الدكتور وانغ شياو ليانغ - حصوات القناة الصفراوية المشتركة، استخراج الحصوات عبر الفم دون جراحة
لفترة طويلة في الماضي، كان فتح البطن جراحيًا لاستخراج حصوات القناة الصفراوية المشتركة هو الطريقة الرئيسية لعلاج حصوات القناة الصفراوية المشتركة.
مع تطور تقنيات التنظير الهضمي، يمكن الآن للعديد من مرضى حصوات القناة الصفراوية المشتركة إزالة الحصوات عبر ERCP، أي الدخول عبر الفم إلى الجهاز الهضمي، وإجراء استخراج الحصوات من القناة الصفراوية، وتوسيع القناة الصفراوية، ووضع الدعامات وغيرها من العلاجات تحت التنظير.
الدكتور وانغ شياو ليانغ من قسم جراحة الكبد والمرارة في مستشفى بودونغ التابع لجامعة فودان في شنغهاي، بعد سنوات من البحث السريري، يقوم بإزالة حصوات القناة الصفراوية المشتركة عبر الفم باستخدام ERCP دون إصابة مصرة أودي، مما حل آلام عدد كبير من مرضى حصوات القناة الصفراوية المشتركة.
ما هي حصوات القناة الصفراوية المشتركة؟
حصوات القناة الصفراوية المشتركة، تعني وجود حصوات داخل القناة الصفراوية المشتركة. القناة الصفراوية المشتركة هي ممر مهم لتصريف الصفراء، وإذا ظهرت حصوات هنا، فقد تؤثر على تصريف الصفراء، مما يؤدي إلى سلسلة من الأعراض والمضاعفات.
يمكن تقسيم حصوات القناة الصفراوية المشتركة حسب المصدر إلى نوعين:
1. حصوات القناة الصفراوية المشتركة الأولية، أي أن الحصوات تنشأ في القنوات الصفراوية خارج الكبد، وفي هذه الحالة قد لا تكون هناك حصوات في المرارة.
2. حصوات القناة الصفراوية المشتركة الثانوية، أي أن حصوات المرارة تنتقل إلى القناة الصفراوية المشتركة. شكل وخصائص حصوات القناة الصفراوية المشتركة الثانوية غالبًا ما تكون مماثلة لحصوات المرارة.
أعراض حصوات القناة الصفراوية المشتركة
تختلف أعراض حصوات القناة الصفراوية المشتركة بشكل كبير، وتعتمد شدة الأعراض بشكل رئيسي على درجة انسداد القناة الصفراوية بالحصوات، وما إذا كان هناك التهاب مرافق في القناة الصفراوية.
الأعراض الأكثر شيوعًا هي ألم في الجزء العلوي من البطن، خاصة بعد تناول الأطعمة الدهنية.
إذا سدت الحصوات القناة الصفراوية، ولم تتمكن الصفراء من الخروج، فقد يحدث اليرقان. قد تظهر على المريض أعراض مثل اصفرار الجلد، واصفرار العينين، وتغير لون البول إلى الداكن. مع مرور الوقت، قد يتطور الأمر إلى تليف الكبد الصفراوي.
حصوات القناة الصفراوية أيضًا معرضة جدًا للالتهاب. عند حدوث الالتهاب، قد يعاني المريض من مغص في الجزء العلوي من البطن، وحمى، ويرقان. إذا كان الالتهاب شديدًا، وتطور إلى التهاب الأقنية الصفراوية القيحي الانسدادي الحاد، فقد تتطور الحالة بسرعة، وقد تحدث صدمة في الحالات الشديدة، مع معدل وفيات مرتفع.
بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يؤدي انسداد القناة الصفراوية والالتهاب الناجم عن حصوات القناة الصفراوية المشتركة إلى التهاب البنكرياس الصفراوي. إذا لم يتم علاجه في الوقت المناسب، فقد يتطور لدى بعض المرضى إلى التهاب البنكرياس الحاد الشديد، مما يهدد الحياة أيضًا.
طرق علاج حصوات القناة الصفراوية المشتركة
حاليًا، هناك طريقتان رئيسيتان لعلاج حصوات القناة الصفراوية المشتركة: الاستخراج الجراحي والاستخراج بالمنظار.
