Hướng dẫn quản lý toàn diện của chuyên gia Trung Quốc về ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm
Ung thư đại trực tràng: Phát hiện càng sớm, phương pháp điều trị càng nhiều
Ung thư đại trực tràng là một trong những khối u ác tính phổ biến trên toàn cầu, tỷ lệ mắc đứng thứ ba trong các khối u ác tính trên thế giới, tỷ lệ tử vong thậm chí đứng thứ hai.
Nhiều bệnh nhân khi nghe đến ung thư đại trực tràng thường nghĩ ngay đến phẫu thuật lớn, hóa trị, hậu môn nhân tạo và quá trình điều trị kéo dài. Nhưng đối với ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm, tình hình không hoàn toàn như vậy. Nếu khối u được phát hiện đủ sớm, phương pháp điều trị có thể khác biệt rõ rệt, một số bệnh nhân thậm chí có thể điều trị bằng cắt bỏ qua nội soi hoặc cắt bỏ tại chỗ.
Theo "Hướng dẫn quản lý toàn diện ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm" của Trung Quốc, ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm là ung thư giới hạn ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc đại trực tràng, tức là tế bào ung thư chưa xâm lấn vào lớp cơ sâu hơn, chủ yếu tương ứng với ung thư đại trực tràng giai đoạn Tis và T1.
Độ sâu xâm lấn của khối u càng nông, nguy cơ di căn hạch bạch huyết thường càng thấp, cơ hội điều trị xâm lấn tối thiểu, điều trị tại chỗ hoặc điều trị bảo tồn chức năng cho bệnh nhân càng lớn.
Đối với bệnh nhân quốc tế, ý kiến thứ hai sau chẩn đoán sớm là rất quan trọng. Nhiều bệnh nhân khi nội soi đại tràng tại địa phương phát hiện polyp, u tuyến, tân sinh nội biểu mô độ cao hoặc ung thư sớm, nhưng không rõ bước tiếp theo nên làm gì. Một số bệnh nhân có thể được khuyên phẫu thuật trực tiếp, một số khác có thể phù hợp để tiến hành đánh giá nội soi chi tiết hơn, xem xét lại giải phẫu bệnh và đánh giá hình ảnh học trước.
Các trung tâm nội soi tiêu hóa và phẫu thuật đại trực tràng lớn của Trung Quốc đã hình thành hệ thống chẩn đoán và điều trị hoàn chỉnh trong chẩn đoán ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm, điều trị nội soi, phẫu thuật nội soi ổ bụng/robot và hội chẩn đa chuyên khoa.
Đánh giá ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm
Đánh giá ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm thường bao gồm: nội soi đại tràng, chẩn đoán giải phẫu bệnh, xét nghiệm MMR/MSI, CT tăng cường hoặc MRI, v.v.
Nội soi đại tràng là phương tiện cốt lõi để sàng lọc và chẩn đoán ung thư đại trực tràng; ung thư đại tràng giai đoạn sớm khuyến nghị đánh giá bằng CT bụng tăng cường, ung thư trực tràng giai đoạn sớm khuyến nghị đánh giá bằng MRI vùng chậu tăng cường. Đối với bệnh nhân ung thư trực tràng, MRI đặc biệt quan trọng vì nó có thể giúp xác định vị trí khối u, độ sâu xâm lấn, mối quan hệ với các cấu trúc xung quanh và tình trạng hạch bạch huyết nghi ngờ.
Nếu bệnh nhân đã hoàn thành kiểm tra ban đầu ở nước ngoài, khi đến Trung Quốc tìm kiếm ý kiến chẩn đoán và điều trị, thường nên chuẩn bị các tài liệu sau: báo cáo nội soi đại tràng, hình ảnh hoặc video nội soi, báo cáo giải phẫu bệnh, tiêu bản hoặc khối nến giải phẫu bệnh, dữ liệu hình ảnh CT/MRI, kết quả dấu ấn khối u, và hồ sơ điều trị trước đây. Bác sĩ cần đánh giá lại xem tổn thương có thực sự thuộc giai đoạn sớm hay không, có yếu tố nguy cơ cao hay không, và có cơ hội điều trị bằng phương pháp xâm lấn tối thiểu hơn hay không.
Mục tiêu điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm
Ngoài việc loại bỏ khối u, còn nhằm giảm thiểu tổn thương, bảo tồn chức năng ruột, giảm nguy cơ tái phát và nâng cao chất lượng cuộc sống lâu dài.
