ในอดีต การผ่าตัดเปิดช่องท้องเพื่อนำนิ่วออกจากท่อน้ำดีใหญ่ เป็นวิธีหลักในการรักษานิ่วในท่อน้ำดีใหญ่
ด้วยการพัฒนาเทคโนโลยีกล้องส่องตรวจระบบทางเดินอาหาร ปัจจุบันผู้ป่วยนิ่วในท่อน้ำดีใหญ่จำนวนมากสามารถนำนิ่วออกได้ด้วยการทำ ERCP คือการส่องกล้องผ่านทางปากเข้าสู่ระบบทางเดินอาหาร เพื่อนำนิ่วออกจากท่อน้ำดี เปิดทางเดินน้ำดี และใส่ขดลวดค้ำยันภายใต้กล้องส่องตรวจ
นายแพทย์หวัง เสี่ยวเลี่ยง แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านศัลยศาสตร์ตับและทางเดินน้ำดี โรงพยาบาลผูตง ในสังกัดมหาวิทยาลัยฟู่ตั้น เซี่ยงไฮ้ หลังจากการวิจัยทางคลินิกหลายปี ได้ผสมผสานการทำ ERCP ผ่านทางปากเพื่อนำนิ่วในท่อน้ำดีใหญ่ออก โดยไม่ทำลายหูรูดออดดี (Oddi sphincter) ช่วยแก้ปัญหาความเจ็บป่วยให้ผู้ป่วยนิ่วในท่อน้ำดีใหญ่จำนวนมาก
นิ่วในท่อน้ำดีใหญ่ หมายถึง นิ่วที่อยู่ในท่อน้ำดีใหญ่ ซึ่งเป็นทางผ่านสำคัญในการระบายน้ำดี หากมีนิ่วเกิดขึ้นที่นี่ อาจส่งผลต่อการระบายน้ำดี และนำไปสู่อาการและภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ตามมา
นิ่วในท่อน้ำดีใหญ่ แบ่งตามแหล่งกำเนิดได้เป็น 2 ประเภท:
1. นิ่วในท่อน้ำดีใหญ่ชนิดปฐมภูมิ คือ นิ่วที่เกิดขึ้นในท่อน้ำดีนอกตับตั้งแต่แรก ซึ่งในกรณีนี้ถุงน้ำดีอาจไม่มีนิ่ว
2. นิ่วในท่อน้ำดีใหญ่ชนิดทุติยภูมิ คือ นิ่วจากถุงน้ำดีที่หลุดลงมาสู่ท่อน้ำดีใหญ่ รูปร่างและคุณสมบัติของนิ่วในท่อน้ำดีใหญ่ชนิดทุติยภูมิ ส่วนใหญ่จะเหมือนกับนิ่วในถุงน้ำดี
อาการแสดงของนิ่วในท่อน้ำดีใหญ่มีความแตกต่างกันมาก ความรุนแรงขึ้นอยู่กับระดับการอุดตันของท่อน้ำดีจากนิ่ว และว่ามีการติดเชื้อในท่อน้ำดีร่วมด้วยหรือไม่
อาการที่พบได้บ่อยคือ ปวดท้องส่วนบน โดยเฉพาะอย่างยิ่งมักเกิดขึ้นหลังรับประทานอาหารมัน
หากนิ่วอุดตันท่อน้ำดีจนน้ำดีระบายออกไม่ได้ อาจทำให้เกิดภาวะดีซ่าน ผู้ป่วยอาจมีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะสีเข้มขึ้น หากเป็นนานอาจพัฒนาไปสู่ภาวะตับแข็งจากน้ำดีได้
นิ่วในท่อน้ำดีมีโอกาสติดเชื้อร่วมด้วยได้ง่ายมาก เมื่อเกิดการติดเชื้อ ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดท้องส่วนบนแบบบีบเกร็ง มีไข้ และดีซ่าน หากการติดเชื้อรุนแรงและพัฒนาเป็นภาวะท่อน้ำดีอักเสบอุดตันเฉียบพลันแบบมีหนอง (acute obstructive suppurative cholangitis) อาการอาจดำเนินไปอย่างรวดเร็ว รุนแรงถึงขั้นช็อก และมีอัตราการเสียชีวิตสูง
