الدكتور وانغ شياو ليانغ - إزالة حصوات المرارة والقناة الصفراوية في عملية جراحية واحدة طفيفة التوغل
حصوات المرارة أو القناة الصفراوية من الأمراض الشائعة عالميًا. ومع ذلك، هناك بعض المرضى الذين يعانون من حصوات في المرارة والقناة الصفراوية في نفس الوقت، وهذه الحالة أكثر تعقيدًا من حصوات المرارة أو القناة الصفراوية وحدها.
بعد عقود من البحث السريري، حقق الدكتور وانغ شياو ليانغ من قسم جراحة الكبد والمرارة في مستشفى بودونغ التابع لجامعة فودان في شنغهاي تقدمًا تقنيًا كبيرًا في إزالة حصوات المرارة والقناة الصفراوية المشتركة.
تقدم تقنية المنظار البطني أحادي المنفذ مع منظار القناة الصفراوية عبر الفم التي يستخدمها الدكتور وانغ شياو ليانغ نهجًا علاجيًا أقل توغلاً وأكثر دقة لحصوات المرارة المصحوبة بحصوات القناة الصفراوية المشتركة.
حصوات المرارة المصحوبة بحصوات القناة الصفراوية المشتركة
حصوات المرارة هي حصوات تقع داخل المرارة. قد يعاني المريض من ألم في الربع العلوي الأيمن من البطن، ومغص مراري، والتهاب المرارة وأعراض أخرى.
حصوات القناة الصفراوية المشتركة هي حصوات تدخل أو تتكون داخل القناة الصفراوية المشتركة. القناة الصفراوية المشتركة تشبه "القناة الرئيسية" لتصريف الصفراء، وإذا انسدت بالحصوات، لا تستطيع الصفراء التدفق بسلاسة إلى الأمعاء، مما قد يؤدي إلى لون بول داكن، واصفرار الجلد أو العينين، واضطراب وظائف الكبد، والتهاب الأقنية الصفراوية ومشاكل أخرى.
ما الأعراض التي تستدعي الانتباه لاحتمال وجود حصوات القناة الصفراوية المشتركة؟
إذا ظهرت على مريض حصوات المرارة الأعراض التالية، فيجب الانتباه إلى أن الحصوات قد أثرت على القناة الصفراوية المشتركة:
ألم في الربع العلوي الأيمن أو أعلى البطن، خاصة بعد تناول الطعام؛ اصفرار بياض العين أو الجلد؛ مؤشرات غير طبيعية لوظائف الكبد؛ أعراض مصاحبة لالتهاب المرارة أو التهاب الأقنية الصفراوية؛ اكتشاف حصوات في القناة الصفراوية المشتركة عبر الفحوصات التصويرية.
في مثل هذه الحالات، يُنصح بالتواصل مع طبيب جراحة الكبد والمرارة في أقرب وقت، لأن حصوات القناة الصفراوية المشتركة قد تؤدي إلى مضاعفات مثل التهاب الأقنية الصفراوية الحاد، والتهاب البنكرياس الصفراوي، وتلف وظائف الكبد.
عيوب طرق العلاج التقليدية
في الماضي، كانت الطريقة العلاجية الشائعة لحصوات المرارة المصحوبة بحصوات القناة الصفراوية المشتركة هي استئصال المرارة بالمنظار البطني مع إزالة الحصوات بالمنظار الراجع عبر القناة الصفراوية (ERCP).
يتم إجراء ERCP عبر الفم إلى الجهاز الهضمي، ومعالجة حصوات القناة الصفراوية المشتركة عند حليمة الاثني عشر. هذه الطريقة مستخدمة على نطاق واسع، لكن لها بعض العيوب.
أولاً، يحتاج العديد من المرضى إلى إجراءين: واحد لمعالجة حصوات القناة الصفراوية المشتركة، وآخر لاستئصال المرارة. وهذا يزيد من إجراءات العلاج، وعبء الإقامة في المستشفى، والضغط النفسي.
ثانيًا، غالبًا ما يتطلب ERCP قطع مصرة أودي. مصرة أودي هي بنية مهمة عند فتحة القناة الصفراوية والقناة البنكرياسية، ولها وظيفة تنظيم إفراز الصفراء والعصارة البنكرياسية. إذا تم قطعها، فقد تتأثر الوظيفة الفسيولوجية الأصلية، ويزيد خطر ارتجاع السائل الاثني عشري، والتهاب الأقنية الصفراوية المتكرر، وتكرار الحصوات.
بالإضافة إلى ذلك، قد يحمل ERCP نفسه مخاطر مضاعفات مثل التهاب البنكرياس، والنزيف، والانثقاب.
