王晓亮医生-胆总管结石，不开刀“经口取石”
过去很长一段时间，外科开腹进行胆总管切开取石，是治疗胆总管结石的主要方法。
随着消化内镜技术的发展，现在很多胆总管结石患者可以通过ERCP完成取石，即通过口腔进入消化道，在内镜下完成胆管取石、胆道疏通、支架放置等治疗。
上海复旦大学附属浦东医院肝胆外科王晓亮医生，经过多年临床研究，在不损伤Oddi括约肌的情况下，结合ERCP经口腔完成胆总管结石取出，为大量胆总管结石患者解决了病痛。
什么是胆总管结石？
胆总管结石，是指结石位于胆总管内。胆总管是胆汁排出的重要通道，如果这里出现结石，就可能影响胆汁排泄，进而引发一系列症状和并发症。
胆总管结石根据来源，可以分为两类：
1、原发性胆总管结石，即结石本身就发生在肝外胆管内，这种情况下胆囊里不一定有结石。
2、继发性胆总管结石，即胆囊里的结石排入胆总管。继发性胆总管结石的形状和性质，多数与胆囊内结石相同。
胆总管结石症状
胆总管结石的表现差异很大，轻重程度主要取决于结石堵塞胆道的程度，以及有没有合并胆道感染。
比较常见的表现是上腹痛，尤其容易在进食油腻食物后发生。
如果结石阻塞胆道，胆汁排不出去，就可能引起黄疸。患者可能出现皮肤发黄、眼睛发黄、小便颜色变深等表现。时间长了，还可能发展为胆汁性肝硬化。
胆管结石也很容易合并感染。感染发生时，患者可能出现上腹绞痛、发热、黄疸。如果感染严重，发展为急性梗阻性化脓性胆管炎，病情可能进展很快，严重时甚至发生休克，病死率很高。
另外，胆总管结石导致的胆道阻塞和炎症，还可能引起胆源性胰腺炎。如果没有及时处理，部分患者可能发展为重症急性胰腺炎，同样会危及生命。
胆总管结石治疗方法
目前胆总管结石的治疗方式主要有两类：手术取石和内镜下取石。
过去，外科开腹胆总管切开取石，是治疗胆总管结石的有效方法。但开腹手术创伤大，术后恢复慢，有些患者还需要放置胆汁引流管一段时间。对于年老体弱、基础情况差的患者来说，传统手术耐受性较差，甚至可能无法接受手术。
随着消化内镜技术的发展，肝胆外科医生逐渐探索出一种不用开腹就能取出胆总管结石的微创治疗方式，这就是内镜下胆总管取石术，也就是ERCP。
什么是ERCP？
ERCP是一种通过消化内镜完成的胆胰疾病微创治疗方式。
医生通过患者口腔插入一根类似普通胃镜的十二指肠镜，经过胃，到达胃下方的十二指肠。胆管和胰管在十二指肠有一个开口，医生可以在内镜下通过这个开口，对胆管、胰管进行造影，并进一步完成取石、胆道疏通、支架放置等治疗。
简单理解，ERCP不是从肚子上开刀进入胆管，而是从口腔进入消化道，再通过胆胰管在肠道内的开口进入胆道处理问题。
ERCP能做哪些治疗？
ERCP不仅可以取出胆总管结石，还可以进行胆道疏通和胆道支架放置。
对于胆总管结石患者，医生可以通过十二指肠镜找到胆道开口，再使用相关器械进入胆管，把结石取出。
对于胆道梗阻严重、感染明显、患者身体状况较差的情况，也可以先放置胆道支架，让胆汁和脓性胆汁先排出来，解除梗阻、控制感染，等患者情况好转后，再择期进行镜下取石。
ERCP比传统手术更有优势
ERCP的核心优势是不开腹、创伤小。与传统外科手术相比，ERCP具有这些特点：
不需要腹部切口，不需要气管插管麻醉，创伤小，痛苦小，康复快，安全性好。
对于高龄、体弱、不能耐受外科手术的患者，ERCP尤其有价值。
对于曾经做过胆囊切除术，后来出现胆总管残留结石或复发性结石的患者，ERCP也更适合。
