Trong một thời gian dài trước đây, phẫu thuật mở ổ bụng lấy sỏi ống mật chủ là phương pháp chính để điều trị sỏi ống mật chủ.
Với sự phát triển của công nghệ nội soi tiêu hóa, hiện nay nhiều bệnh nhân sỏi ống mật chủ có thể được lấy sỏi qua ERCP, tức là đi qua đường miệng vào ống tiêu hóa, thực hiện các điều trị như lấy sỏi ống mật, khai thông đường mật, đặt stent dưới nội soi.
Bác sĩ Vương Hiểu Lượng, Khoa Phẫu thuật Gan Mật, Bệnh viện Phố Đông trực thuộc Đại học Phục Đán Thượng Hải, sau nhiều năm nghiên cứu lâm sàng, kết hợp ERCP lấy sỏi ống mật chủ qua đường miệng mà không làm tổn thương cơ vòng Oddi, đã giải quyết nỗi đau bệnh tật cho rất nhiều bệnh nhân sỏi ống mật chủ.
Sỏi ống mật chủ là chỉ sỏi nằm trong ống mật chủ. Ống mật chủ là đường dẫn mật quan trọng để bài xuất dịch mật, nếu xuất hiện sỏi ở đây có thể ảnh hưởng đến quá trình bài xuất dịch mật, từ đó gây ra hàng loạt triệu chứng và biến chứng.
Sỏi ống mật chủ dựa theo nguồn gốc có thể chia thành hai loại:
1. Sỏi ống mật chủ nguyên phát, tức là sỏi tự phát sinh trong ống mật ngoài gan, trường hợp này trong túi mật không nhất thiết phải có sỏi.
2. Sỏi ống mật chủ thứ phát, tức là sỏi từ túi mật rơi vào ống mật chủ. Hình dạng và tính chất của sỏi ống mật chủ thứ phát phần lớn giống với sỏi trong túi mật.
Biểu hiện của sỏi ống mật chủ rất khác biệt, mức độ nặng nhẹ chủ yếu phụ thuộc vào mức độ sỏi gây tắc nghẽn đường mật và có đi kèm nhiễm trùng đường mật hay không.
Biểu hiện thường gặp là đau bụng trên, đặc biệt dễ xảy ra sau khi ăn thức ăn nhiều dầu mỡ.
Nếu sỏi gây tắc đường mật, dịch mật không thể thoát ra ngoài, có thể dẫn đến vàng da. Bệnh nhân có thể có các biểu hiện như vàng da, vàng mắt, nước tiểu sẫm màu. Lâu ngày còn có thể tiến triển thành xơ gan do ứ mật.
Sỏi ống mật cũng rất dễ kết hợp với nhiễm trùng. Khi nhiễm trùng xảy ra, bệnh nhân có thể xuất hiện đau bụng trên quặn từng cơn, sốt, vàng da. Nếu nhiễm trùng nặng, phát triển thành viêm đường mật cấp tính tắc nghẽn mưng mủ, tình trạng bệnh có thể tiến triển rất nhanh, thậm chí dẫn đến sốc với tỷ lệ tử vong rất cao.
Ngoài ra, tắc nghẽn đường mật và viêm do sỏi ống mật chủ gây ra còn có thể dẫn đến viêm tụy cấp do sỏi mật. Nếu không được xử lý kịp thời, một số bệnh nhân có thể diễn tiến thành viêm tụy cấp nặng, cũng đe dọa tính mạng.
Phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ
Hiện tại, các phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ chủ yếu gồm hai loại: phẫu thuật lấy sỏi và lấy sỏi qua nội soi.
Trước đây, phẫu thuật mở ổ bụng lấy sỏi ống mật chủ là phương pháp hiệu quả để điều trị sỏi ống mật chủ. Nhưng phẫu thuật mở ổ bụng có sang chấn lớn, phục hồi sau mổ chậm, một số bệnh nhân còn cần đặt ống dẫn lưu dịch mật trong một thời gian. Đối với bệnh nhân cao tuổi, thể trạng yếu, tình trạng cơ bản kém, khả năng dung nạp phẫu thuật truyền thống kém, thậm chí có thể không đủ điều kiện phẫu thuật.
Với sự phát triển của công nghệ nội soi tiêu hóa, các bác sĩ ngoại gan mật dần khám phá ra phương pháp điều trị ít xâm lấn có thể lấy sỏi ống mật chủ mà không cần mở ổ bụng, đó là phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi, tức là ERCP.
ERCP là một phương pháp điều trị ít xâm lấn các bệnh lý mật tụy được thực hiện qua nội soi tiêu hóa.
Bác sĩ đưa một ống nội soi tá tràng (tương tự như nội soi dạ dày thông thường) qua đường miệng của bệnh nhân, đi qua dạ dày, đến tá tràng ngay dưới dạ dày. Ống mật và ống tụy cùng đổ vào một lỗ mở ở tá tràng, bác sĩ có thể qua lỗ mở này dưới nội soi, tiến hành chụp hình ống mật, ống tụy có cản quang, và thực hiện thêm các điều trị như lấy sỏi, khai thông đường mật, đặt stent.
