Über lange Zeit hinweg war die chirurgische offene Choledocholithotomie die Hauptmethode zur Behandlung von Gallengangssteinen.

Mit der Entwicklung der gastrointestinalen Endoskopie können heute viele Patienten mit Gallengangssteinen durch ERCP behandelt werden, d. h. über den Mund in den Verdauungstrakt eingeführt, um endoskopisch Steinentfernung aus dem Gallengang, Gallengangsdrainage und Stenteinlage durchzuführen.

Dr. Wang Xiaoliang aus der Abteilung für Hepatobiliäre Chirurgie des Pudong-Krankenhauses der Fudan-Universität Shanghai hat nach jahrelanger klinischer Forschung die ERCP zur Entfernung von Gallengangssteinen über den Mund ohne Schädigung des Oddi-Sphinkters kombiniert und damit zahlreichen Patienten mit Gallengangssteinen Linderung gebracht.

Was sind Gallengangssteine?

Gallengangssteine (Choledocholithiasis) sind Steine, die sich im Hauptgallengang (Ductus choledochus) befinden. Der Hauptgallengang ist ein wichtiger Abflusskanal für die Galle. Wenn sich hier Steine bilden, kann der Gallenabfluss beeinträchtigt werden, was eine Reihe von Symptomen und Komplikationen auslösen kann.

Gallengangssteine können je nach Ursprung in zwei Arten unterteilt werden:

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Primäre Gallengangssteine

Die Steine entstehen primär in den extrahepatischen Gallengängen. In diesem Fall muss die Gallenblase des Patienten nicht unbedingt Steine enthalten.

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Sekundäre Gallengangssteine

Steine aus der Gallenblase wandern in den Hauptgallengang. Ihre Form und Beschaffenheit sind meist mit den Steinen in der Gallenblase identisch.

Symptome von Gallengangssteinen

Die Symptome von Gallengangssteinen können sehr unterschiedlich sein. Die Schwere hängt hauptsächlich vom Ausmaß der Verstopfung des Gallengangs und davon ab, ob eine Gallenwegsinfektion vorliegt.

  • Oberbauchschmerzen: treten besonders nach fettreichen Mahlzeiten auf.
  • Gelbsucht: kann sich durch Gelbfärbung der Haut und der Augen sowie dunklen Urin zeigen, eine langanhaltende Obstruktion kann zu biliärer Leberzirrhose führen.
  • Gallenwegsinfektion: Patienten können Oberbauchkrämpfe, Fieber und Gelbsucht entwickeln, in schweren Fällen eine akute obstruktive eitrige Cholangitis.
  • Biliäre Pankreatitis: Eine Gallenwegsobstruktion und Entzündung können auch eine Bauchspeicheldrüsenentzündung auslösen, einige Patienten entwickeln eine schwere akute Pankreatitis.

Schwere Infektionen können lebensbedrohlich sein

Verschlimmert sich die Gallenwegsinfektion, kann es zu einem septischen Schock kommen. Die Erkrankung schreitet rasch voran, die Gallenwegsobstruktion muss umgehend beseitigt und die Infektion kontrolliert werden.

Behandlungsmethoden bei Choledocholithiasis

Die heutigen Therapieansätze lassen sich im Wesentlichen in zwei Kategorien unterteilen: die chirurgische Steinentfernung und die endoskopische Steinentfernung.

Früher war die offene Choledocholithotomie ein wirksames Verfahren, allerdings verursacht der offene Eingriff ein größeres Trauma und eine langsamere postoperative Genesung; manche Patienten benötigten zudem für eine gewisse Zeit eine Gallendrainage.

Ältere, geschwächte Patienten oder solche mit schlechtem Allgemeinzustand vertragen den traditionellen Eingriff schlecht und sind möglicherweise gar nicht operationsfähig.

Dank der ERCP können Ärzte die Gallenwege erreichen und Steine entfernen sowie drainieren, ohne den Bauch öffnen zu müssen.

Mit der Weiterentwicklung der endoskopischen Verfahren haben Hepatobiliärchirurgen nach und nach eine minimalinvasive Methode zur Entfernung von Gallengangssteinen ohne Bauchschnitt entwickelt – die endoskopische Choledocholithotomie, auch bekannt als ERCP.

Was ist ERCP?

Die ERCP ist ein minimalinvasives Verfahren zur Behandlung von Gallen- und Pankreaserkrankungen, das mit einem Verdauungsendoskop durchgeführt wird.

  1. Der Arzt führt ein Duodenoskop, ähnlich einem normalen Gastroskop, durch den Mund des Patienten ein.
  2. Das Endoskop gelangt durch die Speiseröhre und den Magen in den Zwölffingerdarm unterhalb des Magens.
  3. Der Arzt lokalisiert die Öffnung des Gallengangs und des Pankreasgangs im Zwölffingerdarm.
  4. Über diese Öffnung gelangt er in den Gallengang, um eine Kontrastmitteldarstellung (Cholangiographie), Steinentfernung, Gallengangdilatation oder Stentimplantation durchzuführen.

Wie kann man die ERCP einfach verstehen?

Bei der ERCP wird nicht über einen Bauchschnitt auf die Gallenwege zugegriffen, sondern durch den Mund in den Verdauungstrakt und dann über die Öffnung der Gallen- und Pankreasgänge im Darm in die Gallenwege, um Probleme zu behandeln.

Welche Behandlungen kann die ERCP durchführen?

