Сложные гепатобилиарные и панкреатические опухоли
Гепатобилиарные и панкреатические злокачественные опухоли включают рак печени, холангиокарциному, рак желчного пузыря и рак поджелудочной железы. Общая сложность лечения высока. Возможность хирургической резекции часто напрямую влияет на стратегию лечения; однако в сложных случаях учитывается не только «размер опухоли», но и инвазия в сосуды, желчные протоки, окружающие ткани поджелудочной железы, а также функция печени, нутритивный статус и общая переносимость организма пациента.
Для пациентов, рассматривающих лечение, преимущества Китая в области хирургии сложных гепатобилиарных и панкреатических опухолей особенно заметны: большое количество случаев, концентрация специализированного опыта, зрелая мультидисциплинарная терапия, быстрое развитие сложных техник резекции и реконструкции, а также богатый арсенал конверсионной терапии, минимально инвазивных технологий и периоперационных локальных методов лечения.
Высокая сложность лечения гепатобилиарных и панкреатических злокачественных опухолей
Гепатобилиарные и панкреатические злокачественные опухоли в основном делятся на три категории: злокачественные опухоли печени, такие как гепатоцеллюлярная карцинома и внутрипеченочная холангиокарцинома; злокачественные опухоли желчевыводящих путей, такие как холангиокарцинома и рак желчного пузыря; злокачественные опухоли поджелудочной железы, наиболее распространенной из которых является протоковая аденокарцинома поджелудочной железы.
Причины сложности лечения этих опухолей: печень имеет богатое кровоснабжение, многие пациенты страдают гепатитом B, циррозом или недостаточным функциональным резервом печени; холангиокарцинома часто располагается в области ворот печени, вблизи воротной вены, печеночной артерии, желчных протоков и других ключевых структур; рак поджелудочной железы расположен глубоко, часто прилегает к верхней брыжеечной артерии и вене, воротной вене, чревному стволу и другим важным сосудам. Хирургия должна стремиться к радикальному удалению опухоли, одновременно сохраняя функцию оставшейся печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта, что значительно сложнее обычных абдоминальных операций.
С точки зрения бремени болезни, количество пациентов с раком печени в Китае огромно. Например, в 2022 году в Китае было зарегистрировано около 368 000 новых случаев рака печени, около 119 000 новых случаев рака поджелудочной железы и около 31 000 новых случаев рака желчного пузыря. Это также означает, что крупные гепатобилиарные и панкреатические центры Китая длительное время сталкиваются с большим количеством сложных случаев, накапливая значительный опыт в хирургии и комплексном лечении.
Методы лечения гепатобилиарных и панкреатических злокачественных опухолей
Если опухоль все еще резектабельна, хирургическое вмешательство обычно является основным методом лечения.
При раке печени могут рассматриваться резекция печени, абляция, трансплантация печени, интервенционная терапия, системная терапия и т.д.; при холангиокарциноме и раке желчного пузыря часто требуются резекция печени, резекция желчных протоков, лимфодиссекция, а в некоторых случаях и сосудистая реконструкция; при раке поджелудочной железы может потребоваться панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция поджелудочной железы, тотальная панкреатэктомия, а некоторым пациентам с погранично резектабельными опухолями сначала проводится неоадъювантная или конверсионная терапия.
Если изначально операция невозможна, это не означает отсутствие шансов. У части пациентов можно контролировать опухоль с помощью интервенционной терапии, лучевой терапии, химиотерапии, иммунотерапии, таргетной терапии и т.д., а после уменьшения опухоли или снижения степени сосудистой инвазии повторно оценить возможность хирургического вмешательства.
Для пациентов с перитонеальными метастазами, злокачественным асцитом или высоким риском перитонеального рецидива в некоторых центрах также рассматривается внутрибрюшная химиотерапия или гипертермическая внутрибрюшинная химиоперфузия.
Преимущества лечения гепатобилиарных и панкреатических опухолей в Китае
1. Большое количество случаев, богатый клинический опыт
Лечение гепатобилиарных и панкреатических опухолей сильно зависит от клинического опыта. Чем больше случаев обрабатывает центр в долгосрочной перспективе, тем легче формируется зрелая система предоперационной оценки, хирургических доступов, управления осложнениями и послеоперационного наблюдения. Доля пациентов с раком печени в Китае очень высока в мире, и гепатобилиарные и панкреатические специалисты постоянно сталкиваются с такими сложными ситуациями, как рак печени, ассоциированный с гепатитом B, рак печени на фоне цирроза, крупные опухоли печени, воротная холангиокарцинома, рак поджелудочной железы с сосудистой инвазией.
2. Лечение рака печени в Китае уделяет больше внимания стадированию, функции печени и мультидисциплинарным решениям
Китайские протоколы диагностики и лечения рака печени подчеркивают мультидисциплинарное участие, включая резекцию печени, трансплантацию печени, абляцию, интервенционную терапию, лучевую терапию, системную противоопухолевую терапию и т.д., и акцентируют важность MDT-сотрудничества.
