شين تاو - دليل الإدارة الشاملة للخبراء الصينيين لسرطان القولون والمستقيم المبكر
سرطان القولون والمستقيم: كلما كان الاكتشاف مبكراً، زادت خيارات العلاج
سرطان القولون والمستقيم هو أحد الأورام الخبيثة الشائعة في العالم، حيث يحتل المرتبة الثالثة من حيث معدل الإصابة بين الأورام الخبيثة عالمياً، والثانية من حيث الوفيات.
كثير من المرضى يربطون فوراً عند سماع سرطان القولون والمستقيم بالجراحة الكبيرة والعلاج الكيميائي والفغرة والعلاج الطويل. ولكن بالنسبة لسرطان القولون والمستقيم المبكر، فإن الوضع ليس كذلك تماماً. إذا تم اكتشاف الورم في مرحلة مبكرة جداً، فقد تختلف طرق العلاج بشكل كبير، ويمكن لبعض المرضى إكمال العلاج عن طريق الاستئصال بالمنظار أو الاستئصال الموضعي.
وفقاً لـ "دليل الإدارة الشاملة لسرطان القولون والمستقيم المبكر" الصيني، يشير سرطان القولون والمستقيم المبكر إلى السرطان الذي يقتصر على طبقة المخاطية وتحت المخاطية في القولون والمستقيم، أي أن الخلايا السرطانية لم تغزو بعد الطبقة العضلية المخاطية الأعمق، وهو يقابل بشكل رئيسي مرحلة Tis ومرحلة T1 من السرطان.
كلما كان عمق غزو الورم أقل، انخفضت مخاطر الانتقال إلى العقد اللمفاوية عادة، وزادت فرصة المريض في تلقي العلاج الأقل توغلاً أو العلاج الموضعي أو العلاج المحافظ على الوظيفة.
بالنسبة للمرضى الدوليين، فإن الحصول على رأي ثان بعد التشخيص المبكر مهم جداً. كثير من المرضى يكتشفون سلائل أو أورام غدية أو أورام ظهارية عالية الدرجة أو سرطان مبكر أثناء إجراء تنظير القولون في بلدانهم، لكنهم لا يعرفون ما يجب فعله بعد ذلك. قد يُنصح بعض المرضى بالجراحة المباشرة، بينما قد يكون من المناسب لبعضهم الآخر إجراء تقييم أكثر دقة بالمنظار ومراجعة الباثولوجيا وتقييم التصوير الطبي أولاً.
تشكلت لدى مراكز التنظير الهضمي الكبيرة ومراكز جراحة القولون والمستقيم في الصين منظومة تشخيص وعلاج كاملة في مجال تشخيص سرطان القولون والمستقيم المبكر وعلاجه بالمنظار والجراحة بالمنظار البطني/الروبوتية والاستشارات متعددة التخصصات.
تقييم سرطان القولون والمستقيم المبكر
عادة ما يشمل تقييم سرطان القولون والمستقيم المبكر: تنظير القولون، التشخيص الباثولوجي، فحص MMR/MSI، الأشعة المقطعية المعززة أو الرنين المغناطيسي المعزز وغيرها.
تنظير القولون هو الوسيلة الأساسية لفحص وتشخيص سرطان القولون والمستقيم؛ ويوصى باستخدام الأشعة المقطعية المعززة للبطن لتقييم سرطان القولون المبكر، بينما يوصى باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز للحوض لتقييم سرطان المستقيم المبكر. بالنسبة لمرضى سرطان المستقيم، فإن التصوير بالرنين المغناطيسي مهم بشكل خاص لأنه يمكن أن يساعد في تحديد موقع الورم وعمق الغزو والعلاقة بالهياكل المحيطة والعقد اللمفاوية المشبوهة.
إذا كان المريض قد أجرى فحوصات أولية في الخارج، يُنصح عند طلب رأي علاجي في الصين بإعداد الوثائق التالية: تقرير تنظير القولون، صور أو فيديوهات تنظير القولون، التقرير الباثولوجي، شرائح أو كتل شمعية باثولوجية، صور الأشعة المقطعية/الرنين المغناطيسي، نتائج دلالات الأورام، وسجلات العلاج السابقة. يحتاج الطبيب إلى الحكم مجدداً ما إذا كانت الآفة مبكرة حقاً، وما إذا كانت هناك عوامل خطر عالية، وما إذا كانت هناك فرصة للعلاج بطريقة أقل توغلاً.
أهداف علاج سرطان القولون والمستقيم المبكر
بالإضافة إلى إزالة الورم، تقليل الأذى قدر الإمكان، والحفاظ على وظيفة الأمعاء، وتقليل خطر عودة المرض، وتحسين جودة الحياة على المدى الطويل.
بالنسبة لبعض المرضى، يعني الاكتشاف المبكر تجنب الجراحة الواسعة؛ وبالنسبة لآخرين، حتى إذا كانت الجراحة ضرورية، يمكن عن طريق التقييم المنهجي اختيار نطاق جراحي وتوقيت علاجي أكثر ملاءمة.
لذلك، إذا تم تشخيص المريض بسرطان القولون والمستقيم في مرحلة Tis أو T1، أو ورم ظهاري عالي الدرجة، أو أظهر الباثولوجي بعد استئصال بالمنظار وجود تحول سرطاني، يُنصح بطلب تقييم شامل في أقرب وقت من قبل فريق متمرس في سرطان القولون والمستقيم. فكلما تم تحديد المخاطر مبكراً، زادت فرصة اختيار خطة علاجية أكثر دقة وأقل إيذاءً وأكثر انسجاماً مع متطلبات جودة الحياة.