  • Entfernung von Gallengangssteinen
  • Durchführung einer Gallengangdarstellung (Cholangiographie)
  • Beseitigung von Gallengangsobstruktionen
  • Platzierung eines Gallengangstents zur Drainage

Bei Patienten mit Gallengangssteinen kann der Arzt mit dem Duodenoskop die Papille finden und dann mit entsprechenden Instrumenten in den Gallengang vordringen, um die Steine zu entfernen.

Bei Patienten mit schwerer Gallengangsobstruktion, deutlicher Infektion oder schlechtem Allgemeinzustand kann zunächst ein Gallengangstent eingesetzt werden, um Galle und eitriges Sekret abzuleiten, die Obstruktion zu beseitigen und die Infektion zu kontrollieren. Wenn sich der Zustand des Patienten verbessert hat, kann die endoskopische Steinentfernung zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden.

Die ERCP bietet Vorteile gegenüber der traditionellen Chirurgie

Der Hauptvorteil der ERCP besteht darin, dass kein Bauchschnitt erforderlich ist und das Trauma geringer ist. Im Vergleich zur traditionellen Chirurgie bietet die ERCP typischerweise folgende Eigenschaften:

  • Kein chirurgischer Schnitt im Bauchbereich
  • Geringeres körperliches Trauma
  • Schnellere postoperative Genesung
  • Besonders geeignet für einige ältere Patienten
  • Geeignet für Patienten mit geringer Operationstoleranz
  • Kann Reststeine nach Gallenblasenentfernung behandeln

Mit immer ausgefeilteren endoskopischen Steinentfernungsinstrumenten und verbesserten operativen Fähigkeiten der Ärzte ist die endoskopische Gallengangssteinentfernung zu einer wichtigen Behandlungsmethode für Gallengangssteine geworden.

Welche Patienten sind für eine ERCP besser geeignet?

  • Ältere Patienten
  • Körperlich geschwächte Patienten
  • Patienten mit geringer Toleranz gegenüber chirurgischen Eingriffen
  • Patienten mit verbliebenen Steinen im Gallengang nach Gallenblasenentfernung
  • Patienten mit wiederkehrenden Gallengangssteinen
  • Patienten, die eine Vollnarkose nicht vertragen, aber eine schnelle Entlastung der Gallenwegsobstruktion benötigen

Bei Patienten mit schwerer Infektion, Gallenwegsobstruktion oder dem Risiko eines septischen Schocks kann die ERCP auch als wichtige Methode zur notfallmäßigen Entlastung der Obstruktion dienen.

Spezielle Technik von Dr. Wang Xiaoliang: Keine Schädigung des Oddi-Sphinkters

Während der Steinentfernung verwendet der Arzt Medikamente, um den Oddi-Sphinkter zu entspannen, und entfernt die Steine aus dem Gallengang, ohne den Sphinkter einzuschneiden.

Der Oddi-Sphinkter befindet sich am Ausgang des Gallen- und Bauchspeicheldrüsengangs in den Zwölffingerdarm. Er ist an der Regulierung des Abflusses von Galle und Bauchspeicheldrüsensekret beteiligt und verhindert gleichzeitig den Rückfluss von Darmflüssigkeit in die Gallenwege.

Warum sollte der Oddi-Sphinkter möglichst geschützt werden?

Wird diese Struktur durchtrennt, kann die normale Barrierefunktion der Gallenwege beeinträchtigt werden. Langfristig können dadurch Probleme wie duodenobiliärer Reflux, wiederkehrende Cholangitis und erneute Choledochussteine zunehmen.

Auch für hochbetagte Patienten mit vielen Grunderkrankungen geeignet

Klinischer Fall 1

80-jähriger Patient mit Leberzirrhose, Aszites und zahlreichen Gallengangssteinen

Ein 80-jähriger Patient litt gleichzeitig an Leberzirrhose mit Aszites sowie an zahlreichen Steinen in den intrahepatischen Gallengängen und im Ductus choledochus. Aufgrund der Leberzirrhose mit Aszites war eine Leberresektion nicht möglich; aufgrund des hohen Alters wäre eine Lebertransplantation wahrscheinlich ebenfalls nicht tolerabel gewesen.

Nach der bildgebenden Analyse von Lage und Größe der Steine erstellte Dr. Wang Xiaoliang einen schrittweisen Behandlungsplan für den Patienten.

  1. Unter Ultraschallkontrolle wurden perkutan Drainagekatheter mit etwa 2 mm Durchmesser in die rechten und linken intrahepatischen Gallengänge eingelegt.
  2. Es wurde ein Zugang zwischen der Körperoberfläche und den intrahepatischen Gallengängen geschaffen.
  3. Der Zugang wurde erweitert und ein starres Cholangioskop eingeführt, um die Steine mittels elektrohydraulischer Lithotripsie zu zertrümmern und zu entfernen.
  4. Über den Zugang wurden die Choledochussteine behandelt und zusätzlich mittels ERCP-Technik über den Mund entfernt.
  5. Mit einem flexiblen Cholangioskop und einem ultradünnen Cholangioskop wurden die Gallengangsäste inspiziert und verbliebene Steine entfernt.

Der gesamte Behandlungsverlauf erforderte keine Leberresektion, die Steine konnten erfolgreich und vollständig entfernt werden, der Appetit des Patienten kehrte zurück und er erholte sich rasch.

Kann nach einer Magenkrebsoperation noch eine ERCP durchgeführt werden?

Ja, allerdings ist der Eingriff dann deutlich schwieriger.

首先

Die Inhalte dieses Artikels dienen ausschließlich der allgemeinen Gesundheitsaufklärung und können weder eine persönliche ärztliche Konsultation, bildgebende Untersuchungen noch individuelle Therapieempfehlungen ersetzen.