Для пациентов со сложным раком печени перед операцией обычно тщательно оценивают функцию печени, коагуляцию, билирубин, портальную гипертензию, будущий остаточный объем печени и т.д. Перед резекцией печени необходимо оценить будущий остаточный объем печени; для пациентов с хроническими заболеваниями печени, повреждением паренхимы или циррозом обычно требуется сохранение более высокого процента остаточного объема печени. Такая оценка напрямую связана с возможностью послеоперационной печеночной недостаточности.
3. Постоянно совершенствуются возможности сложной резекции печени и сосудистой, билиарной реконструкции
Распространенные трудности при сложных гепатобилиарных опухолях включают: близость опухоли к первому, второму, третьему воротам печени; инвазию в воротную вену, печеночную вену или нижнюю полую вену; близость к конфлюенсу желчных протоков; крупную опухоль при недостаточном объеме остающейся печени. Высококвалифицированные гепатобилиарные хирургические центры Китая обычно обладают относительно полной системой техник сложной резекции печени, таких как расширенная гемигепатэктомия, центральная резекция печени, резекция хвостатой доли, радикальная резекция воротной холангиокарциномы, реконструкция воротной вены или печеночной артерии, билиодигестивный анастомоз и т.д.
Ценность этих техник заключается в том, что некоторые случаи, которые ранее считались очень трудными для резекции, после тщательной визуализационной оценки, трехмерной реконструкции, предоперационной декомпрессии желчевыводящих путей, эмболизации воротной вены или этапного лечения могут получить шанс на повторную оценку операбельности. Однако такие операции сопряжены с более высоким риском и должны проводиться в опытных специализированных центрах.
4. Хирургия рака поджелудочной железы уделяет больше внимания специализированным центрам и неоадъювантной терапии
Сложность хирургии рака поджелудочной железы заключается в близости опухоли к крупным сосудам и возможных послеоперационных осложнениях после панкреатодуоденальной резекции, таких как панкреатическая фистула, кровотечение, инфекция, задержка опорожнения желудка. Минимально инвазивная радикальная резекция рака поджелудочной железы в Китае сопоставима с открытой операцией по безопасности, количеству удаленных лимфоузлов и частоте R0-резекции.
Для погранично резектабельного рака поджелудочной железы сначала может быть выбрана неоадъювантная терапия после мультидисциплинарного обсуждения, а операция проводится после снижения стадии опухоли; если после неоадъювантной терапии комбинированная резекция вены позволяет достичь R0-резекции, некоторые пациенты могут получить выживаемость, близкую к таковой у резектабельных пациентов. Это очень важно для пациентов с раком поджелудочной железы, потому что спешить с операцией не всегда лучше, чем сначала контролировать опухоль, а затем оперировать.
5. Минимально инвазивные, роботические, трехмерная реконструкция и флуоресцентная навигация постепенно применяются в сложных операциях
В гепатобилиарной хирургии Китая такие технологии, как лапароскопия, робототехника, трехмерная визуализация, интраоперационное УЗИ, ICG-флуоресцентная навигация, постепенно входят в сценарии гепатобилиарных и панкреатических операций. Они помогают врачам более четко видеть опухоль, сосуды, желчные протоки и границы резекции.
ICG-флуоресцентная визуализация может использоваться для отображения опухолей печени, структуры желчных протоков и границ сегментов печени, способствуя повышению безопасности и качества открытых, лапароскопических и роботических резекций печени.
Для пациентов минимально инвазивная или роботическая хирургия может дать такие преимущества, как меньший разрез, более быстрое восстановление, меньшая кровопотеря, но при условии, что расположение опухоли, степень инвазии, опыт врача и условия больницы подходят. В случаях сложной воротной холангиокарциномы, тяжелой сосудистой инвазии, крупных опухолей, спаек после многократных операций открытая операция все еще может быть безопаснее.
6. Конверсионная терапия возвращает шанс на операцию при раке печени
Одной из выдающихся особенностей лечения рака печени в Китае является богатый опыт комплексной терапии на средних и поздних стадиях. Для пациентов с недостаточным объемом остающейся печени можно стимулировать рост будущего остатка печени с помощью эмболизации воротной вены, ALPPS и других методов; для пациентов с большой опухолевой нагрузкой, опухолевым тромбом воротной вены или изначально не подходящих для операции, можно рассмотреть комбинации TACE, HAIC, лучевой терапии, таргетной терапии, иммунотерапии и т.д., чтобы контролировать опухоль и затем повторно оценить операбельность.
Однако конверсионная терапия не всегда успешна, и могут возникнуть прогрессирование опухоли, побочные реакции на лекарства, ухудшение функции печени и другие проблемы. Пациентам необходимо регулярно проходить визуализационные исследования, проверять онкомаркеры и функцию печени.
