Dott. Wang Xiaoliang - Calcoli del coledoco: rimozione per via orale senza incisione
In passato, per molto tempo, la coledocotomia a cielo aperto è stata il principale metodo di trattamento per i calcoli del coledoco.
Con lo sviluppo delle tecniche endoscopiche digestive, oggi molti pazienti con calcoli del coledoco possono essere trattati con ERCP, ovvero attraverso l'accesso orale al tratto digestivo, per eseguire l'estrazione dei calcoli, la disostruzione biliare e il posizionamento di stent sotto guida endoscopica.
Il Dott. Wang Xiaoliang, del Dipartimento di Chirurgia Epatobiliare dell'Ospedale Pudong dell'Università Fudan di Shanghai, dopo anni di ricerca clinica, ha messo a punto una tecnica che, senza danneggiare lo sfintere di Oddi, combina l'ERCP per via orale per rimuovere i calcoli del coledoco, risolvendo la sofferenza di numerosi pazienti.
Cosa sono i calcoli del coledoco?
I calcoli del coledoco sono calcoli situati all'interno del dotto biliare comune. Il coledoco è un importante canale per il deflusso della bile; se qui si formano calcoli, il deflusso biliare può essere ostacolato, causando una serie di sintomi e complicanze.
In base all'origine, i calcoli del coledoco si dividono in due categorie:
1. Calcoli primitivi del coledoco, che si formano direttamente nei dotti biliari extraepatici; in questo caso, la colecisti può essere priva di calcoli.
2. Calcoli secondari del coledoco, che sono calcoli migrati dalla colecisti nel coledoco. La forma e le caratteristiche dei calcoli secondari sono spesso simili a quelle dei calcoli colecistici.
Sintomi dei calcoli del coledoco
Le manifestazioni dei calcoli del coledoco variano notevolmente; la gravità dipende principalmente dal grado di ostruzione del dotto biliare e dalla presenza di infezione biliare concomitante.
Il sintomo più comune è il dolore addominale superiore, che tende a manifestarsi dopo l'ingestione di cibi grassi.
Se il calcolo ostruisce il dotto biliare, la bile non può defluire e può comparire ittero. Il paziente può presentare colorazione giallastra della pelle e degli occhi, urine scure. Con il tempo, può svilupparsi una cirrosi biliare secondaria.
I calcoli del dotto biliare si associano facilmente a infezione. Quando si verifica un'infezione, il paziente può avvertire colica addominale superiore, febbre e ittero. Se l'infezione è grave e si evolve in colangite acuta ostruttiva suppurativa, la condizione può progredire rapidamente, fino allo shock, con un alto tasso di mortalità.
Inoltre, l'ostruzione e l'infiammazione causate dai calcoli del coledoco possono provocare una pancreatite biliare. Senza un trattamento tempestivo, alcuni pazienti possono sviluppare una pancreatite acuta grave, anch'essa potenzialmente letale.
Metodi di trattamento per i calcoli del coledoco
Attualmente, le principali modalità di trattamento per i calcoli del coledoco sono due: la rimozione chirurgica e la rimozione endoscopica.
In passato, la coledocotomia a cielo aperto era un metodo efficace per trattare i calcoli del coledoco. Tuttavia, la chirurgia a cielo aperto è invasiva, la convalescenza post-operatoria è lenta e alcuni pazienti necessitano di un drenaggio biliare esterno per un certo periodo. Per i pazienti anziani, debilitati o con condizioni generali compromesse, la chirurgia tradizionale è mal tollerata e talvolta non praticabile.
Con lo sviluppo delle tecniche endoscopiche digestive, i chirurghi epatobiliari hanno gradualmente messo a punto un trattamento mini-invasivo per rimuovere i calcoli del coledoco senza aprire l'addome: la coledocolitotomia endoscopica, ovvero l'ERCP.
Cos'è l'ERCP?
L'ERCP è una procedura mini-invasiva per il trattamento delle malattie biliopancreatiche mediante endoscopia digestiva.
