沈焘医生-早期结直肠癌的中国专家全程管理指南
结直肠癌是全球常见恶性肿瘤之一，其发病率位居全球恶性肿瘤的第三名，死亡率更是高达第二名。
很多患者听到结直肠癌症，会立刻想到大手术、化疗、造口和漫长的治疗。但对于早期结直肠癌来说，情况并不完全一样。如果肿瘤发现得足够早，治疗方式可能明显不同，部分患者甚至可以通过内镜切除或局部切除完成治疗。
根据中国《早期结直肠癌全程管理指南》，早期结直肠癌是指局限于结直肠黏膜层及黏膜下层的癌，也就是癌细胞还没有侵犯到更深的固有肌层，它主要对应Tis期和T1期结直肠癌。
肿瘤侵犯深度越浅，淋巴结转移风险通常越低，患者接受微创治疗、局部治疗或保功能治疗的机会也就越大。
对于国际患者来说，早期诊断后的第二意见非常重要。很多患者在当地做肠镜时发现息肉、腺瘤、高级别上皮内瘤变或早期癌，但并不清楚下一步该怎么做。有些患者可能被建议直接手术，有些患者则可能适合先进行更精细的内镜评估、病理复核和影像学评估。
中国大型消化内镜中心和结直肠外科中心在早期结直肠癌诊断、内镜治疗、腹腔镜/机器人手术以及多学科会诊方面已经形成了完整的诊疗体系。
早期结直肠癌的评估通常包括：结肠镜检查、病理诊断、MMR/MSI检测、增强CT或MRI等。
结肠镜是结直肠癌筛查和诊断的核心手段；早期结肠癌推荐腹部增强CT评估，早期直肠癌推荐盆腔增强MRI评估。对于直肠癌患者，MRI尤其重要，因为它可以帮助判断肿瘤位置、浸润深度、周围结构关系和可疑淋巴结情况。
如果患者已经在海外完成初步检查，到中国寻求诊疗意见时，通常建议准备以下资料：肠镜报告、肠镜图片或视频、病理报告、病理切片或蜡块、CT/MRI影像资料、肿瘤标志物结果，以及既往治疗记录。医生需要重新判断病变是否真正属于早期、是否存在高危因素，以及是否有机会通过更微创的方式治疗。
除清除肿瘤外，尽可能减少创伤、保留肠道功能、降低复发风险，并提高长期生活质量。
对于一些患者来说，早期发现意味着可以避免大范围手术；对于另一些患者来说，即使需要手术，也可以通过规范评估选择更合适的手术范围和治疗时机。
因此，如果患者被诊断为Tis期、T1期结直肠癌、高级别上皮内瘤变，或肠镜切除后病理提示癌变，建议尽早寻求经验丰富的结直肠癌团队进行综合评估。越早明确风险，越有机会选择更精准、更少创伤、更符合生活质量需求的治疗方案。
很多早期结直肠癌患者最关心的问题是：是不是大手术？能不能保留肛门和正常排便功能？答案是肯定的。
早期结直肠癌之所以有机会做微创治疗，是因为肿瘤还局限在黏膜层或黏膜下层。早期结直肠癌内镜切除的基本指征是：淋巴结转移风险低，并且根据肿瘤大小和部位判断，预计能够在内镜下完整切除。也就是说，并不是所有“早期癌”都可以内镜治疗，关键要看是否存在淋巴结转移和局部残留风险。
目前常见的内镜和局部治疗方式包括EMR、ESD、经肛局部切除、TEM和TAMIS。
适合部分可以一次性完整切除的平坦型病变或无蒂病变。原则上，EMR可一次性整块切除的病变最大径通常小于20mm。对于合适的病变，EMR创伤较小、恢复较快，是早期病变治疗中的重要方式。
适合更复杂的早期病变。与EMR相比，ESD的主要优势是整块切除率更高、复发率更低。它尤其适合最大径超过20mm、EMR难以一次性完整切除、抬举征阴性、EMR后残留或复发且再次EMR困难的病变。
对于形态上高度怀疑黏膜下层浅层浸润的病变，ESD也具有重要价值。不过，ESD手术时间更长，并发症风险更高，对内镜医生的技术要求也更高。
对于中低位早期直肠癌，还可以考虑经肛局部切除。常见方式包括传统经肛局部切除、TEM和TAMIS。
TEM是经肛内镜显微手术，TAMIS是经肛微创手术。它们的价值在于可以从肛门路径切除部分早期直肠病变，避免或减少腹部大手术带来的创伤。对于位置较低、病变符合低风险标准、患者强烈希望保留肛门功能的早期直肠癌，局部切除可能是值得评估的治疗选择。
微创治疗并非越小越好，要在安全前提下尽量减少创伤。如果病理提示风险较高，比如低分化、脉管浸润、神经侵犯、深层黏膜下浸润或切缘阳性，单纯内镜切除或局部切除可能不够。此时，如果为了“少切一点”而忽视淋巴结转移风险，反而可能增加复发和转移风险。
这也是为什么中国大型结直肠癌中心通常会强调多学科评估。早期结直肠癌的治疗，需要消化内镜医生判断能否完整切除，需要病理医生判断风险等级，需要影像医生评估淋巴结和局部侵犯情况，也需要结直肠外科医生判断是否需要追加手术。对于低位直肠癌患者，还需要重点讨论保肛、排便功能和生活质量。