لذلك، فإن الاتجاه العلاجي المثالي هو: حل المشكلة في مرة واحدة قدر الإمكان، بأقل قدر من الصدمة، مع الحفاظ على البنية والوظيفة الأصلية للقناة الصفراوية قدر الإمكان.
المنظار البطني أحادي المنفذ مع منظار القناة الصفراوية عبر الفم
المنظار البطني أحادي المنفذ مع منظار القناة الصفراوية عبر الفم هو طريقة علاج طفيفة التوغل تجمع بين تقنية المنظار البطني وتقنية منظار القناة الصفراوية.
يقوم الطبيب بإجراء عملية المنظار البطني من خلال شق صغير في السرة، وفي نفس الوقت يدخل عبر الفم إلى الجهاز الهضمي، ثم إلى القناة الصفراوية المشتركة، لإزالة حصوات القناة الصفراوية المشتركة تحت الرؤية المباشرة.
الفكرة الأساسية لهذه الخطة هي: عمل فتحة صغيرة واحدة فقط في البطن، وعدم فتح القناة الصفراوية المشتركة، وعدم إصابة مصرة أودي قدر الإمكان، وإزالة حصوات القناة الصفراوية المشتركة بشكل كامل تحت الرؤية المباشرة، وأخيرًا معالجة المرارة.
العملية الجراحية بشكل عام
تُجرى العملية عادة تحت التخدير العام.
يقوم الطبيب أولاً بعمل شق صغير حوالي 2 سم في السرة، ومن خلال هذا الشق يتم إنشاء قناة عمل للمنظار البطني أحادي المنفذ. لأن الشق يقع في السرة، تكون الندبة بعد العملية مخفية نسبيًا.
بعد الدخول إلى تجويف البطن، يجد الطبيب المرارة والقناة المرارية والشريان المراري تحت المنظار البطني، ويفصل منطقة مثلث المرارة. بعد ذلك، يتم عمل شق صغير على جانب القناة المرارية، ويتم إدخال سلك توجيه عبر القناة المرارية إلى القناة الصفراوية المشتركة، ثم عبر حليمة الاثني عشر إلى الأمعاء.
بعد ذلك، يقوم الطبيب بإدخال منظار الاثني عشر عبر الفم، ليصل إلى موقع حليمة الاثني عشر، ويجد سلك التوجيه. ثم يستخدم منظار القناة الصفراوية على طول سلك التوجيه للدخول إلى القناة الصفراوية المشتركة، ورؤية الحصوات تحت الرؤية المباشرة لمنظار القناة الصفراوية، وإزالتها باستخدام سلة شبكية.
بعد الانتهاء من إزالة الحصوات، يقوم الطبيب بفحص القناة الصفراوية مرة أخرى للتأكد من عدم وجود حصوات متبقية. بعد ذلك، يعالج القناة المرارية والشريان المراري، ويستأصل المرارة، ويخرجها من شق السرة.
ما يميز هذه العملية هو: وجود شق صغير واحد فقط في البطن، وعدم الحاجة لفتح القناة الصفراوية المشتركة، وإمكانية إزالة الحصوات داخل القناة الصفراوية تحت الرؤية المباشرة.
مزايا تقنية المنظار البطني أحادي المنفذ مع منظار القناة الصفراوية عبر الفم
- يمكن إجراء تخدير واحد وعملية واحدة لمعالجة حصوات المرارة والقناة الصفراوية المشتركة في نفس الوقت. لا يحتاج المريض إلى الخضوع لإجراءات تدخلية متكررة على مراحل، مما يجعل عملية العلاج أكثر تركيزًا.
- يحتاج البطن إلى شق صغير واحد فقط في السرة. السرة نفسها لها طيات طبيعية، ويكون الشق مخفيًا نسبيًا بعد الالتئام، مما يقلل من الصدمة السطحية ويعطي نتيجة تجميلية أفضل.
- لا حاجة لفتح القناة الصفراوية المشتركة. في بعض الأحيان، يتطلب استكشاف القناة الصفراوية المشتركة التقليدي فتحها، وقد يستلزم وضع أنبوب T بعد العملية. يمكن للمنظار البطني أحادي المنفذ مع منظار القناة الصفراوية عبر الفم إزالة الحصوات عبر القناة المرارية والممرات الطبيعية للجهاز الهضمي، مما يتجنب فتح القناة الصفراوية المشتركة مباشرة قدر الإمكان.
- يمكن تجنب وضع أنبوب T. أنبوب T يسبب إزعاجًا في العناية بعد العملية، وقد يؤثر على جودة حياة المريض. القدرة على "عدم وضع أنبوب T" هي ميزة مهمة لتعافي المريض بعد العملية.