Il medico inserisce attraverso la bocca del paziente un duodenoscopio simile a un normale gastroscopio, lo fa avanzare attraverso lo stomaco fino al duodeno sottostante. Il dotto biliare e il dotto pancreatico hanno uno sbocco nel duodeno; attraverso questo orifizio, il medico può, sotto guida endoscopica, eseguire la colangiopancreatografia e quindi procedere all'estrazione dei calcoli, alla disostruzione biliare e al posizionamento di stent.
In parole semplici, l'ERCP non prevede un'incisione addominale per accedere al dotto biliare, ma si accede per via orale al tratto digestivo e, attraverso l'orifizio biliopancreatico nell'intestino, si entra nel dotto biliare per risolvere il problema.
Quali trattamenti si possono eseguire con l'ERCP?
L'ERCP non solo consente di rimuovere i calcoli del coledoco, ma anche di eseguire la disostruzione biliare e il posizionamento di stent biliari.
Per i pazienti con calcoli del coledoco, il medico individua l'orifizio biliare con il duodenoscopio e, utilizzando appositi strumenti, entra nel dotto biliare per estrarre i calcoli.
Nei casi di ostruzione biliare grave, infezione conclamata e condizioni generali scadenti del paziente, si può prima posizionare uno stent biliare per drenare la bile e il materiale purulento, risolvendo l'ostruzione e controllando l'infezione; quando le condizioni del paziente migliorano, si può procedere in elezione all'estrazione endoscopica dei calcoli.
Vantaggi dell'ERCP rispetto alla chirurgia tradizionale
Il vantaggio principale dell'ERCP è che non richiede laparotomia ed è minimamente invasiva. Rispetto alla chirurgia tradizionale, l'ERCP presenta queste caratteristiche:
Non necessita di incisioni addominali, non richiede anestesia con intubazione tracheale, è poco traumatica, comporta meno dolore, un recupero rapido e un'elevata sicurezza.
L'ERCP è particolarmente preziosa per i pazienti anziani, debilitati o che non possono tollerare un intervento chirurgico.
È anche più indicata per i pazienti che hanno già subito una colecistectomia e che successivamente presentano calcoli residui o recidivanti del coledoco.
Con il perfezionamento degli strumenti per l'estrazione endoscopica e il miglioramento delle competenze degli operatori, la coledocolitotomia endoscopica ha gradualmente sostituito la chirurgia tradizionale, diventando una delle opzioni di prima scelta per il trattamento dei calcoli del coledoco.
Quali pazienti sono più adatti all'ERCP?
Pazienti anziani; pazienti debilitati; pazienti con scarsa tolleranza alla chirurgia; pazienti con calcoli residui del coledoco dopo colecistectomia; pazienti con calcolosi recidivante del coledoco; pazienti che non possono tollerare un intervento a cielo aperto in anestesia generale ma che necessitano di una rapida risoluzione dell'ostruzione biliare.
Per i pazienti con infezione grave, ostruzione biliare e rischio di shock settico, l'ERCP può rappresentare anche un'importante modalità di emergenza per risolvere l'ostruzione.
La tecnica speciale del Dott. Wang Xiaoliang: preservare lo sfintere di Oddi
Durante l'estrazione dei calcoli, il medico utilizza farmaci per rilassare lo sfintere di Oddi, completando la rimozione dei calcoli del coledoco senza incisione dello sfintere.
Lo sfintere di Oddi si trova allo sbocco del dotto biliare e del dotto pancreatico nel duodeno. Regola il deflusso della bile e del succo pancreatico e previene il reflusso del contenuto intestinale nei dotti biliari.
Se questa struttura viene incisa, la normale funzione di barriera del dotto biliare può essere compromessa. A lungo termine, possono aumentare il rischio di reflusso duodenale, colangiti ricorrenti e recidiva dei calcoli del coledoco.
Anche i pazienti anziani e con molte comorbidità possono sottoporsi alla procedura
Una paziente di 80 anni, affetta da cirrosi epatica con ascite e numerosi calcoli nei dotti biliari intraepatici e nel coledoco. A causa dell'ascite cirrotica, non era possibile eseguire una resezione epatica; data l'età avanzata, era anche improbabile che potesse tollerare un trapianto di fegato.
