U gan mật tụy phức tạp
U ác tính gan mật tụy bao gồm ung thư gan, ung thư đường mật, ung thư túi mật và ung thư tụy, nhìn chung khó điều trị. Khả năng phẫu thuật cắt bỏ thường ảnh hưởng trực tiếp đến chiến lược điều trị; nhưng với ca phức tạp, không chỉ nhìn vào "kích thước khối u", mà còn xem u có xâm lấn mạch máu, đường mật, mô quanh tụy hay không, cũng như chức năng gan, tình trạng dinh dưỡng và khả năng dung nạp toàn thân của bệnh nhân.
Đối với bệnh nhân đang cân nhắc điều trị, thế mạnh của Trung Quốc trong phẫu thuật u gan mật tụy phức tạp thể hiện ở số ca bệnh lớn, kinh nghiệm chuyên khoa tập trung, điều trị phối hợp đa chuyên khoa thuần thục, kỹ thuật cắt bỏ - tái tạo phức tạp phát triển nhanh, cùng với các phương pháp điều trị chuyển đổi, kỹ thuật xâm lấn tối thiểu và điều trị tại chỗ quanh phẫu thuật phong phú.
Điều trị u ác tính gan mật tụy nhiều thách thức
U ác tính gan mật tụy chủ yếu gồm ba nhóm: u ác tính gan như ung thư biểu mô tế bào gan, ung thư đường mật trong gan; u ác tính đường mật như ung thư đường mật, ung thư túi mật; u ác tính tụy, thường gặp nhất là ung thư biểu mô tuyến ống tụy.
Nguyên nhân chính khiến nhóm u này khó điều trị: gan giàu mạch máu, nhiều bệnh nhân kèm viêm gan B, xơ gan hoặc dự trữ chức năng gan kém; ung thư đường mật thường nằm gần rốn gan, xung quanh có các cấu trúc then chốt như tĩnh mạch cửa, động mạch gan, đường mật; ung thư tụy nằm sâu, thường sát các mạch máu quan trọng như động mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch cửa, thân tạng. Phẫu thuật vừa phải cắt sạch u tối đa, vừa bảo tồn chức năng gan, đường mật, tụy, tiêu hóa còn lại, khó hơn hẳn phẫu thuật bụng thông thường.
Về gánh nặng bệnh tật, số bệnh nhân ung thư gan tại Trung Quốc rất lớn. Năm 2022, Trung Quốc ghi nhận khoảng 368.000 ca mới mắc ung thư gan, khoảng 119.000 ca ung thư tụy và khoảng 31.000 ca ung thư túi mật. Điều này khiến các trung tâm gan mật tụy lớn của Trung Quốc thường xuyên đối mặt với lượng lớn ca phức tạp, tích lũy nhiều kinh nghiệm phẫu thuật và điều trị toàn diện.
Phương pháp điều trị u ác tính gan mật tụy
Nếu khối u còn cơ hội cắt bỏ, phẫu thuật thường là phương pháp điều trị cốt lõi.
Ung thư gan có thể cân nhắc cắt gan, đốt sóng cao tần, ghép gan, điều trị can thiệp, điều trị toàn thân...; ung thư đường mật và ung thư túi mật thường cần cắt gan, cắt đường mật, nạo hạch, một số ca còn liên quan tái tạo mạch máu; ung thư tụy có thể cần cắt khối tá tụy, cắt thân đuôi tụy, cắt toàn bộ tụy, một số ca ranh giới cắt được cần điều trị tân bổ trợ hoặc chuyển đổi trước.
Nếu ban đầu không thể phẫu thuật, không có nghĩa là hết cơ hội. Một số bệnh nhân có thể kiểm soát u bằng điều trị can thiệp, xạ trị, hóa trị, miễn dịch, nhắm trúng đích, chờ u nhỏ lại hoặc mức độ xâm lấn mạch giảm rồi đánh giá lại khả năng phẫu thuật.
Với ca có di căn phúc mạc, tràn dịch ổ bụng ác tính hoặc nguy cơ tái phát phúc mạc cao, một số trung tâm còn cân nhắc hóa trị trong ổ bụng hoặc hóa trị tăng thân nhiệt trong ổ bụng (HIPEC).
