王晓亮医生-胆囊和胆管结石，一次微创手术同时取石
胆囊结石或胆管结石在世界范围内，都是常见的疾病。然而还有一部分患者的胆囊和胆管会同时出现结石，这类情况比单纯的胆囊结石或胆管结石要复杂很多。
上海复旦大学附属浦东医院肝胆外科的王晓亮医生经过数十年的临床研究，在胆囊和胆管联合取石方面有了极大的技术提升。
王晓亮医生的单孔腹腔镜联合经口胆道子镜技术，为胆囊结石合并胆总管结石提供了一种更微创、更精准的治疗思路。
胆囊结石合并胆总管结石
胆囊结石，是指结石位于胆囊内。患者可能出现右上腹疼痛、胆绞痛、胆囊炎等症状。
胆总管结石，是指结石进入或形成于胆总管内。胆总管就像胆汁排出的“主管道”，如果被结石堵住，胆汁不能顺利排入肠道，就可能出现小便颜色加深、皮肤或眼睛发黄、肝功能异常、胆管炎等问题。
出现哪些表现要警惕胆总管结石？
如果胆囊结石患者出现以下情况，需要警惕结石已经影响胆总管：
右上腹或上腹部疼痛，尤其是进食后发作；眼白发黄或皮肤发黄；肝功能指标异常；伴有胆囊炎、胆管炎表现；影像检查发现胆总管内有结石。
这类情况建议尽快与肝胆外科医生沟通治疗，因为胆总管结石可能进一步诱发急性胆管炎、胆源性胰腺炎、肝功能损害等问题。
传统治疗方式的不足
过去，胆囊结石合并胆总管结石常用的治疗方式，是腹腔镜胆囊切除术联合ERCP取石。
ERCP是通过口腔进入消化道，在十二指肠乳头处处理胆总管结石。这个方法应用很多，但也存在一些不足。
首先，很多患者需要经历两次操作：一次处理胆总管结石，一次切除胆囊。这样会增加治疗流程、住院负担和心理压力。
其次，ERCP取石常常需要切开Oddi括约肌。Oddi括约肌是胆管和胰管开口处的重要结构，具有调节胆汁和胰液排出的功能。如果被切开，可能影响原有生理功能，增加十二指肠液反流、反复胆管炎、结石复发等风险。
另外，ERCP本身也可能带来胰腺炎、出血、穿孔等并发症风险。
因此，理想的治疗方向是：尽量一次解决问题，尽量少创伤，尽量不破坏胆道原有结构和功能。
单孔腹腔镜联合经口胆道子镜
单孔腹腔镜联合经口胆道子镜，是一种把腹腔镜技术和胆道子镜技术结合起来的微创治疗方式。
医生通过肚脐处一个小切口完成腹腔镜操作，同时通过口腔进入消化道，再进入胆总管，在直视下取出胆总管结石。
这个方案的核心思路是：腹部只做一个小孔，胆总管不切开，Oddi括约肌尽量不损伤，胆总管结石在直视下取干净，最后再完成胆囊处理。
手术大致过程
手术通常在全身麻醉下进行。
医生先在肚脐处做一个约2厘米的小切口，通过这个切口建立单孔腹腔镜操作通道。因为切口位于肚脐，术后瘢痕比较隐蔽。
进入腹腔后，医生在腹腔镜下找到胆囊、胆囊管和胆囊动脉，分离胆囊三角区域。随后，在胆囊管侧方做小切口，把导丝通过胆囊管送入胆总管，并进一步通过十二指肠乳头进入肠道。
接着，医生从口腔放入十二指肠镜，到达十二指肠乳头位置，找到导丝。然后利用胆道子镜沿导丝进入胆总管，在胆道子镜直视下看到结石，并用网篮取出结石。
取石完成后，医生会再次检查胆管，确认没有结石残留。之后再处理胆囊管、胆囊动脉，切除胆囊，并从脐部切口取出。
整个过程的特点是：腹部只有一个小切口，胆总管不需要切开，胆道内的结石可以在直视下清除。
孔腹腔镜联合经口胆道子镜技术优势
- 可以一次麻醉、一次手术，同时处理胆囊结石和胆总管结石。患者不用分阶段反复接受有创操作，治疗流程更集中。
- 腹部只需要一个脐部小切口。肚脐本身有天然皱褶，切口愈合后相对隐蔽，体表创伤更小，美容效果更好。
- 不需要切开胆总管。传统胆总管探查有时需要切开胆总管，术后还可能放置T管。单孔腹腔镜联合经口胆道子镜可以通过胆囊管和消化道自然通道配合完成取石，尽量避免直接切开胆总管。
- 可以避免放置T管。T管会带来术后护理不便，也可能影响患者生活质量。能够做到“不放T管”，对患者术后恢复是一个重要优势。
- 尽量保护Oddi括约肌功能。与切开Oddi括约肌的方式相比，这种技术更强调保护胆道出口的正常结构，减少对胆道生理功能的破坏。
- 可以在直视下取石。胆道子镜可以直接观察胆总管内部情况，看到结石的位置、数量和残留情况，有助于提高取石彻底性，减少遗漏。
直视下取石的重要性
胆总管结石治疗的关键，是尽量确认结石已经取干净。
如果只是依靠间接判断，可能存在结石残留风险。胆道子镜可以进入胆总管内部观察，把过去的盲取变成了直视下取出。医生能更清楚地看到结石是否取净，也能进一步检查胆管内情况。
这对于多发结石、嵌顿结石、胆总管条件复杂的患者尤其重要。
不切开胆总管
胆总管是胆汁排出的重要通道。切开胆总管虽然可以取石，但也可能带来胆漏、狭窄、感染、术后需要放置T管等问题。
如果能够通过胆囊管和经口胆道子镜完成取石，就可以减少对胆总管本身的直接创伤。
不损伤Oddi括约肌
Oddi括约肌位于胆管、胰管通向十二指肠的出口处。它会参与调节胆汁和胰液排出，同时也有防止肠液反流进入胆道的作用。
如果这个结构被切开，胆道的正常屏障功能可能受到影响。长期来看，可能增加十二指肠液反流、反复胆管炎、胆总管结石复发等问题。
适合哪些患者
孔腹腔镜联合经口胆道子镜技术主要适用于胆囊结石合并胆总管结石的患者，尤其是希望一次手术同时解决两个部位结石，并尽量避免胆总管切开、T管留置和Oddi括约肌损伤的情况。
但是否适合，要结合具体病情判断，包括结石大小、数量、位置，胆总管直径，胆囊管解剖条件，是否有急性炎症，肝功能情况，是否存在胆管扩张，以及医生团队的操作经验。
对医生技术水平要求高吗？
孔腹腔镜联合经口胆道子镜技术对医生技术水平要求比较高。
单孔腹腔镜本身操作空间有限，所有器械都从肚脐一个通道进入，器械之间容易互相干扰。经口胆道子镜又需要内镜团队配合，还要能够在导丝引导下准确进入胆总管并完成取石。
所以，胆囊合并胆管联合取石，需要肝胆外科、内镜技术、胆道镜操作经验的医师团队合作进行。