Đối với một số bệnh nhân, phát hiện sớm có nghĩa là có thể tránh được phẫu thuật rộng rãi; đối với những bệnh nhân khác, ngay cả khi cần phẫu thuật, cũng có thể lựa chọn phạm vi phẫu thuật và thời điểm điều trị phù hợp hơn thông qua đánh giá chuẩn hóa.
Do đó, nếu bệnh nhân được chẩn đoán ung thư đại trực tràng giai đoạn Tis, T1, tân sinh nội biểu mô độ cao, hoặc sau cắt bỏ qua nội soi có kết quả giải phẫu bệnh gợi ý ung thư, nên sớm tìm kiếm đội ngũ ung thư đại trực tràng giàu kinh nghiệm để đánh giá tổng thể. Càng sớm xác định rõ nguy cơ, càng có cơ hội lựa chọn phương án điều trị chính xác hơn, ít tổn thương hơn và phù hợp với nhu cầu chất lượng cuộc sống hơn.
EMR, ESD và cắt bỏ tại chỗ
Nhiều bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm quan tâm nhất đến câu hỏi: Có phải phẫu thuật lớn không? Có giữ được hậu môn và chức năng đại tiện bình thường không? Câu trả lời là có.
Ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm có cơ hội điều trị xâm lấn tối thiểu vì khối u còn giới hạn ở lớp niêm mạc hoặc dưới niêm mạc. Chỉ định cơ bản để cắt bỏ qua nội soi ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm là: nguy cơ di căn hạch bạch huyết thấp, và dựa vào kích thước và vị trí khối u, dự kiến có thể cắt bỏ hoàn toàn qua nội soi. Nói cách khác, không phải tất cả "ung thư sớm" đều có thể điều trị nội soi, mấu chốt là xem có nguy cơ di căn hạch và tồn dư tại chỗ hay không.
Hiện nay, các phương pháp điều trị nội soi và tại chỗ phổ biến bao gồm EMR, ESD, cắt bỏ tại chỗ qua đường hậu môn, TEM và TAMIS.
EMR là cắt bỏ niêm mạc qua nội soi
Phù hợp với một số tổn thương phẳng hoặc tổn thương không cuống có thể cắt bỏ hoàn toàn một lần. Về nguyên tắc, đường kính tối đa của tổn thương mà EMR có thể cắt bỏ nguyên khối một lần thường nhỏ hơn 20mm. Đối với tổn thương phù hợp, EMR ít tổn thương hơn, phục hồi nhanh hơn, là phương pháp quan trọng trong điều trị tổn thương giai đoạn sớm.
ESD là bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi
Phù hợp với các tổn thương sớm phức tạp hơn. So với EMR, ưu điểm chính của ESD là tỷ lệ cắt bỏ nguyên khối cao hơn, tỷ lệ tái phát thấp hơn. Nó đặc biệt phù hợp với các tổn thương có đường kính tối đa trên 20mm, EMR khó cắt bỏ hoàn toàn một lần, dấu hiệu nâng âm tính, tổn thương tồn dư hoặc tái phát sau EMR và khó thực hiện EMR lại.
Đối với các tổn thương có hình thái nghi ngờ cao xâm lấn nông lớp dưới niêm mạc, ESD cũng có giá trị quan trọng. Tuy nhiên, thời gian phẫu thuật ESD dài hơn, nguy cơ biến chứng cao hơn, và yêu cầu kỹ thuật đối với bác sĩ nội soi cũng cao hơn.
Cắt bỏ tại chỗ
Đối với ung thư trực tràng giai đoạn sớm ở vị trí trung bình và thấp, còn có thể xem xét cắt bỏ tại chỗ qua đường hậu môn. Các phương pháp phổ biến bao gồm cắt bỏ tại chỗ qua hậu môn truyền thống, TEM và TAMIS.
TEM là phẫu thuật vi phẫu nội soi qua đường hậu môn, TAMIS là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua đường hậu môn. Giá trị của chúng nằm ở chỗ có thể cắt bỏ một phần tổn thương trực tràng sớm từ đường hậu môn, tránh hoặc giảm tổn thương do phẫu thuật bụng lớn. Đối với ung thư trực tràng sớm ở vị trí thấp, tổn thương đáp ứng tiêu chuẩn nguy cơ thấp, bệnh nhân mong muốn mạnh mẽ bảo tồn chức năng hậu môn, cắt bỏ tại chỗ có thể là lựa chọn điều trị đáng được đánh giá.