Il Dott. Wang Xiaoliang, dopo aver analizzato la sede e le dimensioni dei calcoli mediante imaging, ha elaborato un piano di trattamento in più fasi: in primo luogo, sotto guida ecografica, ha posizionato per via percutanea un drenaggio di 2 mm di diametro in ciascun dotto biliare intraepatico destro e sinistro, creando un tramite tra la cute e i dotti biliari intraepatici; successivamente, ha dilatato il tramite e, utilizzando un coledoscopio rigido, ha frammentato i calcoli con litotrissia elettroidraulica e li ha rimossi; quindi, attraverso il tramite, ha frammentato i calcoli del coledoco con litotrissia elettroidraulica e li ha rimossi efficacemente per via orale mediante ERCP; infine, con coledoscopi flessibili e ultra-sottili, ha rimosso i calcoli residui e ispezionato ogni ramo biliare per confermare la completa rimozione.
L'intero processo non ha richiesto incisioni né resezione epatica; alla fine, i calcoli sono stati rimossi con successo, l'appetito della paziente è tornato e il recupero è stato rapido.
I pazienti operati di cancro gastrico possono sottoporsi all'ERCP?
Sì, ma la difficoltà aumenta notevolmente.
Ad esempio, un paziente di 78 anni, precedentemente sottoposto a gastrectomia radicale per cancro gastrico, ha sviluppato febbre alta, dolore e distensione addominale a causa di calcoli del coledoco. La TC ha confermato la diagnosi; la pressione arteriosa era scesa a 70/40 mmHg, con un quadro tipico di colangite suppurativa e shock settico.
Poiché il paziente aveva subito una gastrectomia radicale e presentava metastasi epatiche, non poteva tollerare un intervento a cielo aperto in anestesia generale; pertanto, l'équipe del Dott. Wang Xiaoliang ha optato per l'ERCP per via orale.
Tuttavia, dopo la gastrectomia radicale, l'anatomia gastrointestinale risulta alterata, rendendo difficile l'esecuzione dell'ERCP standard. L'équipe, basandosi sui referti chirurgici precedenti per determinare l'anatomia, ha deciso di utilizzare un colonscopio per eseguire l'ERCP.
Con il colonscopio, il medico ha identificato con precisione l'ansa afferente dell'intestino tenue, ha raggiunto la papilla duodenale, ha inciso la papilla con un ago, ha inserito un filo guida e ha posizionato uno stent plastico; immediatamente è fuoriuscita bile purulenta. Date le condizioni generali scadenti del paziente, il medico ha scelto di posizionare un drenaggio; una volta migliorate le condizioni generali, si sarebbe proceduto in elezione all'estrazione endoscopica dei calcoli. Il giorno successivo, la temperatura del paziente è tornata normale. Una settimana dopo, i calcoli sono stati rimossi con successo mediante una seconda ERCP con colonscopio.
L'ERCP è completamente priva di rischi?
Sebbene l'ERCP non richieda laparotomia, rimane una procedura endoscopica mini-invasiva altamente specialistica, che richiede al medico di valutare le condizioni del paziente, la posizione dei calcoli, lo stato dei dotti biliari e la storia chirurgica pregressa.
Soprattutto nei pazienti con pregressi interventi di ricostruzione gastrointestinale, la difficoltà dell'ERCP aumenta notevolmente, richiedendo maggiore esperienza e competenza da parte del medico. Pertanto, è fondamentale che i pazienti si rivolgano a chirurghi epatobiliari con sufficiente esperienza clinica.
I calcoli del coledoco non vanno trascurati
Il pericolo dei calcoli del coledoco non risiede solo nel dolore, ma anche nella possibilità di ostruire il dotto biliare. Una volta bloccato il deflusso biliare, il paziente può sviluppare ittero. Con il tempo, può insorgere una cirrosi biliare secondaria.
Se si sovrappone un'infezione biliare, possono comparire colica addominale superiore, febbre e ittero. Nei casi gravi, si può evolvere in colangite acuta ostruttiva suppurativa, con rapida progressione fino allo shock.
L'ostruzione e l'infiammazione biliare possono anche causare pancreatite biliare; alcuni pazienti possono sviluppare una pancreatite acuta grave, potenzialmente letale.
Pertanto, una volta diagnosticati i calcoli del coledoco, l'obiettivo principale è rimuoverli tempestivamente e risolvere l'ostruzione biliare.