في الماضي، كان فتح البطن جراحيًا لاستخراج حصوات القناة الصفراوية المشتركة هو الطريقة الفعالة لعلاج حصوات القناة الصفراوية المشتركة. لكن الجراحة المفتوحة تسبب صدمة كبيرة، والتعافي بعد الجراحة بطيء، ويحتاج بعض المرضى إلى وضع أنبوب تصريف الصفراء لفترة من الوقت. بالنسبة للمرضى كبار السن والضعفاء والذين يعانون من حالات صحية أساسية سيئة، فإن تحمل الجراحة التقليدية ضعيف، وقد لا يتمكنون حتى من الخضوع للجراحة.
مع تطور تقنيات التنظير الهضمي، اكتشف جراحو الكبد والمرارة تدريجيًا طريقة علاج طفيفة التوغل لاستخراج حصوات القناة الصفراوية المشتركة دون فتح البطن، وهي استخراج حصوات القناة الصفراوية المشتركة بالمنظار، أي ERCP.
ما هو ERCP؟
ERCP هو طريقة علاج طفيفة التوغل لأمراض القناة الصفراوية والبنكرياس تتم باستخدام المنظار الهضمي.
يقوم الطبيب بإدخال منظار الاثني عشر عبر فم المريض، وهو يشبه منظار المعدة العادي، ويمر عبر المعدة ليصل إلى الاثني عشر أسفل المعدة. يوجد فتحة للقناة الصفراوية والقناة البنكرياسية في الاثني عشر، ويمكن للطبيب تحت التنظير من خلال هذه الفتحة إجراء تصوير للقناة الصفراوية والقناة البنكرياسية، ثم إكمال استخراج الحصوات، وتوسيع القناة الصفراوية، ووضع الدعامات وغيرها من العلاجات.
ببساطة، ERCP لا يتم عن طريق شق البطن للوصول إلى القناة الصفراوية، بل عن طريق الدخول عبر الفم إلى الجهاز الهضمي، ثم عبر فتحة القناة الصفراوية البنكرياسية في الأمعاء للوصول إلى القناة الصفراوية ومعالجة المشكلة.
ما هي العلاجات التي يمكن إجراؤها بواسطة ERCP؟
لا يمكن لـ ERCP فقط استخراج حصوات القناة الصفراوية المشتركة، بل يمكنه أيضًا إجراء توسيع القناة الصفراوية ووضع دعامات القناة الصفراوية.
بالنسبة لمرضى حصوات القناة الصفراوية المشتركة، يمكن للطبيب العثور على فتحة القناة الصفراوية من خلال منظار الاثني عشر، ثم استخدام الأدوات ذات الصلة للدخول إلى القناة الصفراوية واستخراج الحصوات.
في حالات الانسداد الشديد للقناة الصفراوية، والالتهاب الواضح، وسوء حالة المريض الصحية، يمكن أيضًا وضع دعامة للقناة الصفراوية أولاً، للسماح بتصريف الصفراء والصفراء القيحية، وتخفيف الانسداد، والسيطرة على الالتهاب، وبعد تحسن حالة المريض، يتم إجراء استخراج الحصوات بالمنظار في وقت لاحق.
ERCP له مزايا على الجراحة التقليدية
الميزة الأساسية لـ ERCP هي عدم فتح البطن وقلة الصدمة. مقارنة بالجراحة التقليدية، يتميز ERCP بهذه الخصائص:
لا يحتاج إلى شق في البطن، ولا يحتاج إلى تخدير بالتنبيب الرغامي، وصدمة أقل، وألم أقل، وتعافي سريع، وسلامة جيدة.
بالنسبة للمرضى كبار السن والضعفاء والذين لا يتحملون الجراحة، فإن ERCP ذو قيمة خاصة.
بالنسبة للمرضى الذين خضعوا سابقًا لاستئصال المرارة، ثم ظهرت لديهم حصوات متبقية أو متكررة في القناة الصفراوية المشتركة، فإن ERCP مناسب أيضًا.
مع تطور أدوات استخراج الحصوات بالمنظار لتصبح أكثر دقة، وتحسن مهارات الأطباء التشغيلية باستمرار، حلت عملية استخراج حصوات القناة الصفراوية المشتركة بالمنظار تدريجيًا محل الجراحة التقليدية، وأصبحت واحدة من الطرق المفضلة لعلاج حصوات القناة الصفراوية المشتركة.