Xâm lấn tối thiểu không có nghĩa là càng nhỏ càng tốt
Điều trị xâm lấn tối thiểu không phải càng nhỏ càng tốt, mà phải giảm thiểu tổn thương trên cơ sở an toàn. Nếu giải phẫu bệnh cho thấy nguy cơ cao, như kém biệt hóa, xâm lấn mạch máu, xâm lấn thần kinh, xâm lấn sâu lớp dưới niêm mạc hoặc diện cắt dương tính, chỉ cắt bỏ nội soi hoặc cắt bỏ tại chỗ có thể không đủ. Lúc này, nếu vì muốn "cắt bỏ ít hơn" mà bỏ qua nguy cơ di căn hạch bạch huyết, ngược lại có thể làm tăng nguy cơ tái phát và di căn.
Đây cũng là lý do tại sao các trung tâm ung thư đại trực tràng lớn của Trung Quốc thường nhấn mạnh đánh giá đa chuyên khoa. Điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm cần bác sĩ nội soi tiêu hóa đánh giá khả năng cắt bỏ hoàn toàn, bác sĩ giải phẫu bệnh đánh giá mức độ nguy cơ, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đánh giá hạch bạch huyết và tình trạng xâm lấn tại chỗ, và bác sĩ phẫu thuật đại trực tràng đánh giá có cần phẫu thuật bổ sung hay không. Đối với bệnh nhân ung thư trực tràng thấp, còn cần thảo luận kỹ về bảo tồn hậu môn, chức năng đại tiện và chất lượng cuộc sống.
Hướng dẫn cho bệnh nhân quốc tế
Đối với bệnh nhân quốc tế, nếu đã được chẩn đoán ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm tại nước mình, nhưng không chắc chắn có nhất thiết phải phẫu thuật lớn hay không, có thể cân nhắc mang theo hồ sơ đầy đủ để tìm kiếm ý kiến thứ hai từ chuyên gia Trung Quốc. Đặc biệt trong các trường hợp sau, đáng được đánh giá lại: tổn thương lớn nhưng chưa rõ có thể cắt bỏ bằng ESD hay không; bác sĩ đề nghị phẫu thuật triệt căn nhưng bệnh nhân muốn biết liệu có khả năng điều trị tại chỗ hay không; bệnh nhân ung thư trực tràng sớm lo lắng về hậu môn nhân tạo vĩnh viễn; kết quả giải phẫu bệnh sau cắt bỏ nội soi phức tạp, cần xác định có phẫu thuật bổ sung hay không.
Trạng thái lý tưởng của điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm là, trên cơ sở đảm bảo an toàn triệt căn, giảm thiểu tổn thương, bảo tồn chức năng cơ quan và chất lượng cuộc sống. EMR, ESD, TEM, TAMIS không phải là những lựa chọn đơn giản thay thế cho nhau, mà là các công cụ điều trị chính xác cho các tổn thương, nguy cơ và vị trí khác nhau.
Có thể cần phẫu thuật bổ sung
Nhiều bệnh nhân sau khi cắt bỏ polyp hoặc ung thư sớm qua nội soi, tưởng rằng điều trị đã kết thúc. Nhưng khi nhận báo cáo giải phẫu bệnh, bác sĩ lại đề nghị phẫu thuật bổ sung. Bệnh nhân thường bối rối: Khối u chẳng phải đã được cắt bỏ rồi sao? Tại sao còn phải phẫu thuật nữa?
Nguyên nhân là do cắt bỏ nội soi giải quyết được tổn thương tại chỗ, nhưng không thể nạo vét hạch bạch huyết. Nếu giải phẫu bệnh cho thấy có nguy cơ di căn hạch, nguy cơ tồn dư tại chỗ hoặc nguy cơ cắt bỏ không triệt để, bệnh nhân có thể cần phẫu thuật triệt căn bổ sung.
Chỉ định chính cho phẫu thuật bổ sung
Diện cắt ngang dương tính, tức là mô ung thư cách diện cắt dưới 1mm, hoặc có tế bào ung thư ở diện cắt; diện cắt dọc dương tính; độ sâu xâm lấn lớp dưới niêm mạc lớn hơn hoặc bằng 1000μm; có xâm lấn mạch máu hoặc xâm lấn thần kinh; mức độ biệt hóa kém; nảy chồi u G2 hoặc G3; cắt bỏ không hoàn toàn, bệnh phẩm vỡ vụn, không thể đánh giá diện cắt hoặc kết quả giải phẫu bệnh không rõ ràng, v.v.