Hiểu một cách đơn giản, ERCP không phải là rạch bụng để vào đường mật, mà đi từ đường miệng vào ống tiêu hóa, rồi qua lỗ mở của ống mật tụy trong ruột để vào đường mật xử lý vấn đề.
ERCP có thể thực hiện những điều trị gì?
ERCP không chỉ có thể lấy sỏi ống mật chủ, mà còn có thể thực hiện khai thông đường mật và đặt stent đường mật.
Đối với bệnh nhân sỏi ống mật chủ, bác sĩ có thể tìm lỗ mở đường mật qua nội soi tá tràng, sau đó sử dụng các dụng cụ liên quan đi vào ống mật để lấy sỏi ra.
Đối với tình trạng tắc nghẽn đường mật nghiêm trọng, nhiễm trùng rõ rệt, thể trạng bệnh nhân kém, cũng có thể đặt stent đường mật trước, để dịch mật và dịch mủ trong đường mật được dẫn lưu ra ngoài, giải quyết tắc nghẽn, kiểm soát nhiễm trùng. Khi tình trạng bệnh nhân cải thiện, sẽ tiến hành lấy sỏi qua nội soi vào thời điểm thích hợp.
ERCP có nhiều ưu điểm hơn so với phẫu thuật truyền thống
Ưu điểm cốt lõi của ERCP là không mở bụng, ít sang chấn. So với phẫu thuật ngoại khoa truyền thống, ERCP có những đặc điểm sau:
Không cần rạch bụng, không cần gây mê đặt nội khí quản, sang chấn tối thiểu, ít đau đớn, hồi phục nhanh, độ an toàn cao.
ERCP đặc biệt có giá trị đối với bệnh nhân cao tuổi, thể trạng yếu, không thể dung nạp phẫu thuật ngoại khoa.
Đối với bệnh nhân đã từng phẫu thuật cắt túi mật, sau đó xuất hiện sỏi sót ống mật chủ hoặc sỏi tái phát, ERCP cũng phù hợp hơn.
Cùng với sự phát triển của các dụng cụ lấy sỏi nội soi ngày càng tinh vi và kỹ thuật thao tác của bác sĩ không ngừng được nâng cao, phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi đã dần thay thế phẫu thuật ngoại khoa truyền thống, trở thành một trong những phương pháp được ưu tiên lựa chọn để điều trị sỏi ống mật chủ.
Những bệnh nhân nào phù hợp hơn với ERCP?
Bệnh nhân cao tuổi; bệnh nhân thể trạng yếu; bệnh nhân kém dung nạp với phẫu thuật ngoại khoa; bệnh nhân còn sỏi ống mật chủ sau cắt túi mật; bệnh nhân tái phát sỏi ống mật chủ; bệnh nhân không thể chịu được phẫu thuật mở dưới gây mê toàn thân nhưng cần nhanh chóng giải quyết tắc nghẽn đường mật.
Đối với bệnh nhân có nhiễm trùng nặng, tắc nghẽn đường mật và nguy cơ sốc nhiễm trùng, ERCP còn là phương pháp quan trọng để giải quyết tắc nghẽn cấp cứu.
Kỹ thuật đặc biệt của bác sĩ Vương Hiểu Lượng: Không tổn thương cơ vòng Oddi
Trong quá trình lấy sỏi, bác sĩ sử dụng thuốc làm giãn cơ vòng Oddi, hoàn thành việc lấy sỏi ống mật chủ mà không cần cắt cơ vòng Oddi.
Cơ vòng Oddi nằm ở lối ra của ống mật và ống tụy đổ vào tá tràng. Nó tham gia điều tiết bài xuất dịch mật và dịch tụy, đồng thời có vai trò ngăn dịch ruột trào ngược vào đường mật.
Nếu cấu trúc này bị cắt, chức năng hàng rào bình thường của đường mật có thể bị ảnh hưởng. Về lâu dài, có thể làm tăng các vấn đề như trào ngược dịch tá tràng, viêm đường mật tái phát, tái phát sỏi ống mật chủ.
Bệnh nhân cao tuổi, nhiều bệnh nền vẫn có thể thực hiện
Một bệnh nhân 80 tuổi, đồng thời mắc xơ gan cổ trướng và có nhiều sỏi trong gan và ống mật chủ. Do xơ gan cổ trướng, không thể phẫu thuật cắt gan; do tuổi quá cao, cũng rất khó có thể dung nạp phẫu thuật ghép gan.
