王晓亮医生-单孔保胆取石
得了胆囊结石，一定要切胆囊吗？——创新微创手术：单孔保胆取石
胆囊结石在全世界范围内都是常见疾病，而且有年轻化趋势。过去对胆囊结石的治疗几乎全是直接切除胆囊，因此很多患者也有疑惑：切除胆囊是必须的吗？
其实不一定。上海复旦大学附属浦东医院肝胆外科的王晓亮医生经过数十年的临床研究，在胆囊取石方面有了极大的技术提升。
胆囊结石的治疗不能简单理解为“有石头就切胆囊”，而是要看胆囊有没有功能、有没有症状、有没有并发症，以及是否符合保胆取石的条件。
胆囊并不是可有可无的器官，它主要负责储存、浓缩和排泄胆汁，帮助人体消化，尤其是在进食高脂肪、高蛋白食物时发挥作用。胆囊还可以分泌液体保护胆囊壁，也可能具有一定免疫功能。
如果胆囊被切除，虽然可以避免胆囊结石复发，但也可能带来一些问题，例如消化不良、腹胀、腹泻，胆总管结石发生率增高，反流性食管炎、胃炎、十二指肠炎发生率升高，以及胆道免疫防御功能受到影响。
所以，对于功能良好的胆囊，尤其是年轻患者，并非所有情况都必须切除胆囊。近年来，“取净结石，保留胆囊功能”的功能外科理念越来越受到重视。
胆囊结石早期可能没有明显症状，很多人是在体检做B超时才发现自己有胆囊结石。还有些患者只是在吃得太多或吃油腻食物后出现上腹部隐痛，容易被误认为是胃病。
一旦小结石嵌顿在胆囊颈部，就可能引起胆绞痛。疼痛常位于右上腹或上腹部，可以向右肩胛部或背部放射，还可能伴有恶心、呕吐。饱餐、进食油腻食物后，或者睡眠时体位改变，都可能使疼痛加重。少数患者还会出现轻度黄疸。
胆囊结石还可能引起胆囊炎、胆管炎、继发性胆管结石，严重时甚至可能引起全身感染。长期慢性炎症和胆囊结石刺激，也与胆囊癌发生有关。
其中一个特别需要重视的并发症是胆源性胰腺炎。胆囊和胆管相通，胆管和胰管有共同开口。如果胆囊里的小结石掉入胆管，并继续移动到胆管和胰管的共同开口处，就可能堵塞胰管，使胰液排不出去，从而诱发胰腺炎。轻度胰腺炎经过输液可以治愈，重度胰腺炎可能有生命危险。
因此，胆囊结石不能像肾结石一样随便做体外碎石。结石被打碎后，小结石掉入胆管，反而可能诱发胆管炎、胰腺炎等更严重的问题。
无症状胆囊结石可以定期做B超观察，同时注意饮食规律。但长期观察发现，部分患者病情会继续发展，出现症状或合并症。
以下情况需要考虑手术治疗：
- 多发结石，或结石直径达到2—3厘米以上；
- 胆囊壁钙化或瓷性胆囊；
- 合并胆囊息肉大于1厘米；
- 胆囊壁增厚超过3毫米；
- 有明显症状或已经出现并发症；
- 急性胆囊炎反复发作；
- 药物治疗无效，病情继续恶化；
- 出现胆囊坏疽、穿孔、弥漫性腹膜炎等严重情况；
- 出现畏寒、寒战、高热，甚至中毒休克倾向。
对于有症状或并发症的胆囊结石患者，手术通常是主要治疗方式。
保胆取石，就是在保留胆囊的基础上，把胆囊里的结石取出来。核心是取净结石，保留有功能的胆囊。
过去旧式保胆取石被认为复发率高，一个重要原因是当时胆道镜等设备不足，取石过程存在盲区，很多所谓“复发”其实可能是结石残留。新式内镜保胆取石通过高倍可视设备，可以清楚观察结石的形状、大小和分布位置，减少盲区，降低结石残留风险。
新式内镜保胆取石术后结石再生率为2%—10%，高质量手术操作可以将再生率控制在5%以内。
传统腹腔镜手术通常需要在腹壁打3个或4个孔。单孔腹腔镜保胆取石则只在肚脐处做一个切口，通常约2—3厘米，通过肚脐进入腹腔完成手术。
因为肚脐本身有天然皮肤皱褶，可以遮盖切口，所以术后疤痕非常隐蔽，接近“无疤痕”效果。这也是单孔腹腔镜手术最大的优势之一。
它的主要优点包括：
- 切口少，创伤小；
- 切口隐藏在肚脐，美容效果好；
- 术后疼痛较轻；
- 恢复快；