Diện cắt dương tính, cho thấy tế bào ung thư có thể đã tiến gần hoặc đến rìa cắt bỏ, nguy cơ tồn dư tại chỗ cao.
Độ sâu xâm lấn lớp dưới niêm mạc ≥1000μm, cho thấy tế bào ung thư đã xâm lấn sâu hơn, nguy cơ di căn hạch bạch huyết tăng lên.
Xâm lấn mạch máu cho thấy tế bào ung thư đã xâm nhập vào mạch máu hoặc mạch bạch huyết, xâm lấn thần kinh cho thấy tế bào ung thư xâm lấn mô xung quanh thần kinh, đây đều là những tín hiệu nguy cơ lan rộng của khối u cao.
Các loại giải phẫu bệnh như kém biệt hóa, không biệt hóa, ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung thư tế bào nhẫn thường có hành vi sinh học không ổn định hơn.
Nảy chồi u G2 hoặc G3 gợi ý khối u xâm lấn mạnh hơn, cũng liên quan đến nguy cơ di căn hạch bạch huyết.
Phẫu thuật bổ sung không có nghĩa là điều trị nội soi không có ý nghĩa
Bởi vì kết quả giải phẫu bệnh sau điều trị nội soi cung cấp thông tin nguy cơ chính xác hơn, nhiều bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm, chính nhờ cắt bỏ nội soi trước, rồi đánh giá giải phẫu bệnh, mới xác định được bước tiếp theo có cần phẫu thuật triệt căn bổ sung hay không.
Đối với ung thư đại tràng, nếu chỉ định phẫu thuật bổ sung rõ ràng, khuyến nghị hoàn thành phẫu thuật bổ sung trong vòng 4-8 tuần; đối với ung thư trực tràng, cần tổng hợp tình trạng bệnh nhân và tình trạng vết thương tại chỗ, hoàn thành phẫu thuật càng sớm càng tốt sau khi đảm bảo an toàn.
Phẫu thuật bổ sung thường khuyến nghị phẫu thuật triệt căn. Đối với bệnh nhân ung thư trực tràng thấp, cũng có thể dựa vào tình trạng lâm sàng và mong muốn của bệnh nhân, lựa chọn các phương án điều trị tổng hợp như xạ trị, nhưng phải đánh giá đầy đủ nguy cơ.
Hướng dẫn cho bệnh nhân quốc tế
Đối với bệnh nhân quốc tế, sau điều trị nội soi rất thích hợp để làm ý kiến thứ hai. Bởi vì có cần phẫu thuật bổ sung hay không, cần xem xét lại cẩn thận báo cáo giải phẫu bệnh và bệnh phẩm cắt bỏ. Một số bệnh nhân thực sự cần phẫu thuật triệt căn bổ sung; cũng có một số bệnh nhân có thể thuộc diện cắt bỏ hoàn toàn nguy cơ thấp, có thể theo dõi sát.
Nếu bệnh nhân đã hoàn thành cắt bỏ nội soi, nên chuẩn bị các tài liệu sau: báo cáo nội soi đại tràng gốc, hình ảnh hoặc video nội soi, báo cáo giải phẫu bệnh đầy đủ, tiêu bản hoặc khối nến giải phẫu bệnh, hình ảnh CT/MRI, xét nghiệm dấu ấn khối u như CEA.
Nếu trong báo cáo giải phẫu bệnh xuất hiện các từ như "diện cắt dương tính", "xâm lấn dưới niêm mạc", "xâm lấn mạch máu", "xâm lấn thần kinh", "kém biệt hóa", "nảy chồi u", "bệnh phẩm vỡ vụn", đặc biệt nên tìm kiếm đội ngũ ung thư đại trực tràng có kinh nghiệm đánh giá.
Các bệnh viện lớn của Trung Quốc có mô hình hợp tác đa chuyên khoa hoàn chỉnh về nội soi tiêu hóa, phẫu thuật đại trực tràng, xem xét lại giải phẫu bệnh và đánh giá hình ảnh. Đối với bệnh nhân quốc tế đã điều trị ban đầu nhưng lộ trình điều trị chưa rõ ràng, đội ngũ chuyên gia Trung Quốc có thể giúp xác định: có cần phẫu thuật bổ sung hay không, phạm vi phẫu thuật bao nhiêu, có thể thực hiện xâm lấn tối thiểu hay không, có cơ hội bảo tồn hậu môn hay không, và theo dõi sau đó như thế nào.