นอกจากนี้ การอุดตันของท่อน้ำดีและการอักเสบจากนิ่วในท่อน้ำดีใหญ่ ยังอาจทำให้เกิดตับอ่อนอักเสบจากสาเหตุน้ำดี (biliary pancreatitis) หากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที ผู้ป่วยบางรายอาจพัฒนาเป็นตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันรุนแรง ซึ่งเป็นอันตรายถึงชีวิตได้เช่นกัน
วิธีการรักษานิ่วในท่อน้ำดีใหญ่
ปัจจุบัน วิธีการรักษานิ่วในท่อน้ำดีใหญ่มี 2 ประเภทหลัก: การผ่าตัดนำนิ่วออก และการนำนิ่วออกผ่านกล้องส่องตรวจ
ในอดีต การผ่าตัดเปิดช่องท้องเพื่อนำนิ่วออกจากท่อน้ำดีใหญ่ เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการรักษา แต่การผ่าตัดเปิดช่องท้องทำให้เกิดบาดแผลขนาดใหญ่ ฟื้นตัวหลังผ่าตัดช้า ผู้ป่วยบางรายอาจต้องใส่ท่อระบายน้ำดีเป็นระยะเวลาหนึ่ง สำหรับผู้ป่วยสูงอายุ อ่อนแอ หรือมีสภาพร่างกายไม่พร้อม การผ่าตัดแบบดั้งเดิมอาจทนต่อการรักษาได้ไม่ดี หรืออาจไม่สามารถรับการผ่าตัดได้เลย
ด้วยการพัฒนาเทคโนโลยีกล้องส่องตรวจระบบทางเดินอาหาร ศัลยแพทย์ด้านตับและทางเดินน้ำดีจึงค่อยๆ ค้นพบวิธีการรักษาแบบแผลเล็กที่ไม่ต้องผ่าตัดเปิดช่องท้องเพื่อนำนิ่วในท่อน้ำดีใหญ่ออก นั่นคือ การนำนิ่วในท่อน้ำดีใหญ่ออกด้วยกล้องส่องตรวจ หรือที่เรียกว่า ERCP
ERCP เป็นวิธีการรักษาโรคของท่อน้ำดีและตับอ่อนแบบแผลเล็กที่ทำผ่านกล้องส่องตรวจระบบทางเดินอาหาร
แพทย์จะสอดกล้องส่องตรวจลำไส้เล็กส่วนต้น (duodenoscope) ซึ่งคล้ายกับกล้องส่องกระเพาะอาหารทั่วไป ผ่านทางปากของผู้ป่วย ผ่านกระเพาะอาหาร ลงไปถึงลำไส้เล็กส่วนต้นที่อยู่ใต้กระเพาะอาหาร ท่อน้ำดีและท่อตับอ่อนมาเปิดที่ลำไส้เล็กส่วนต้น แพทย์สามารถทำการฉีดสีตรวจท่อน้ำดีและท่อตับอ่อนผ่านช่องเปิดนี้ภายใต้กล้องส่องตรวจ และดำเนินการรักษาต่อไป เช่น การนำนิ่วออก การขยายทางเดินน้ำดี และการใส่ขดลวดค้ำยัน
เพื่อให้เข้าใจง่าย ERCP ไม่ใช่การผ่าตัดจากหน้าท้องเข้าไปในท่อน้ำดี แต่เป็นการเข้าถึงท่อน้ำดีผ่านทางปากเข้าสู่ระบบทางเดินอาหาร แล้วผ่านช่องเปิดของท่อน้ำดีและท่อตับอ่อนในลำไส้เข้าไปจัดการปัญหา
ERCP สามารถใช้รักษาอะไรได้บ้าง?
