Durante muito tempo, a cirurgia aberta para coledocolitotomia foi o principal método de tratamento para cálculos no ducto biliar comum.
Com o avanço das técnicas de endoscopia digestiva, muitos pacientes com cálculos no ducto biliar comum podem agora ser tratados por CPRE , que permite a remoção dos cálculos, a desobstrução biliar e a colocação de stents por via endoscópica através da boca.
O Dr. Wang Xiaoliang, cirurgião hepatobiliar do Hospital Pudong afiliado à Universidade Fudan de Xangai, após anos de pesquisa clínica, conseguiu remover cálculos do ducto biliar comum via CPRE sem lesão do esfíncter de Oddi, aliviando o sofrimento de um grande número de pacientes com coledocolitíase.
O que são cálculos no ducto biliar comum?
Cálculos no ducto biliar comum são cálculos localizados no interior do ducto biliar comum. Este ducto é uma importante via de excreção da bílis; a presença de cálculos pode afetar a drenagem biliar, desencadeando uma série de sintomas e complicações.
De acordo com a sua origem, os cálculos no ducto biliar comum podem ser classificados em dois tipos:
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Cálculos primários do ducto biliar comum
Os cálculos formam-se diretamente nos ductos biliares extra-hepáticos; neste caso, a vesícula biliar do paciente pode não conter cálculos.
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Cálculos secundários do ducto biliar comum
Cálculos da vesícula biliar que migram para o ducto biliar comum, geralmente com forma e composição semelhantes aos cálculos vesiculares.
Sintomas dos cálculos no ducto biliar comum
As manifestações dos cálculos no ducto biliar comum variam muito, dependendo principalmente do grau de obstrução do ducto biliar e da presença de infeção biliar associada.
- Dor abdominal superior: especialmente após a ingestão de alimentos gordurosos.
- Icterícia: pode manifestar-se como pele e olhos amarelados e urina escura. A obstrução prolongada pode evoluir para cirrose biliar.
- Infeção das vias biliares: o paciente pode apresentar cólica abdominal superior, febre e icterícia. Em casos graves, pode progredir para colangite supurativa obstrutiva aguda.
- Pancreatite biliar: a obstrução e inflamação das vias biliares também podem desencadear pancreatite. Alguns pacientes podem evoluir para pancreatite aguda grave.
Infeção grave pode colocar a vida em risco
Se a infeção das vias biliares continuar a agravar-se, o paciente pode desenvolver choque séptico. A progressão é rápida, sendo necessário desobstruir a via biliar e controlar a infeção o mais rapidamente possível.
Tratamento para cálculos do ducto biliar comum
Atualmente, os métodos de tratamento para coledocolitíase dividem-se principalmente em duas categorias: remoção cirúrgica de cálculos e remoção endoscópica de cálculos.
No passado, a coledocolitotomia aberta era um tratamento eficaz. No entanto, a cirurgia aberta causa maior trauma, a recuperação é mais lenta e alguns pacientes precisam de um dreno biliar por um período.
Para pacientes idosos, debilitados e com condições gerais precárias, a cirurgia tradicional é mal tolerada, podendo até mesmo ser inviável.
A CPRE permite que os médicos acedam à via biliar para remover cálculos e drenar, sem necessidade de abrir o abdómen.
Com o avanço da endoscopia digestiva, os cirurgiões hepatobiliares desenvolveram gradualmente um método de tratamento minimamente invasivo para remover cálculos do ducto biliar comum sem cirurgia aberta: a remoção endoscópica de cálculos do ducto biliar comum, conhecida como CPRE.
O que é a CPRE?
A CPRE é um método de tratamento minimamente invasivo para doenças biliares e pancreáticas, realizado por endoscopia digestiva.
- O médico insere um duodenoscópio, semelhante a um endoscópio comum, pela boca do paciente.
- O endoscópio passa pelo esôfago e estômago, chegando ao duodeno, abaixo do estômago.
- O médico localiza a abertura dos ductos biliar e pancreático no duodeno.
- Através dessa abertura, acessa o ducto biliar para realizar colangiografia, extração de cálculos, desobstrução biliar ou colocação de stent.
Como entender a CPRE de forma simples?
A CPRE não é um procedimento cirúrgico com incisão abdominal. O acesso é feito pela boca até o trato digestivo e, em seguida, pela abertura dos ductos biliares e pancreáticos no intestino para tratar o problema na via biliar.
Quais tratamentos a CPRE pode realizar?
- Remover cálculos do ducto colédoco
- Realizar colangiografia
- Desobstruir vias biliares bloqueadas
- Colocar stent de drenagem biliar
Para pacientes com cálculos no ducto colédoco, o médico pode localizar a abertura do ducto biliar através do duodenoscópio e, em seguida, usar instrumentos específicos para acessar o ducto e remover os cálculos.
Para pacientes com obstrução biliar grave, infecção evidente ou condição física debilitada, também é possível colocar primeiro um stent biliar para drenar a bile e a bile purulenta, aliviando a obstrução e controlando a infecção. Após a melhora do quadro, a extração endoscópica dos cálculos pode ser programada.