Bác sĩ Trung Quốc đánh giá bảo tồn hậu môn, bảo tồn chức năng và hiệu quả triệt căn
Ung thư trực tràng và ung thư đại tràng tuy đều thuộc ung thư đại trực tràng, nhưng vấn đề bệnh nhân lo lắng nhất thường khác nhau. Đối với ung thư trực tràng, đặc biệt là bệnh nhân ung thư trực tràng trung bình và thấp, điều quan tâm nhất thường là: Có giữ được hậu môn không? Có phải làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn không? Chức năng đại tiện sau mổ có bị ảnh hưởng không? Chất lượng cuộc sống có thể phục hồi không?
Ung thư trực tràng sớm nếu được phát hiện sớm, một số bệnh nhân thực sự có cơ hội được cắt bỏ tại chỗ, phẫu thuật qua đường hậu môn hoặc các điều trị bảo tồn chức năng khác. Nhưng loại điều trị này phải được xây dựng trên cơ sở sàng lọc nghiêm ngặt. Không phải tất cả ung thư trực tràng sớm đều phù hợp với cắt bỏ tại chỗ và tránh hậu môn nhân tạo vĩnh viễn, mấu chốt nằm ở đánh giá chính xác.
Ung thư trực tràng sớm rất phù hợp với hội chẩn đa chuyên khoa, đặc biệt là mô hình MDT bao gồm phẫu thuật đại trực tràng, phẫu thuật tiêu hóa, giải phẫu bệnh, nội soi tiêu hóa, chẩn đoán hình ảnh, ung thư nội khoa và xạ trị. Đặc biệt là bệnh nhân ung thư đại trực tràng sớm có yếu tố nguy cơ cao, ung thư trực tràng thấp giai đoạn sớm, giai đoạn T không rõ ràng, càng phù hợp để thảo luận MDT xác định phương án điều trị.
Hướng dẫn cho bệnh nhân quốc tế
Đối với bệnh nhân quốc tế, đến Trung Quốc đánh giá ung thư trực tràng sớm, giá trị chủ yếu thể hiện ở ba khía cạnh.
Đánh giá lại xem có thực sự phù hợp với điều trị tại chỗ hay không
Một số bệnh nhân ở nước ngoài được khuyên phẫu thuật triệt căn, nhưng sau khi đánh giá nội soi, MRI và giải phẫu bệnh chi tiết hơn, có thể có cơ hội cắt bỏ tại chỗ hoặc điều trị bảo tồn hơn.
Đánh giá khả năng bảo tồn hậu môn
Điều trị ung thư trực tràng thấp không thể chỉ theo đuổi cắt bỏ, mà còn phải xem xét chức năng hậu môn, chức năng đại tiện và chất lượng cuộc sống sau mổ. Đối với một số bệnh nhân, TEM, TAMIS, cắt bỏ tại chỗ qua hậu môn, phẫu thuật nội soi ổ bụng hoặc robot đều có thể trở thành một phần của phương án điều trị.
Tránh hy sinh hiệu quả triệt căn để bảo tồn hậu môn
Một số bệnh nhân mong muốn mạnh mẽ tránh hậu môn nhân tạo, nhưng nếu có nguy cơ di căn hạch hoặc yếu tố nguy cơ cao về giải phẫu bệnh, chỉ điều trị tại chỗ có thể không an toàn. Lúc này bác sĩ cần cân bằng giữa triệt căn khối u, cơ hội bảo tồn hậu môn, nguy cơ tái phát và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư trực tràng sớm, nên chuẩn bị báo cáo nội soi đại tràng, hình ảnh nội soi, báo cáo giải phẫu bệnh, MRI vùng chậu, CT ngực bụng, CEA và các tài liệu khác, để đội ngũ ung thư đại trực tràng đánh giá tổng thể. Đối với bệnh nhân đã thực hiện cắt bỏ tại chỗ hoặc ESD, còn cần cung cấp tiêu bản giải phẫu bệnh đầy đủ, để xác định có cần điều trị bổ sung hay không. Đội ngũ đa chuyên khoa ung thư đại trực tràng Trung Quốc sẽ cung cấp cho bạn đánh giá chi tiết và lựa chọn điều trị.