Thế mạnh điều trị u gan mật tụy tại Trung Quốc
1. Số ca bệnh lớn, kinh nghiệm lâm sàng phong phú
Điều trị u gan mật tụy phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm lâm sàng. Một trung tâm xử lý càng nhiều ca trong thời gian dài, càng dễ hình thành hệ thống thuần thục về đánh giá trước mổ, đường mổ, xử lý biến chứng và theo dõi sau mổ. Số bệnh nhân ung thư gan tại Trung Quốc chiếm tỷ lệ rất cao toàn cầu, các chuyên khoa gan mật tụy thường xuyên đối mặt với ung thư gan liên quan viêm gan B, ung thư gan trên nền xơ gan, ung thư gan khổng lồ, ung thư đường mật rốn gan, ung thư tụy xâm lấn mạch máu... và các tình huống phức tạp khác.
2. Điều trị ung thư gan tại Trung Quốc chú trọng giai đoạn, chức năng gan và quyết định đa chuyên khoa
Lộ trình chẩn đoán và điều trị ung thư gan tại Trung Quốc nhấn mạnh sự tham gia đa chuyên khoa, các phương thức điều trị bao gồm cắt gan, ghép gan, đốt sóng cao tần, can thiệp, xạ trị, điều trị chống u toàn thân..., và đề cao phối hợp MDT.
Với bệnh nhân ung thư gan phức tạp, trước mổ thường đánh giá kỹ chức năng gan, chức năng đông máu, bilirubin, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, thể tích gan còn lại dự kiến... Trước cắt gan cần đánh giá thể tích gan còn lại dự kiến; với bệnh nhân có bệnh gan mạn, tổn thương nhu mô gan hoặc xơ gan, thường cần giữ lại tỷ lệ thể tích gan còn lại cao hơn. Những đánh giá này liên quan trực tiếp đến nguy cơ suy gan sau mổ của bệnh nhân.
3. Năng lực cắt gan phức tạp và tái tạo mạch máu, đường mật ngày càng thuần thục
Các khó khăn thường gặp của u gan mật phức tạp gồm: u gần rốn gan thứ nhất, thứ hai, thứ ba; xâm lấn tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch chủ dưới; gần ngã ba đường mật; u lớn nhưng thể tích gan còn lại không đủ. Các trung tâm phẫu thuật gan mật trình độ cao tại Trung Quốc thường có hệ thống kỹ thuật cắt gan phức tạp tương đối hoàn chỉnh, ví dụ như cắt bán gan mở rộng, cắt gan trung tâm, cắt thùy đuôi, phẫu thuật triệt căn ung thư đường mật rốn gan, tái tạo tĩnh mạch cửa hoặc động mạch gan, nối mật - ruột...
Giá trị của các kỹ thuật này là giúp một số ca trước đây được coi là rất khó cắt bỏ, sau khi đánh giá hình ảnh chi tiết, tái tạo 3D, dẫn lưu mật trước mổ, thuyên tắc tĩnh mạch cửa hoặc điều trị theo giai đoạn, có thể có cơ hội được đánh giá lại để phẫu thuật. Nhưng loại phẫu thuật này cũng có rủi ro cao hơn, phải thực hiện tại chuyên khoa giàu kinh nghiệm.
4. Phẫu thuật ung thư tụy coi trọng trung tâm chuyên sâu và điều trị tân bổ trợ
Khó khăn của phẫu thuật ung thư tụy nằm ở chỗ u gần mạch máu lớn, và sau cắt khối tá tụy có thể xảy ra biến chứng như rò tụy, chảy máu, nhiễm trùng, liệt dạ dày. Phẫu thuật nội soi triệt căn ung thư tụy tại Trung Quốc cho kết quả tương đương mổ mở về độ an toàn, số hạch nạo vét và tỷ lệ cắt R0.
Với ung thư tụy ranh giới cắt được, có thể lựa chọn điều trị tân bổ trợ sau khi thảo luận đa chuyên khoa, chờ hạ giai đoạn rồi phẫu thuật; nếu sau điều trị tân bổ trợ, cắt bỏ kèm tĩnh mạch đạt được R0, một số bệnh nhân có thể đạt lợi ích sống còn gần tương đương bệnh nhân cắt được ngay từ đầu. Điều này rất quan trọng với bệnh nhân ung thư tụy, vì vội vàng phẫu thuật chưa chắc đã phù hợp hơn là kiểm soát u trước rồi mới mổ.
