: без повреждения сфинктера Одди
Во время удаления камней врач использует лекарства для расслабления сфинктера Одди и выполняет холедохолитотомию без его рассечения.
Сфинктер Одди расположен в месте впадения общего желчного протока и протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Он участвует в регуляции оттока желчи и панкреатического сока, а также предотвращает рефлюкс кишечного содержимого в желчные пути.
Почему важно максимально сохранять сфинктер Одди?
При рассечении этой структуры нормальная барьерная функция желчных путей может быть нарушена. В долгосрочной перспективе это может привести к рефлюксу дуоденального содержимого, рецидивирующему холангиту и повторному образованию камней в общем желчном протоке.
Лечение также доступно для пациентов преклонного возраста с многочисленными сопутствующими заболеваниями
Клинический случай №1
80-летний пациент с циррозом печени, асцитом и обширными камнями в желчных протоках
У 80-летнего пациента имеется цирроз печени с асцитом, а также множество камней во внутрипеченочных и общем желчном протоках. Из-за цирроза с асцитом проведение резекции печени невозможно; в преклонном возрасте он также, вероятно, не перенесет трансплантацию печени.
Врач Ван Сяолян, проанализировав расположение и размеры камней с помощью методов визуализации, разработал поэтапный план лечения.
- Под контролем УЗИ выполняется чрезкожная пункция, и в правый и левый внутрипеченочные желчные протоки устанавливаются дренажные трубки диаметром около 2 мм.
- Создается лечебный канал между поверхностью кожи и внутрипеченочными желчными протоками.
- Канал расширяется, в него вводится жесткий холедохоскоп, и с помощью электрогидравлической литотрипсии камни дробятся и извлекаются.
- Через этот канал обрабатываются камни в общем желчном протоке, затем с использованием методики ЭРХПГ камни извлекаются через рот.
- С помощью гибкого холедохоскопа и ультратонкого холедохоскопа осматриваются ветви желчных протоков и удаляются остаточные камни.
Весь процесс лечения не потребовал резекции печени; в итоге камни были полностью удалены, у пациента восстановился аппетит, и он быстро поправился.
Можно ли делать ЭРХПГ после операции по поводу рака желудка?
Да, но сложность процедуры значительно возрастает.
Клинический случай 2
Пациент после операции по поводу рака желудка с внезапным гнойным холангитом и септическим шоком
Пациент 78 лет, ранее перенёс радикальную операцию по поводу рака желудка. Впоследствии из-за камня в общем желчном протоке у него развились высокая температура, боль в животе и вздутие. При КТ подтверждён холедохолитиаз, артериальное давление упало до 70/40 мм рт. ст., появились типичные признаки гнойного холангита, что привело к септическому шоку.
Поскольку пациент ранее перенёс радикальную операцию по поводу рака желудка, а также имел метастазы в печени, он не мог перенести открытую операцию под общим наркозом, поэтому врачебная команда выбрала ЭРХПГ через рот.
После радикальной операции по поводу рака желудка анатомия желудочно-кишечного тракта пациента изменилась, что делало стандартную ЭРХПГ затруднительной. Команда, оценив анатомические особенности по предыдущим операционным записям, решила выполнить ЭРХПГ с помощью колоноскопа.
Под контролем колоноскопа врач точно определил приводящую петлю тонкой кишки, успешно достиг большого дуоденального сосочка, ввёл проводник и установил пластиковый стент, после чего сразу начала отходить гнойная желчь.
На следующий день после процедуры температура тела нормализовалась. Через неделю с помощью повторной ЭРХПГ колоноскопом камень был успешно удалён.