ERCP ไม่เพียงแต่นำนิ่วในท่อน้ำดีใหญ่ออกได้เท่านั้น แต่ยังสามารถขยายทางเดินน้ำดีและใส่ขดลวดค้ำยันท่อน้ำดีได้อีกด้วย
สำหรับผู้ป่วยนิ่วในท่อน้ำดีใหญ่ แพทย์สามารถค้นหาช่องเปิดของท่อน้ำดีผ่านกล้องส่องลำไส้เล็กส่วนต้น จากนั้นใช้เครื่องมือที่เกี่ยวข้องเข้าสู่ท่อน้ำดีเพื่อนำนิ่วออก
ในกรณีที่มีการอุดตันของท่อน้ำดีอย่างรุนแรง มีการติดเชื้อชัดเจน หรือผู้ป่วยมีสภาพร่างกายไม่แข็งแรง ก็สามารถใส่ขดลวดค้ำยันท่อน้ำดีก่อน เพื่อให้น้ำดีและน้ำดีที่ปนหนองระบายออกมา บรรเทาการอุดตัน ควบคุมการติดเชื้อ และรอให้ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นก่อน แล้วจึงนัดหมายมานำนิ่วออกด้วยกล้องในภายหลัง
ERCP มีข้อได้เปรียบเหนือกว่าการผ่าตัดแบบดั้งเดิม
ข้อได้เปรียบหลักของ ERCP คือ ไม่ต้องเปิดช่องท้อง บาดแผลเล็ก เมื่อเทียบกับการผ่าตัดแบบดั้งเดิม ERCP มีลักษณะเด่นดังนี้:
ไม่ต้องมีแผลผ่าตัดที่หน้าท้อง ไม่ต้องวางยาสลบแบบใส่ท่อช่วยหายใจ มีบาดแผลเล็ก ความเจ็บปวดน้อย ฟื้นตัวเร็ว มีความปลอดภัยดี
ERCP มีคุณค่าอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยสูงอายุ อ่อนแอ หรือไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดได้
สำหรับผู้ป่วยที่เคยผ่าตัดถุงน้ำดีออก แล้วเกิดนิ่วตกค้างหรือนิ่วเกิดซ้ำในท่อน้ำดีใหญ่ในภายหลัง ERCP ก็เหมาะสมมากกว่าเช่นกัน
พร้อมกับความประณีตของเครื่องมือนำนิ่วออกทางกล้องที่เพิ่มขึ้น และเทคนิคการผ่าตัดของแพทย์ที่พัฒนาอย่างต่อเนื่อง การนำนิ่วในท่อน้ำดีใหญ่ออกผ่านกล้องส่องตรวจจึงได้ค่อยๆ เข้ามาแทนที่การผ่าตัดแบบดั้งเดิม กลายเป็นหนึ่งในวิธีทางเลือกแรกสำหรับการรักษานิ่วในท่อน้ำดีใหญ่
ผู้ป่วยกลุ่มใดที่เหมาะกับการทำ ERCP มากกว่า?
ผู้ป่วยสูงอายุ; ผู้ป่วยที่ร่างกายอ่อนแอ; ผู้ป่วยที่ทนต่อการผ่าตัดได้ไม่ดี; ผู้ป่วยที่เคยผ่าตัดถุงน้ำดีแล้วมีนิ่วตกค้างในท่อน้ำดีร่วม; ผู้ป่วยที่มีนิ่วในท่อน้ำดีร่วมกลับมาเป็นซ้ำ; ผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดเปิดช่องท้องภายใต้การดมยาสลบได้ แต่จำเป็นต้องแก้ไขการอุดตันของทางเดินน้ำดีโดยเร็วที่สุด
สำหรับผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อรุนแรงร่วมด้วย มีภาวะทางเดินน้ำดีอุดตัน หรือมีความเสี่ยงต่อภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ERCP ยังเป็นวิธีสำคัญในการแก้ไขการอุดตันอย่างเร่งด่วนอีกด้วย
เทคนิคพิเศษของนายแพทย์หวังเสี่ยวเลี่ยง: ไม่ทำลายหูรูดอ็อดดี
ในกระบวนการนำนิ่วออก แพทย์จะใช้ยาคลายหูรูดอ็อดดี เพื่อนำนิ่วออกจากท่อน้ำดีร่วมโดยไม่ต้องผ่าตัดหูรูดอ็อดดี
หูรูดอ็อดดี ตั้งอยู่ที่ปากทางออกของท่อน้ำดีและท่อตับอ่อนที่เปิดเข้าสู่ลำไส้เล็กส่วนต้น มีหน้าที่ควบคุมการหลั่งน้ำดีและน้ำย่อยจากตับอ่อน อีกทั้งยังมีบทบาทในการป้องกันไม่ให้น้ำย่อยจากลำไส้ไหลย้อนกลับเข้าไปในทางเดินน้ำดี