随着内镜取石器械越来越精巧，医生操作技术不断提高，内镜下胆总管取石术已经逐渐取代传统外科手术，成为治疗胆总管结石的首选方法之一。
哪些患者更适合ERCP？
高龄患者；体弱患者；对外科手术耐受性差的患者；曾做过胆囊切除术后出现胆总管残留结石的患者；胆总管结石复发的患者；不能耐受全麻开刀手术，但又必须尽快解除胆道梗阻的患者。
对于合并严重感染、胆道梗阻、感染性休克风险的患者，ERCP还可以作为紧急解除梗阻的重要方式。
王晓亮医生特殊技术：不损伤Oddi括约肌
取石过程中，医生使用药物松弛Oddi括约肌，在不切开Oddi括约肌的情况下完成胆总管取石。
Oddi括约肌位于胆管、胰管通向十二指肠的出口处。它会参与调节胆汁和胰液排出，同时也有防止肠液反流进入胆道的作用。
如果这个结构被切开，胆道的正常屏障功能可能受到影响。长期来看，可能增加十二指肠液反流、反复胆管炎、胆总管结石复发等问题。
高龄、基础病多的患者也能做
一位80岁老年患者，同时患有肝硬化腹水，并合并肝内胆管和胆总管大量结石。由于肝硬化腹水，无法进行切肝手术；由于年龄过大，也很可能无法耐受肝脏移植手术。
王晓亮医生通过影像学分析结石部位和大小后，为患者制定分步治疗方案：先在超声引导下经皮肤穿刺，在左右肝内胆管各放置一根直径2毫米的引流管，建立体表皮肤和肝内胆管之间的通道；再扩张通道，用硬质胆道镜进入，通过液电碎石把结石打碎后取出；之后通过通道把胆总管结石液电碎石，再通过ERCP技术从口腔高效取出；最后通过软质胆道镜、超细胆道镜取净残余结石，并观察每个胆管分支，确认结石取净。
整个手术过程没有切口，无需切肝，最终顺利取净结石，患者食欲恢复，身体较快康复。
做过胃癌手术的人，还能做ERCP吗？
可以，但难度会明显增加。
比如一位78岁老年患者，既往做过胃癌根治术，后来因为胆总管结石出现高热、腹痛腹胀。CT检查确诊胆总管结石，当时血压下降到70/40毫米汞柱，出现典型化脓性胆管炎表现，并导致感染性休克。
由于患者既往做过胃癌根治术，目前还有肿瘤肝转移，不能耐受全麻开刀手术，因此王晓亮医生团队选择经口腔进行ERCP。
但胃癌根治术后，患者的胃肠道结构发生改变，普通ERCP操作会变得困难。团队根据既往胃肠手术记录判断解剖结构后，决定用结肠镜进行ERCP操作。
在结肠镜下，医生准确判断小肠输入端，顺利到达十二指肠乳头，用针刀切开乳头，插入导丝后植入塑料支架，脓性胆汁随即流出。由于患者一般情况较差，医生先选择置管引流，等全身情况好转后，再择期进行镜下取石。术后第二天，患者体温降至正常。一周后，再次通过结肠镜ERCP操作成功取石。
ERCP是不是完全没有风险？
ERCP虽然不用开腹，但仍属于专业性很强的内镜微创治疗，需要医生根据患者病情、结石位置、胆道情况、既往手术史等进行判断。
尤其是做过胃肠道重建手术的患者，ERCP操作难度会明显增加，对医生的经验和技术要求更高。所以，患者一定要找有足够临床经验的肝胆外科医生来操作。
胆总管结石不能拖
胆总管结石的危险不仅仅在于疼痛，还有可能堵塞胆道。一旦胆汁排泄受阻，患者可能出现黄疸。时间长了，可能发展为胆汁性肝硬化。
如果合并胆道感染，可能出现上腹绞痛、发热、黄疸。严重时可进展为急性梗阻性化脓性胆管炎，病情发展很快，甚至出现休克。
胆道阻塞和炎症还可能引起胆源性胰腺炎，部分患者可发展为重症急性胰腺炎，危及生命。
因此，胆总管结石一旦发现，重点是尽早清除结石，解除胆道梗阻。