5. Xâm lấn tối thiểu, robot, tái tạo 3D và dẫn đường huỳnh quang dần áp dụng cho phẫu thuật phức tạp
Trong phẫu thuật gan mật Trung Quốc, các kỹ thuật như nội soi ổ bụng, robot, hình ảnh 3D, siêu âm trong mổ, dẫn đường huỳnh quang ICG đã dần đi vào các ca phẫu thuật gan mật tụy. Chúng giúp bác sĩ nhìn rõ hơn khối u, mạch máu, đường mật và ranh giới cắt.
Hình ảnh huỳnh quang ICG có thể dùng để hiển thị u gan, cấu trúc đường mật và ranh giới phân thùy gan, giúp nâng cao độ an toàn và chất lượng cho cắt gan mở, nội soi và robot.
Với bệnh nhân, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hoặc robot có thể mang lại ưu điểm như vết mổ nhỏ, hồi phục nhanh, ít chảy máu, nhưng với điều kiện vị trí u, phạm vi xâm lấn, kinh nghiệm bác sĩ và điều kiện bệnh viện phù hợp. Các ca ung thư đường mật rốn gan phức tạp, xâm lấn mạch máu nặng, u khổng lồ, dính sau nhiều lần mổ... thì mổ mở vẫn có thể an toàn hơn.
6. Điều trị chuyển đổi giúp ung thư gan có lại cơ hội phẫu thuật
Một đặc điểm nổi bật trong điều trị ung thư gan tại Trung Quốc là kinh nghiệm điều trị toàn diện cho ung thư gan giai đoạn trung - muộn khá phong phú. Với bệnh nhân thể tích gan còn lại không đủ, có thể dùng thuyên tắc tĩnh mạch cửa, ALPPS... để thúc đẩy gan còn lại phì đại; với bệnh nhân gánh nặng u lớn, kèm huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc ban đầu không phù hợp phẫu thuật, có thể cân nhắc phối hợp TACE, HAIC, xạ trị, điều trị nhắm trúng đích, miễn dịch... để kiểm soát u rồi đánh giá lại.
Tuy nhiên, điều trị chuyển đổi không phải ai cũng thành công, cũng có thể xảy ra tiến triển u, tác dụng phụ của thuốc, suy giảm chức năng gan... Bệnh nhân cần tái khám định kỳ hình ảnh, chỉ điểm u và chức năng gan.
7. Dự phòng di căn phúc mạc và tái phát ổ bụng
U ác tính gan mật tụy một khi đã di căn phúc mạc, tràn dịch ổ bụng ác tính, việc điều trị sẽ khó khăn rõ rệt. Hóa trị trong ổ bụng là phương thức điều trị tại chỗ, thuốc được đưa trực tiếp vào ổ bụng, nhằm giúp thuốc tiếp xúc đầy đủ hơn với tế bào ung thư tự do, ổ vi di căn hoặc tổn thương phúc mạc trong ổ bụng. Hóa trị tăng thân nhiệt trong ổ bụng (HIPEC) còn kết hợp thêm tác dụng nhiệt và rửa trôi.
Hóa trị trong ổ bụng có thể cân nhắc cho bệnh nhân u ác tính gan mật tụy có di căn phúc mạc, tràn dịch ổ bụng ác tính, hoặc yếu tố nguy cơ cao ung thư phúc mạc; nhưng cũng nêu rõ các trường hợp suy gan thận rõ, suy tủy nặng, nhiễm trùng nặng, tắc ruột hoàn toàn, dấu hiệu sinh tồn không ổn định... cần thận trọng hoặc chống chỉ định.
8. Khả năng tiếp cận và lợi thế chi phí tổng thể tại Trung Quốc
Đối với bệnh nhân nước ngoài, đặc biệt là những người có thời gian chờ đợi lâu, chi phí điều trị cao hoặc mong muốn tìm kiếm ý kiến chuyên gia thứ hai, phẫu thuật gan mật tụy tại Trung Quốc rất hấp dẫn.