หากโครงสร้างนี้ถูกผ่าตัด การทำหน้าที่เป็นปราการตามปกติของทางเดินน้ำดีอาจได้รับผลกระทบ ในระยะยาว อาจเพิ่มปัญหาการไหลย้อนของน้ำย่อยจากลำไส้เล็กส่วนต้น ท่อน้ำดีอักเสบเรื้อรัง และนิ่วในท่อน้ำดีร่วมกลับเป็นซ้ำได้
ผู้ป่วยสูงอายุ มีโรคประจำตัวมาก ก็สามารถทำได้
ผู้ป่วยสูงอายุวัย 80 ปีรายหนึ่ง ซึ่งมีภาวะตับแข็งและท้องมานร่วมด้วย และมีนิ่วจำนวนมากทั้งในท่อน้ำดีภายในตับและท่อน้ำดีร่วม เนื่องจากมีภาวะตับแข็งและท้องมาน จึงไม่สามารถทำการผ่าตัดตัดตับได้ และด้วยอายุที่มากแล้ว ก็มีแนวโน้มที่จะไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดปลูกถ่ายตับได้
หลังจากที่นายแพทย์หวังเสี่ยวเลี่ยงวิเคราะห์ตำแหน่งและขนาดของนิ่วจากภาพถ่ายทางรังสีแล้ว จึงได้วางแผนการรักษาแบบเป็นขั้นตอนให้กับผู้ป่วย: เริ่มจากการใส่สายระบายขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 2 มิลลิเมตร ผ่านผิวหนังภายใต้การนำทางด้วยอัลตราซาวนด์ เข้าไปในท่อน้ำดีภายในตับทั้งข้างซ้ายและขวา เพื่อสร้างช่องทางเชื่อมต่อระหว่างผิวหนังภายนอกกับท่อน้ำดีภายในตับ จากนั้นจึงขยายช่องทางดังกล่าว และใช้กล้องส่องท่อน้ำดีชนิดแข็งเข้าถึง แล้วสลายนิ่วด้วยคลื่นกระแทกไฟฟ้าในน้ำและนำออก หลังจากนั้นจึงสลายนิ่วในท่อน้ำดีร่วมด้วยคลื่นกระแทกไฟฟ้าในน้ำผ่านทางช่องทางที่สร้างไว้ แล้วนำออกอย่างมีประสิทธิภาพผ่านทางปากด้วยเทคนิค ERCP ท้ายที่สุด จึงใช้กล้องส่องท่อน้ำดีชนิดอ่อนและชนิดละเอียดพิเศษเพื่อนำเศษนิ่วที่ตกค้างออกจนหมด และตรวจดูแขนงท่อน้ำดีทุกแขนงเพื่อยืนยันว่านำนิ่วออกได้หมด
กระบวนการผ่าตัดทั้งหมดไม่มีแผลเปิด ไม่จำเป็นต้องตัดตับ ในที่สุดสามารถนำนิ่วออกได้หมดอย่างราบรื่น ผู้ป่วยกลับมารับประทานอาหารได้เป็นปกติ และร่างกายฟื้นตัวได้อย่างรวดเร็ว
ผู้ที่เคยผ่าตัดมะเร็งกระเพาะอาหาร จะยังสามารถทำ ERCP ได้หรือไม่?
สามารถทำได้ แต่ความยากจะเพิ่มขึ้นอย่างมาก
ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยสูงอายุวัย 78 ปีรายหนึ่ง ซึ่งเคยได้รับการผ่าตัดมะเร็งกระเพาะอาหารแบบถอนรากมาก่อน ต่อมามีไข้สูง ปวดท้อง และแน่นท้องจากนิ่วในท่อน้ำดีร่วม ผลเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ยืนยันว่าเป็นนิ่วในท่อน้ำดีร่วม ขณะนั้นความดันโลหิตลดลงเหลือ 70/40 มิลลิเมตรปรอท ปรากฏอาการของท่อน้ำดีอักเสบชนิดมีหนองอย่างชัดเจน และนำไปสู่ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ
เนื่องจากผู้ป่วยเคยผ่านการผ่าตัดมะเร็งกระเพาะอาหารแบบถอนรากมาก่อน และปัจจุบันยังมีการแพร่กระจายของมะเร็งไปที่ตับ จึงไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดเปิดช่องท้องภายใต้การดมยาสลบได้ ดังนั้น ทีมแพทย์ของนายแพทย์หวังเสี่ยวเลี่ยงจึงเลือกทำ ERCP ผ่านทางช่องปาก