- الحفاظ على وظيفة مصرة أودي قدر الإمكان. بالمقارنة مع طريقة قطع مصرة أودي، تؤكد هذه التقنية بشكل أكبر على حماية البنية الطبيعية لمخرج القناة الصفراوية، وتقليل الضرر للوظيفة الفسيولوجية للقناة الصفراوية.
- يمكن إزالة الحصوات تحت الرؤية المباشرة. يمكن لمنظار القناة الصفراوية مراقبة الحالة الداخلية للقناة الصفراوية المشتركة مباشرة، ورؤية موقع الحصوات وعددها وبقاياها، مما يساعد على تحسين دقة الإزالة وتقليل الإغفال.
أهمية إزالة الحصوات تحت الرؤية المباشرة
المفتاح في علاج حصوات القناة الصفراوية المشتركة هو التأكد من إزالة الحصوات بشكل كامل قدر الإمكان.
إذا تم الاعتماد فقط على التقدير غير المباشر، فقد يكون هناك خطر بقاء حصوات. يمكن لمنظار القناة الصفراوية الدخول إلى داخل القناة الصفراوية المشتركة للمراقبة، محولاً ما كان في الماضي إزالة عمياء إلى إزالة تحت الرؤية المباشرة. يمكن للطبيب أن يرى بوضوح ما إذا كانت الحصوات قد أزيلت بالكامل، ويمكنه أيضًا فحص الحالة داخل القناة الصفراوية بشكل أكبر.
هذا مهم بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من حصوات متعددة، أو حصوات منحشرة، أو حالات معقدة في القناة الصفراوية المشتركة.
عدم فتح القناة الصفراوية المشتركة
القناة الصفراوية المشتركة هي ممر مهم لتصريف الصفراء. فتح القناة الصفراوية المشتركة، رغم أنه يمكن من إزالة الحصوات، إلا أنه قد يسبب مشاكل مثل تسرب الصفراء، والتضيق، والعدوى، والحاجة إلى وضع أنبوب T بعد العملية.
إذا أمكن إزالة الحصوات عبر القناة المرارية ومنظار القناة الصفراوية عبر الفم، فيمكن تقليل الصدمة المباشرة للقناة الصفراوية المشتركة نفسها.
عدم إصابة مصرة أودي
تقع مصرة أودي عند مخرج القناة الصفراوية والقناة البنكرياسية إلى الاثني عشر. وهي تشارك في تنظيم إفراز الصفراء والعصارة البنكرياسية، ولها أيضًا دور في منع ارتجاع السائل المعوي إلى القناة الصفراوية.
إذا تم قطع هذا الهيكل، فقد تتأثر وظيفة الحاجز الطبيعي للقناة الصفراوية. على المدى الطويل، قد يزيد ذلك من مشاكل ارتجاع السائل الاثني عشري، والتهاب الأقنية الصفراوية المتكرر، وتكرار حصوات القناة الصفراوية المشتركة.
من هم المرضى المناسبون
تقنية المنظار البطني أحادي المنفذ مع منظار القناة الصفراوية عبر الفم مناسبة بشكل رئيسي للمرضى الذين يعانون من حصوات المرارة المصحوبة بحصوات القناة الصفراوية المشتركة، خاصة أولئك الذين يرغبون في حل حصوات كلا الموقعين في عملية واحدة، مع تجنب فتح القناة الصفراوية المشتركة، وترك أنبوب T، وإصابة مصرة أودي قدر الإمكان.
لكن مدى ملاءمتها يجب أن يحدد بناءً على الحالة المرضية المحددة، بما في ذلك حجم الحصوات وعددها وموقعها، وقطر القناة الصفراوية المشتركة، والظروف التشريحية للقناة المرارية، ووجود التهاب حاد، وحالة وظائف الكبد، ووجود توسع في القناة الصفراوية، وخبرة الفريق الطبي.
هل تتطلب هذه التقنية مستوى عالٍ من مهارة الطبيب؟
تقنية المنظار البطني أحادي المنفذ مع منظار القناة الصفراوية عبر الفم تتطلب مستوى عالٍ نسبيًا من المهارة التقنية للطبيب.
المنظار البطني أحادي المنفذ نفسه له مساحة عمل محدودة، حيث تدخل جميع الأدوات من قناة واحدة في السرة، وقد تتداخل الأدوات مع بعضها البعض. كما يتطلب منظار القناة الصفراوية عبر الفم تعاون فريق المناظير، والقدرة على الدخول بدقة إلى القناة الصفراوية المشتركة تحت توجيه سلك التوجيه وإزالة الحصوات.
لذلك، فإن إزالة حصوات المرارة والقناة الصفراوية المشتركة تتطلب تعاون فريق طبي من جراحي الكبد والمرارة ذوي الخبرة في تقنيات المناظير ومنظار القناة الصفراوية.