أي المرضى أكثر ملاءمة لـ ERCP؟
المرضى كبار السن؛ المرضى الضعفاء؛ المرضى الذين يعانون من ضعف تحمل الجراحة؛ المرضى الذين خضعوا سابقًا لاستئصال المرارة ولديهم حصوات متبقية في القناة الصفراوية المشتركة؛ المرضى الذين يعانون من تكرار حصوات القناة الصفراوية المشتركة؛ المرضى الذين لا يتحملون الجراحة المفتوحة تحت التخدير العام، ولكن يجب تخفيف انسداد القناة الصفراوية بسرعة.
بالنسبة للمرضى الذين يعانون من التهاب شديد مرافق، وانسداد القناة الصفراوية، وخطر الصدمة الإنتانية، يمكن أيضًا استخدام ERCP كوسيلة مهمة لتخفيف الانسداد بشكل عاجل.
تقنية الدكتور وانغ شياو ليانغ الخاصة: عدم إصابة مصرة أودي
أثناء عملية استخراج الحصوات، يستخدم الطبيب الأدوية لإرخاء مصرة أودي، وإكمال استخراج حصوات القناة الصفراوية المشتركة دون قطع مصرة أودي.
تقع مصرة أودي عند مخرج القناة الصفراوية والقناة البنكرياسية المؤدي إلى الاثني عشر. تشارك في تنظيم تصريف الصفراء وعصارة البنكرياس، كما تمنع ارتجاع السوائل المعوية إلى القناة الصفراوية.
إذا تم قطع هذا الهيكل، فقد تتأثر وظيفة الحاجز الطبيعي للقناة الصفراوية. على المدى الطويل، قد يزيد من مشاكل مثل ارتجاع سائل الاثني عشر، والتهاب القناة الصفراوية المتكرر، وتكرار حصوات القناة الصفراوية المشتركة.
يمكن للمرضى كبار السن وذوي الأمراض الكثيرة الخضوع للعملية أيضًا
مريض مسن يبلغ من العمر 80 عامًا، يعاني من استسقاء بسبب تليف الكبد، ولديه حصوات كثيرة في القنوات الصفراوية داخل الكبد والقناة الصفراوية المشتركة. بسبب استسقاء تليف الكبد، لا يمكن إجراء جراحة استئصال الكبد؛ وبسبب تقدم العمر، من المحتمل جدًا ألا يتحمل عملية زرع الكبد.
بعد أن قام الدكتور وانغ شياو ليانغ بتحليل موقع وحجم الحصوات من خلال التصوير، وضع خطة علاج تدريجية للمريض: أولاً، تحت توجيه الموجات فوق الصوتية، يتم إجراء ثقب عبر الجلد، ووضع أنبوب تصريف بقطر 2 مم في كل من القناتين الصفراويتين اليمنى واليسرى داخل الكبد، لإنشاء ممر بين جلد الجسم والقنوات الصفراوية داخل الكبد؛ ثم توسيع الممر، وإدخال منظار القناة الصفراوية الصلب، وتفتيت الحصوات باستخدام تفتيت الحصوات الكهروهيدروليكي ثم استخراجها؛ بعد ذلك، عبر الممر، يتم تفتيت حصوات القناة الصفراوية المشتركة بالكهروهيدروليكية، ثم استخراجها بكفاءة عبر الفم باستخدام تقنية ERCP؛ وأخيرًا، باستخدام منظار القناة الصفراوية المرن ومنظار القناة الصفراوية فائق النحافة، يتم إزالة الحصوات المتبقية، ومراقبة كل فرع من فروع القناة الصفراوية للتأكد من إزالة الحصوات بالكامل.
لم تتضمن العملية الجراحية بأكملها أي شق، ولم تكن هناك حاجة لاستئصال الكبد، وتمت إزالة الحصوات بنجاح في النهاية، واستعاد المريض شهيته، وتعافى جسده بسرعة.
هل يمكن للمرضى الذين خضعوا لجراحة سرطان المعدة إجراء ERCP؟
نعم، لكن الصعوبة ستزداد بشكل كبير.