แต่หลังการผ่าตัดมะเร็งกระเพาะอาหารแบบถอนราก โครงสร้างทางเดินอาหารของผู้ป่วยได้เปลี่ยนแปลงไป การทำ ERCP แบบปกติจึงทำได้ยากขึ้น ทีมแพทย์ได้ประเมินลักษณะทางกายวิภาคจากบันทึกการผ่าตัดทางเดินอาหารครั้งก่อน แล้วจึงตัดสินใจใช้กล้องส่องลำไส้ใหญ่ในการทำ ERCP
ภายใต้การส่องกล้องลำไส้ใหญ่ แพทย์สามารถระบุขาเข้าของลำไส้เล็กได้อย่างแม่นยำ เข้าถึงตุ่มลำไส้เล็กส่วนต้นได้อย่างราบรื่น จากนั้นใช้เข็มตัดเปิดตุ่ม ใส่ลวดนำทางและใส่ขดลวดพลาสติก น้ำดีที่มีลักษณะเป็นหนองก็ไหลออกมาทันที เนื่องจากสภาพโดยรวมของผู้ป่วยค่อนข้างย่ำแย่ แพทย์จึงเลือกใส่สายเพื่อระบายก่อน หลังจากสภาพร่างกายโดยรวมดีขึ้นแล้ว จึงนัดหมายมาส่องกล้องเพื่อนำนิ่วออกในภายหลัง หนึ่งวันหลังการผ่าตัด อุณหภูมิร่างกายผู้ป่วยกลับสู่ภาวะปกติ หนึ่งสัปดาห์ต่อมา จึงทำการส่องกล้องลำไส้ใหญ่เพื่อทำ ERCP อีกครั้งและนำนิ่วออกได้สำเร็จ
ERCP ไม่มีความเสี่ยงใดๆ เลยหรือ?
แม้ว่า ERCP จะไม่ต้องเปิดหน้าท้อง แต่ก็ยังคงเป็นการรักษาผ่านกล้องแบบแผลเล็กที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะทางสูง จำเป็นต้องให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญเป็นผู้ประเมินโดยพิจารณาจากสภาพอาการของผู้ป่วย ตำแหน่งของนิ่ว สภาพของทางเดินน้ำดี และประวัติการผ่าตัดก่อนหน้านี้ เป็นต้น
โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่เคยผ่านการผ่าตัดเชื่อมต่อทางเดินอาหารใหม่ ความยากในการทำ ERCP จะเพิ่มขึ้นอย่างมาก และต้องการประสบการณ์กับเทคนิคของแพทย์ที่สูงยิ่งขึ้น ดังนั้น ผู้ป่วยจำเป็นต้องเลือกแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านศัลยศาสตร์ตับและทางเดินน้ำดีที่มีประสบการณ์ทางคลินิกที่เชี่ยวชาญเพียงพออย่างแน่นอน
ไม่ควรรอช้าในการรักษานิ่วท่อน้ำดีร่วม
อันตรายของนิ่วในท่อน้ำดีร่วมไม่ได้มีเพียงแค่ความเจ็บปวด แต่ยังรวมถึงการอุดตันทางเดินน้ำดีอีกด้วย เมื่อใดที่การขับถ่ายน้ำดีถูกขัดขวาง ผู้ป่วยอาจเกิดภาวะตัวเหลืองตาเหลือง หากปล่อยทิ้งไว้นาน อาจพัฒนาไปเป็นโรคตับแข็งจากภาวะน้ำดีคั่งได้
หากมีการติดเชื้อในทางเดินน้ำดีร่วมด้วย อาจเกิดอาการปวดจุกแน่นบริเวณลิ้นปี่ มีไข้ และตัวเหลืองตาเหลือง หากอาการรุนแรงขึ้น อาจลุกลามกลายเป็นภาวะท่อน้ำดีอักเสบอุดตันเฉียบพลันชนิดมีหนอง ซึ่งเป็นโรคที่ดำเนินไปอย่างรวดเร็ว และอาจถึงขั้นเกิดภาวะช็อกได้
การอุดตันของทางเดินน้ำดีและการอักเสบ ยังอาจเป็นสาเหตุของตับอ่อนอักเสบจากภาวะน้ำดีคั่งได้อีกด้วย โดยผู้ป่วยส่วนหนึ่งอาจพัฒนาไปเป็นตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันชนิดรุนแรง ซึ่งเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต
ดังนั้น เมื่อตรวจพบนิ่วในท่อน้ำดีร่วม สิ่งสำคัญคือการรีบนำนิ่วออกและแก้ไขการอุดตันของทางเดินน้ำดีให้เร็วที่สุด