对于国际患者，如果已经在本国被诊断为早期结直肠癌，但不确定是否必须做大手术，可以考虑带着完整资料寻求中国专家第二意见。尤其是以下情况，值得重新评估：病变较大但尚未明确是否能ESD切除；医生建议根治手术但患者希望了解是否有局部治疗可能；早期直肠癌患者担心永久造口；肠镜切除后病理结果复杂，需要判断是否追加手术。
早期结直肠癌治疗的理想状态，是在保证根治安全的前提下，尽可能减少创伤，保留器官功能和生活质量。EMR、ESD、TEM、TAMIS不是互相替代的简单选择，而是针对不同病变、不同风险、不同位置的精准治疗工具。
很多患者在肠镜下切除了息肉或早期癌后，以为治疗已经结束。但拿到病理报告后，医生却建议追加外科手术。患者常常会困惑：肿瘤不是已经切掉了吗？为什么还要再手术？
原因在于，内镜切除解决的是局部病灶，但不能清扫淋巴结。如果病理提示存在淋巴结转移风险、局部残留风险或切除不彻底风险，患者就可能需要追加根治性手术。
水平切缘阳性，即癌组织距离切缘小于1mm，或切缘存在肿瘤细胞；垂直切缘阳性；黏膜下层浸润深度大于或等于1000μm；存在脉管浸润或神经侵犯；肿瘤分化程度差；肿瘤出芽G2或G3；非完整切除、标本破碎、切缘无法评价或病理检查结果不明确等。
切缘阳性，说明肿瘤细胞可能已经接近或到达切除边缘，局部残留风险较高。
黏膜下层浸润深度≥1000μm，说明癌细胞已经向更深层侵犯，淋巴结转移风险增加。
脉管浸润表示癌细胞进入了血管或淋巴管，神经侵犯表示癌细胞侵犯神经周围组织，这些都是肿瘤扩散风险较高的信号。
低分化、未分化、黏液腺癌、印戒细胞癌等病理类型通常生物学行为更不稳定。
肿瘤出芽G2或G3提示肿瘤侵袭性更强，也与淋巴结转移风险相关。
因为内镜治疗后的病理结果提供了更精确的风险信息，很多早期结直肠癌患者，正是通过先内镜切除、再病理评估，才明确下一步是否需要追加根治手术。
对于结肠癌，如果追加手术指征明确，建议尽快在4—8周内完成追加手术；对于直肠癌，则需要综合患者情况和局部伤口状态，在确保手术安全后尽快完成。
追加手术一般推荐根治性手术。对于低位直肠癌患者，也可以根据临床情况和患者意愿，选择放疗等综合治疗方案，但必须充分评估风险。
对于国际患者来说，内镜治疗后非常适合做第二意见。因为是否追加手术，要认真复核病理报告和切除标本。部分患者确实需要追加根治手术；也有部分患者可能属于低风险完整切除，可以密切随访。
如果患者已经完成内镜切除，建议准备以下资料：原始肠镜报告、内镜图片或视频、完整病理报告、病理切片或蜡块、CT/MRI影像、CEA等肿瘤标志物检查。
如果病理报告中出现“切缘阳性”“黏膜下浸润”“脉管侵犯”“神经侵犯”“低分化”“肿瘤出芽”“标本破碎”等字样，尤其建议寻求有经验的结直肠癌团队评估。
中国大型医院在消化内镜、结直肠外科、病理复核和影像评估方面具有完整的多学科协作模式。对于已经接受初步治疗但治疗路径不明确的国际患者，中国专家团队可以帮助判断：是否需要追加手术、手术范围多大、是否可以微创完成、是否有保肛机会，以及后续如何随访。
直肠癌和结肠癌虽然都属于结直肠癌，但患者最担心的问题往往不同。对于直肠癌，尤其是中低位直肠癌患者，最关心的通常是：能不能保住肛门？会不会永久造口？术后排便功能会不会受影响？生活质量还能不能恢复？
早期直肠癌如果发现得早，部分患者确实有机会接受局部切除、经肛手术或其他保功能治疗。但这类治疗必须建立在严格筛选的基础上。并非所有早期直肠癌都适合局部切除和永久造口，关键在于精准评估。
早期直肠癌非常适合多学科会诊，尤其是由结直肠外科、胃肠外科、病理科、消化内镜、医学影像科、肿瘤内科和放疗科等组成的MDT模式。特别是早期结直肠癌伴高危因素、早期低位直肠癌、T分期不明确的患者，更适合通过MDT讨论确定治疗方案。
对于国际患者来说，到中国评估早期直肠癌，价值主要体现在三个方面。
部分患者在海外被建议做根治手术，但经过更细致的内镜、MRI和病理评估后，可能存在局部切除或更保守治疗的机会。
低位直肠癌治疗不能只追求切除，还要考虑肛门功能、排便功能和术后生活质量。对于部分患者，TEM、TAMIS、经肛局部切除、腹腔镜或机器人手术都可能成为治疗方案的一部分。
有些患者强烈希望避免造口，但如果存在淋巴结转移风险或病理高危因素，单纯局部治疗可能不安全。此时医生需要在肿瘤根治、保肛机会、复发风险和患者生活质量之间做平衡。
如果患者已经确诊早期直肠癌，建议准备肠镜报告、肠镜图片、病理报告、盆腔MRI、胸腹部CT、CEA等资料，由结直肠癌团队进行综合评估。对于已经做过局部切除或ESD的患者，还应提供完整病理切片，以便判断是否需要追加治疗。中国结直肠癌多学科团队将为你提供精细化的评估和治疗选择。