Bác sĩ Vương Hiểu Lượng sau khi phân tích vị trí và kích thước sỏi qua hình ảnh học, đã lập kế hoạch điều trị theo từng bước cho bệnh nhân: đầu tiên dưới hướng dẫn siêu âm chọc qua da, đặt một ống dẫn lưu đường kính 2mm vào mỗi ống mật gan trái và phải, thiết lập đường thông giữa da bề mặt cơ thể và ống mật trong gan; sau đó mở rộng đường thông, sử dụng ống soi mật cứng đi vào, nghiền sỏi bằng kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực rồi lấy ra; sau đó qua đường thông, nghiền sỏi ống mật chủ bằng điện thủy lực, rồi dùng kỹ thuật ERCP lấy ra hiệu quả qua đường miệng; cuối cùng sử dụng ống soi mật mềm, ống soi mật siêu mảnh để lấy sạch sỏi còn sót, đồng thời quan sát từng nhánh ống mật, xác nhận đã lấy sạch sỏi.
Toàn bộ quá trình phẫu thuật không có vết mổ, không cần cắt gan, cuối cùng sỏi được lấy sạch thuận lợi, bệnh nhân ăn uống trở lại, cơ thể hồi phục nhanh chóng.
Người từng phẫu thuật ung thư dạ dày, vẫn có thể làm ERCP không?
Có thể, nhưng độ khó sẽ tăng lên rõ rệt.
Ví dụ một bệnh nhân 78 tuổi, trước đây từng làm phẫu thuật triệt căn ung thư dạ dày, sau đó vì sỏi ống mật chủ xuất hiện sốt cao, đau bụng và chướng bụng. Chụp CT xác định sỏi ống mật chủ, lúc đó huyết áp tụt xuống 70/40 mmHg, xuất hiện biểu hiện viêm đường mật mủ điển hình và dẫn đến sốc nhiễm trùng.
Do bệnh nhân từng làm phẫu thuật triệt căn ung thư dạ dày, hiện còn có di căn gan, không thể chịu được phẫu thuật mở dưới gây mê toàn thân, vì vậy đội ngũ bác sĩ Vương Hiểu Lượng lựa chọn thực hiện ERCP qua đường miệng.
Nhưng sau phẫu thuật triệt căn ung thư dạ dày, cấu trúc đường tiêu hóa của bệnh nhân đã thay đổi, thao tác ERCP thông thường sẽ trở nên khó khăn. Sau khi đội ngũ đánh giá cấu trúc giải phẫu dựa trên ghi chép phẫu thuật tiêu hóa trước đây, quyết định dùng máy nội soi đại tràng để tiến hành thao tác ERCP.
Dưới nội soi đại tràng, bác sĩ phán đoán chính xác quai ruột non đầu vào, thuận lợi tiếp cận nhú tá, dùng dao kim mở nhú, đưa dây dẫn vào rồi đặt stent nhựa, mật mủ liền chảy ra. Do tình trạng toàn thân bệnh nhân kém, bác sĩ chọn đặt ống dẫn lưu trước, sau khi tình trạng toàn thân cải thiện sẽ chọn thời điểm thích hợp để nội soi lấy sỏi. Ngày thứ hai sau phẫu thuật, nhiệt độ bệnh nhân về bình thường. Một tuần sau, lại thực hiện thành công lấy sỏi qua nội soi đại tràng bằng kỹ thuật ERCP.
ERCP có hoàn toàn không có rủi ro không?
ERCP tuy không cần mở bụng, nhưng vẫn thuộc về điều trị vi xâm lấn nội soi có tính chuyên môn cao, cần bác sĩ đánh giá dựa trên tình trạng bệnh nhân, vị trí sỏi, tình trạng đường mật, tiền sử phẫu thuật, v.v...
Đặc biệt với bệnh nhân từng làm phẫu thuật tái tạo đường tiêu hóa, độ khó thao tác ERCP sẽ tăng lên rõ rệt, yêu cầu kinh nghiệm và kỹ thuật của bác sĩ cao hơn. Vì vậy, bệnh nhân nhất định phải tìm đến bác sĩ chuyên khoa Gan Mật có đủ kinh nghiệm lâm sàng để thực hiện.
Sỏi ống mật chủ không thể trì hoãn
Nguy hiểm của sỏi ống mật chủ không chỉ nằm ở cơn đau, mà còn có thể gây tắc nghẽn đường mật. Một khi việc bài xuất dịch mật bị cản trở, bệnh nhân có thể xuất hiện vàng da. Lâu ngày, có thể phát triển thành xơ gan do ứ mật.
Nếu có kèm theo nhiễm trùng đường mật, có thể xuất hiện đau quặn bụng trên, sốt, vàng da. Trường hợp nặng có thể tiến triển thành viêm đường mật mủ cấp tính do tắc nghẽn, bệnh tiến triển rất nhanh, thậm chí xuất hiện sốc.
Tắc nghẽn và viêm đường mật còn có thể gây viêm tụy do nguyên nhân từ mật, một phần bệnh nhân có thể tiến triển thành viêm tụy cấp nặng, đe dọa tính mạng.
Vì vậy, một khi phát hiện sỏi ống mật chủ, trọng tâm là làm sạch sỏi càng sớm càng tốt, giải phóng tình trạng tắc nghẽn đường mật.