7. Профилактика перитонеальных метастазов и внутрибрюшного рецидива
При появлении перитонеальных метастазов или злокачественного асцита лечение гепатобилиарных и панкреатических злокачественных опухолей становится значительно сложнее. Внутрибрюшная химиотерапия — это метод регионарного лечения, при котором лекарство вводится непосредственно в брюшную полость с целью более полного контакта препарата со свободными раковыми клетками, микроочагами или перитонеальными поражениями. Гипертермическая внутрибрюшинная химиоперфузия также сочетает термический эффект и перфузионное вымывание.
Внутрибрюшная химиотерапия может рассматриваться для пациентов с гепатобилиарными и панкреатическими злокачественными опухолями при наличии перитонеальных метастазов, злокачественного асцита или высокого риска перитонеального карциноматоза; однако также четко указано, что при значительных нарушениях функции печени и почек, тяжелой миелосупрессии, тяжелой инфекции, полной кишечной непроходимости, нестабильных жизненных показателях и т.д. требуется осторожность или противопоказание.
8. Доступность лечения в Китае и преимущества в общей стоимости
Для иностранных пациентов, особенно тех, кто сталкивается с длительным ожиданием, высокими затратами на лечение или ищет второе мнение, китайская гепатобилиарная и панкреатическая хирургия очень привлекательна.
Основные преимущества включают: относительно централизованное планирование обследований, большое количество гепатобилиарных и панкреатических специалистов, быструю скорость обсуждения сложных случаев, тесную интеграцию визуализации, интервенции, эндоскопии, хирургии и системной терапии, а также более легкий контроль общей стоимости лечения в некоторых случаях.
Риски и ограничения
Сложные гепатобилиарные и панкреатические операции сопряжены с высоким риском, возможны кровотечение, желчный свищ, панкреатическая фистула, внутрибрюшная инфекция, печеночная недостаточность, задержка опорожнения желудка, недостаточность питания, тромбоз, рецидив опухоли и другие проблемы. У пациентов с циррозом, желтухой, низким белком, тяжелым истощением, диабетом, плохой сердечно-легочной функцией риск дополнительно возрастает.
Такие методы, как гипертермическая внутрибрюшинная химиоперфузия, конверсионная терапия, комбинированная сосудистая резекция, роботическая хирургия, также имеют свои показания, особенно при гепатобилиарных и панкреатических опухолях с перитонеальными метастазами.
Как пациентам выбрать лечение гепатобилиарных и панкреатических опухолей в Китае
При выборе больницы обращайте внимание на четыре вещи: наличие зрелой специализированной гепатобилиарной и панкреатической команды; возможность проведения MDT-оценки; способность справляться со сложными осложнениями; наличие плана долгосрочного наблюдения.
Перед визитом рекомендуется подготовить КТ с контрастированием или МРТ, патологическое заключение, онкомаркеры, показатели функции печени и почек, коагуляции, маркеры гепатита B, записи о предыдущем лечении.
Часто задаваемые вопросы FAQ
Q1: Если операция возможна, нужно ли ее делать немедленно?
Не всегда. Некоторым пациентам подходит скорейшая операция, другим сначала необходимо контролировать желтуху, инфекцию, недостаточность питания или провести неоадъювантную терапию. Решение об операции зависит от распространенности опухоли, сосудистой инвазии, функции печени, общего состояния и оценки врача.
Q2: В чем преимущества лечения гепатобилиарных и панкреатических опухолей в Китае?
Главным образом, это очень большое количество случаев, мультидисциплинарное сотрудничество, опыт сложных резекций и реконструкций, богатый арсенал конверсионной терапии, а также значительный опыт некоторых крупных гепатобилиарных хирургических центров в минимально инвазивной, роботической хирургии, трехмерной реконструкции, флуоресцентной навигации и периоперационном ведении.
Q3: Всегда ли роботическая операция лучше открытой?
Нет. Роботическая или лапароскопическая хирургия подходит для части случаев, преимуществами могут быть меньшая травма и более быстрое восстановление. Однако при выраженной сосудистой инвазии, крупных опухолях, сложной анатомии или высоком риске безопасности открытая операция может быть более подходящей.
Q4: Если изначально опухоль нерезектабельна, есть ли шанс, что она станет резектабельной?
У части пациентов такой шанс есть. При раке печени можно попытаться провести конверсию с помощью интервенции, HAIC, таргетной, иммунной, лучевой терапии, эмболизации воротной вены и т.д.; пациентам с погранично резектабельным раком поджелудочной железы также может быть сначала проведена неоадъювантная терапия. Но успех зависит от биологического поведения опухоли и переносимости организма.
Q5: Подходит ли гипертермическая внутрибрюшинная химиоперфузия всем пациентам с гепатобилиарными и панкреатическими опухолями?
Нет. Она в основном рассматривается для определенных пациентов с перитонеальными метастазами, злокачественным асцитом или высоким риском перитонеального рецидива. При плохой функции печени и почек, тяжелой инфекции, кишечной непроходимости, нестабильных жизненных показателях и т.д. требуется осторожность или отказ от метода.