Ưu điểm chính gồm: lịch trình thăm khám tương đối tập trung, số lượng bác sĩ chuyên khoa gan mật tụy nhiều, tốc độ thảo luận ca phức tạp nhanh, sự kết nối giữa chẩn đoán hình ảnh, can thiệp, nội soi, phẫu thuật và điều trị toàn thân chặt chẽ, tổng chi phí điều trị dễ kiểm soát hơn.
Rủi ro và hạn chế
Phẫu thuật gan mật tụy phức tạp có rủi ro cao, có thể xảy ra chảy máu, rò mật, rò tụy, nhiễm trùng ổ bụng, suy gan, liệt dạ dày, suy dinh dưỡng, huyết khối, tái phát u... Bệnh nhân xơ gan, vàng da, albumin thấp, sụt cân nhiều, tiểu đường, chức năng tim phổi kém sẽ có nguy cơ tăng thêm.
Các phương pháp như HIPEC, điều trị chuyển đổi, cắt bỏ kèm mạch máu, phẫu thuật robot... cũng đều có phạm vi áp dụng riêng, đặc biệt là u gan mật tụy kèm di căn phúc mạc.
Bệnh nhân nên chọn điều trị u gan mật tụy tại Trung Quốc như thế nào
Khi chọn bệnh viện, cần chú trọng bốn điểm: có đội ngũ chuyên khoa gan mật tụy thuần thục không; có thực hiện được đánh giá MDT không; có xử lý được biến chứng phức tạp không; có cung cấp được kế hoạch theo dõi dài hạn không.
Trước khi khám, nên chuẩn bị CT hoặc MRI có tiêm thuốc, báo cáo giải phẫu bệnh, chỉ điểm u, chức năng gan thận, chức năng đông máu, các chỉ số liên quan viêm gan B, hồ sơ điều trị trước đây.
Hỏi đáp thường gặp (FAQ)
Q1: Có phải cứ phẫu thuật được là mổ ngay không?
Không hẳn. Một số bệnh nhân phù hợp mổ sớm, một số cần kiểm soát vàng da, nhiễm trùng, suy dinh dưỡng hoặc điều trị tân bổ trợ trước. Có phẫu thuật hay không phụ thuộc vào phạm vi u, xâm lấn mạch, chức năng gan, thể trạng và đánh giá của bác sĩ.
Q2: Thế mạnh điều trị u gan mật tụy tại Trung Quốc là gì?
Chủ yếu là số ca bệnh rất lớn, phối hợp đa chuyên khoa, kinh nghiệm cắt bỏ - tái tạo phức tạp, phương tiện điều trị chuyển đổi phong phú, cùng với kinh nghiệm dày dặn của một số trung tâm phẫu thuật gan mật lớn về xâm lấn tối thiểu, robot, tái tạo 3D, dẫn đường huỳnh quang và quản lý quanh phẫu thuật.
Q3: Phẫu thuật robot có luôn tốt hơn mổ mở không?
Không. Robot hoặc nội soi phù hợp với một số ca, ưu điểm có thể là ít sang chấn, hồi phục nhanh. Nhưng với ca xâm lấn mạch rõ, u lớn, giải phẫu phức tạp hoặc nguy cơ an toàn cao, mổ mở có thể phù hợp hơn.
Q4: Ban đầu không cắt được, còn cơ hội trở thành cắt được không?
Một số bệnh nhân có cơ hội. Trong ung thư gan, có thể thử chuyển đổi bằng can thiệp, HAIC, nhắm trúng đích, miễn dịch, xạ trị, thuyên tắc tĩnh mạch cửa...; bệnh nhân ung thư tụy ranh giới cắt được cũng có thể điều trị tân bổ trợ trước. Nhưng thành công hay không phụ thuộc vào đặc tính sinh học khối u và khả năng dung nạp của cơ thể.
Q5: Hóa trị tăng thân nhiệt trong ổ bụng (HIPEC) có phù hợp với mọi bệnh nhân u gan mật tụy không?
Không. Phương pháp này chủ yếu được cân nhắc cho bệnh nhân cụ thể có di căn phúc mạc, tràn dịch ổ bụng ác tính hoặc nguy cơ tái phát phúc mạc cao. Các trường hợp suy gan thận, nhiễm trùng nặng, tắc ruột, dấu hiệu sinh tồn không ổn định... cần thận trọng hoặc tránh áp dụng.