- 住院时间短；
- 住院费用相应减少；
- 腹腔镜视野清晰，可在监视器上高倍观察；
- 能更清楚看到结石大小、形状和分布，减少遗漏和残留。
不过，单孔腹腔镜也有难点。因为镜头和操作器械都从肚脐同一个通道进入，器械会比较“拥挤”，手术操作难度比传统腹腔镜更高，对医生的腹腔镜技术和器械操控能力要求更高。
保胆取石不是所有胆囊结石患者都适合。它强调适应症和禁忌症，必须结合检查结果判断。
保胆取石适应证包括：
- B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石；
- 经ECT或口服胆囊造影证实胆囊功能正常；
- 经ECT检查胆囊未显影，但术中能取净结石，并证实胆囊管通畅者；
- 其他肝胆外科医生认为的适应症。
简单来说，保胆取石最适合的是：胆囊还有功能、胆囊管通畅、结石能够取净、没有严重胆囊病变的患者。
禁忌症包括：
- 胆囊萎缩、胆囊腔消失；
- 胆囊管内结石术中内镜无法发现或无法取出；
- 胆囊管经术中造影证实梗阻，且无法解除；
- 胆囊存在Ⅲ度以上弥漫性壁间结石；
- 胆囊黄色肉芽肿；
- 胆囊结石伴癌变。
这类情况通常不适合强行保胆。是否保胆，除了患者自身意愿外，还要考虑胆囊是否值得和是否安全。
胆囊切除术的优势是可以避免胆囊结石复发，腹腔镜胆囊切除术长期以来也是胆囊结石治疗的金标准，具有创伤小、疤痕小、恢复快的优点。
但胆囊切除也意味着胆囊功能永久缺失，可能带来近远期问题。因此，治疗选择不能“一刀切”。
大致可以这样理解：如果胆囊已经严重病变、萎缩、失去功能，或者存在癌变风险，切除胆囊可能更合适。
如果胆囊功能良好，结石可以取净，胆囊管通畅，患者符合保胆取石条件，那么保胆取石可以作为一种选择。
最终要由医生结合患者的症状、胆囊功能、结石情况、胆囊壁情况、胆囊管是否通畅、患者自身意愿，以及手术条件综合判断。
对于拒绝手术的患者，也有非手术治疗方法，但适用范围有限。口服溶石药物对结石性质、数量、大小都有要求，疗程较长，而且药物本身可能有副作用。
体外碎石不建议选择，因为胆囊结石碎小以后，需要排石，排石过程中可能诱发急性胆管炎、胰腺炎等并发症。
除了胆囊结石，单孔腹腔镜也可用于胆囊腺肌症的保胆手术。
胆囊腺肌症是一种较少见、病因不明的胆囊壁疾病，主要表现为胆囊腺体和胆囊肌层的良性增生。它通常缺乏特异性症状，可能和胆囊炎、胆囊结石表现相似。
年龄较大且没有症状的胆囊腺肌症，可以暂时观察，每年复查。年轻患者或病情进展者，可以考虑手术。适合保胆的情况包括病变局限在胆囊底部、不是弥漫型。部分胆囊底部及体部节段型胆囊腺肌症，可以通过切除狭窄环及远端胆囊部分，保留近端胆囊。
胆囊手术不一定都会留下明显疤痕。随着微创技术发展，出现了隐瘢痕理念。
传统开腹胆囊切除术可能留下约5—10厘米疤痕。传统腹腔镜胆囊切除术通常留下3—4个约1厘米左右的孔。隐瘢痕腹腔镜手术则把切口隐藏在肚脐、阴毛上缘，或利用原有剖腹产瘢痕，从而让疤痕在视觉上不明显。
其中，经脐单孔腹腔镜手术是把切口隐藏在肚脐内；经隐匿切口手术则可以把部分切口放在阴毛上缘；对于有剖腹产瘢痕的女性，也可以利用原有瘢痕隐藏新的穿刺切口。
这类手术的共同目标是：在保证治疗效果的基础上，减少创伤，缩短恢复时间，并尽可能改善术后外观。
即使做了保胆取石，也不代表以后可以放任自流。术后仍然需要注意预防结石再生，包括改变不良生活习惯、规律饮食、少吃油腻食物，并根据医生建议定期复查。
胆囊结石的发生和生活方式有关，例如作息不规律、饮食不健康、肥胖、低纤维高热量饮食、长时间禁食、快速体重下降、糖尿病、高脂血症等都可能相关。
因此，手术只是治疗的一部分，术后的生活管理同样重要。