على سبيل المثال، مريض مسن يبلغ من العمر 78 عامًا، خضع سابقًا لاستئصال جذري لسرطان المعدة، ثم أصيب لاحقًا بحمى شديدة وآلام في البطن وانتفاخ بسبب حصوات القناة الصفراوية المشتركة. أكد التصوير المقطعي تشخيص حصوات القناة الصفراوية المشتركة، وانخفض ضغط الدم في ذلك الوقت إلى 70/40 مم زئبق، وظهرت أعراض التهاب الأقنية الصفراوية القيحي النموذجي، مما أدى إلى صدمة إنتانية.
نظرًا لأن المريض خضع سابقًا لاستئصال جذري لسرطان المعدة، ولديه حاليًا نقائل كبدية من الورم، ولا يتحمل الجراحة المفتوحة تحت التخدير العام، اختار فريق الدكتور وانغ شياو ليانغ إجراء ERCP عبر الفم.
ولكن بعد استئصال سرطان المعدة الجذري، يتغير هيكل الجهاز الهضمي للمريض، مما يجعل عملية ERCP العادية صعبة. بعد أن حكم الفريق على الهيكل التشريحي بناءً على سجلات جراحة الجهاز الهضمي السابقة، قرروا استخدام منظار القولون لإجراء عملية ERCP.
تحت منظار القولون، حدد الطبيب بدقة مدخل الأمعاء الدقيقة، ووصل بنجاح إلى حليمة الاثني عشر، وقطع الحليمة بسكين إبرة، وأدخل سلك التوجيه ثم زرع دعامة بلاستيكية، فتدفقت الصفراء القيحية على الفور. نظرًا لأن الحالة العامة للمريض كانت سيئة، اختار الطبيب أولاً وضع قسطرة للتصريف، وبعد تحسن الحالة العامة، يتم إجراء استخراج الحصوات بالمنظار في وقت لاحق. في اليوم التالي للجراحة، عادت درجة حرارة المريض إلى طبيعتها. بعد أسبوع، تم استخراج الحصوات بنجاح مرة أخرى عبر ERCP بمنظار القولون.
هل ERCP خالٍ تمامًا من المخاطر؟
على الرغم من أن ERCP لا يتطلب فتح البطن، إلا أنه لا يزال علاجًا بالمنظار طفيف التوغل يتطلب مهارة عالية، ويحتاج الطبيب إلى التقييم بناءً على حالة المريض، وموقع الحصوات، وحالة القناة الصفراوية، وتاريخ الجراحة السابق، وما إلى ذلك.
خاصة بالنسبة للمرضى الذين خضعوا لجراحة إعادة بناء الجهاز الهضمي، تزداد صعوبة إجراء ERCP بشكل كبير، ويتطلب خبرة ومهارة أعلى من الطبيب. لذلك، يجب على المرضى بالتأكيد البحث عن جراح كبد ومرارة لديه خبرة سريرية كافية لإجراء العملية.
لا يمكن تأخير علاج حصوات القناة الصفراوية المشتركة
لا يقتصر خطر حصوات القناة الصفراوية المشتركة على الألم فقط، بل يمكن أن تسد القناة الصفراوية. بمجرد انسداد تصريف الصفراء، قد يصاب المريض باليرقان. مع مرور الوقت، قد يتطور إلى تليف الكبد الصفراوي.
إذا ترافق مع التهاب القناة الصفراوية، قد يحدث مغص في الجزء العلوي من البطن، وحمى، ويرقان. في الحالات الشديدة، يمكن أن يتطور إلى التهاب الأقنية الصفراوية القيحي الانسدادي الحاد، وتتطور الحالة بسرعة، وقد تحدث صدمة.
يمكن أن يؤدي انسداد القناة الصفراوية والالتهاب أيضًا إلى التهاب البنكرياس الصفراوي، وقد يتطور لدى بعض المرضى إلى التهاب البنكرياس الحاد الشديد، مما يهدد الحياة.
لذلك، بمجرد اكتشاف حصوات القناة الصفراوية المشتركة، فإن الأولوية هي إزالة الحصوات في أقرب وقت ممكن، وتخفيف انسداد القناة الصفراوية.