A CPRE oferece vantagens em relação à cirurgia tradicional
A principal vantagem da CPRE é não necessitar de abertura abdominal e ser menos traumática. Em comparação com a cirurgia tradicional, a CPRE geralmente apresenta as seguintes características:
- Sem incisão cirúrgica no abdômen
- Trauma corporal relativamente menor
- Recuperação pós-operatória mais rápida
- Especialmente indicado para pacientes idosos
- Adequado para pacientes com baixa tolerância cirúrgica
- Pode tratar cálculos residuais após colecistectomia
Com instrumentos de extração endoscópica cada vez mais delicados e a melhoria contínua da técnica médica, a remoção endoscópica de cálculos do ducto biliar comum tornou-se um dos principais métodos de tratamento para coledocolitíase.
Quais pacientes são mais indicados para CPRE?
- Pacientes idosos
- Pacientes com debilidade física
- Pacientes com baixa tolerância a cirurgia aberta
- Pacientes com cálculos residuais no ducto biliar comum após colecistectomia
- Pacientes com episódios recorrentes de coledocolitíase
- Pacientes que não toleram anestesia geral, mas necessitam aliviar rapidamente a obstrução biliar
Para pacientes com infecção grave, obstrução biliar ou risco de choque séptico, a CPRE também pode ser um método importante para aliviar a obstrução com urgência.
Técnica especial do Dr. Wang Xiaoliang: preservação do esfíncter de Oddi
Durante a remoção dos cálculos, o médico utiliza medicamentos para relaxar o esfíncter de Oddi, realizando a extração dos cálculos do ducto biliar comum sem a necessidade de incisão do esfíncter.
O esfíncter de Oddi está localizado na saída do ducto biliar e do ducto pancreático para o duodeno. Ele participa da regulação da drenagem da bile e do suco pancreático, e também impede o refluxo do conteúdo intestinal para o trato biliar.
Por que devemos proteger o máximo possível o esfíncter de Oddi?
Se essa estrutura for cortada, a função normal de barreira das vias biliares pode ser afetada. A longo prazo, pode aumentar o risco de refluxo de líquido duodenal, colangite recorrente e recidiva de cálculos no ducto colédoco, entre outros problemas.
Pacientes idosos e com múltiplas comorbidades também podem realizar o procedimento
Caso clínico 1
Paciente de 80 anos com cirrose hepática e ascite, e múltiplos cálculos nos ductos biliares
Um paciente idoso de 80 anos apresentava cirrose hepática com ascite, associada a múltiplos cálculos nos ductos biliares intra‑hepáticos e no ducto colédoco. Devido à cirrose e ascite, não era possível realizar uma ressecção hepática; pela idade avançada, provavelmente também não toleraria um transplante de fígado.
Após analisar a localização e o tamanho dos cálculos por exames de imagem, o Dr. Wang Xiaoliang elaborou um plano de tratamento por etapas para o paciente.
- Sob orientação ultrassonográfica, realizou punção percutânea e inseriu drenos com cerca de 2 mm de diâmetro nos ductos biliares intra‑hepáticos direito e esquerdo.
- Criou um trajeto terapêutico entre a superfície da pele e os ductos biliares intra‑hepáticos.
- Dilatou o trajeto, introduziu um coledoscópio rígido e fragmentou e removeu os cálculos utilizando litotripsia eletro‑hidráulica.
- Pelo trajeto, tratou os cálculos do ducto colédoco e, em seguida, associou a técnica de CPRE para remover os cálculos pela boca.
- Utilizou coledoscópio flexível e coledoscópio ultrafino para examinar as ramificações biliares e limpar os cálculos residuais.
Todo o processo de tratamento não exigiu ressecção hepática. Os cálculos foram removidos de forma completa, o apetite do paciente retornou e a recuperação foi rápida.
Pessoas que realizaram cirurgia para câncer gástrico ainda podem fazer CPRE?
Sim, mas a dificuldade do procedimento aumenta significativamente.
Caso Clínico 2
Paciente pós-cirurgia de câncer gástrico desenvolve colangite supurativa aguda e choque séptico
Um paciente idoso de 78 anos, submetido previamente a gastrectomia radical por câncer gástrico, apresentou febre alta, dor abdominal e distensão abdominal devido a cálculos no ducto biliar comum. A TC confirmou os cálculos; a pressão arterial caiu para 70/40 mmHg, com manifestações típicas de colangite supurativa, evoluindo para choque séptico.
Como o paciente já havia sido submetido a gastrectomia radical e também apresentava metástases hepáticas, não podendo tolerar cirurgia aberta sob anestesia geral, a equipe médica optou por realizar CPRE por via oral.
Após a gastrectomia radical, a anatomia gastrointestinal do paciente foi alterada, tornando a CPRE convencional mais difícil. Com base nos registros cirúrgicos anteriores, a equipe avaliou a anatomia e decidiu realizar a CPRE utilizando um colonoscópio.
O médico, por via colonoscópica, identificou com precisão a alça aferente do intestino delgado, alcançou a papila duodenal, inseriu o fio-guia e colocou uma prótese plástica; a bile purulenta drenou imediatamente.
No segundo dia pós-operatório, a temperatura do paciente normalizou. Uma semana depois, o médico repetiu a CPRE por colonoscópio e removeu os cálculos com sucesso.