أكثر ما يقلق مرضى سرطان القولون والمستقيم المبكر هو: هل هي عملية كبيرة؟ هل يمكن الحفاظ على فتحة الشرج ووظيفة التغوط الطبيعية؟ الجواب هو نعم.
السبب في أن سرطان القولون والمستقيم المبكر يمكن علاجه بطرق أقل توغلاً هو أن الورم لا يزال محصوراً في طبقة المخاطية أو تحت المخاطية. المؤشر الأساسي للاستئصال بالمنظار لسرطان القولون والمستقيم المبكر هو: انخفاض خطر الانتقال إلى العقد اللمفاوية، والتوقع بإمكانية الاستئصال الكامل بالمنظار بناءً على حجم الورم وموقعه. أي أنه ليس كل "سرطان مبكر" يمكن علاجه بالمنظار، فالمفتاح هو وجود خطر الانتقال إلى العقد اللمفاوية وخطر البقايا الموضعية.
تشمل طرق العلاج بالمنظار والموضعي الشائعة حالياً: EMR وESD والاستئصال الموضعي عبر الشرج وTEM وTAMIS.
EMR هي استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار
مناسبة لبعض الآفات المسطحة أو غير المعنقة التي يمكن استئصالها كاملة بجلسة واحدة. من حيث المبدأ، عادة ما يكون الحد الأقصى لقطر الآفة التي يمكن استئصالها كتلة واحدة بجلسة واحدة أقل من 20 مم. بالنسبة للآفات المناسبة، تكون EMR أقل إيذاءً وأسرع في التعافي، وهي طريقة مهمة في علاج الآفات المبكرة.
ESD هي تقشير تحت المخاطية بالمنظار
مناسبة للآفات المبكرة الأكثر تعقيداً. مقارنة بـ EMR، الميزة الرئيسية لـ ESD هي ارتفاع نسبة الاستئصال الكتلي وانخفاض نسبة العودة. وهي مناسبة بشكل خاص للآفات التي يزيد قطرها الأقصى عن 20 مم، أو التي يصعب استئصالها كاملة بجلسة واحدة بـ EMR، أو ذات علامة الرفع السلبية، أو البقايا بعد EMR أو العودة مع صعوبة إعادة EMR.
بالنسبة للآفات التي يشتبه شكلياً بقوة بوجود غزو سطحي في تحت المخاطية، فإن ESD لها قيمة كبيرة أيضاً. ومع ذلك، فإن وقت عملية ESD أطول، ومخاطر المضاعفات أعلى، والمتطلبات الفنية لطبيب المنظار أعلى.
بالنسبة لسرطان المستقيم المبكر في المواقع المتوسطة والمنخفضة، يمكن أيضاً النظر في الاستئصال الموضعي عبر الشرج. تشمل الطرق الشائعة الاستئصال الموضعي التقليدي عبر الشرج وTEM وTAMIS.
TEM هي الجراحة المجهرية عبر الشرج بالمنظار، وTAMIS هي الجراحة طفيفة التوغل عبر الشرج. تكمن قيمتهما في إمكانية استئصال بعض آفات المستقيم المبكرة عبر مسار الشرج، مما يتجنب أو يقلل الإيذاء الناجم عن الجراحة الكبيرة في البطن. بالنسبة لسرطان المستقيم المبكر ذو الموقع المنخفض، والمطابق لمعايير الخطر المنخفض، والذي يرغب المريض بشدة في الحفاظ على وظيفة الشرج، قد يكون الاستئصال الموضعي خياراً علاجياً يستحق التقييم.
العلاج الأقل توغلاً ليس بالضرورة أن يكون كلما كان أقل أفضل
العلاج الأقل توغلاً ليس بالضرورة أن يكون كلما كان أقل أفضل؛ بل يجب تقليل الإيذاء تحت شرط الأمان. إذا أشار الباثولوجي إلى خطورة عالية، مثل سوء التمايز، أو الارتشاح الوعائي، أو الارتشاح العصبي، أو الغزو العميق في تحت المخاطية، أو حواف القطع الإيجابية، فقد لا يكون الاستئصال بالمنظار وحده أو الاستئصال الموضعي وحده كافياً. في هذه الحالة، إذا تم تجاهل خطر الانتقال إلى العقد اللمفاوية من أجل "استئصال أقل"، فقد يؤدي ذلك إلى زيادة خطر العودة والانتقال.
وهذا هو السبب في أن مراكز سرطان القولون والمستقيم الكبيرة في الصين عادة ما تؤكد على التقييم متعدد التخصصات. علاج سرطان القولون والمستقيم المبكر يحتاج إلى طبيب التنظير الهضمي ليحكم إمكانية الاستئصال الكامل، وإلى طبيب الباثولوجيا ليحكم مستوى الخطورة، وإلى طبيب التصوير ليقيّم العقد اللمفاوية والغزو الموضعي، وإلى جراح القولون والمستقيم ليقرر ما إذا كانت هناك حاجة لجراحة إضافية. بالنسبة لمرضى سرطان المستقيم المنخفض، يحتاج النقاش أيضاً إلى التركيز على الحفاظ على الشرج ووظيفة التغوط وجودة الحياة.
بالنسبة للمرضى الدوليين، إذا تم تشخيصهم بسرطان القولون والمستقيم المبكر في بلادهم، ولكنهم غير متأكدين مما إذا كانت الجراحة الكبيرة ضرورية، يمكنهم التفكير في الحصول على رأي ثان من خبراء صينيين مع الوثائق الكاملة. خاصة في الحالات التالية، تستحق إعادة التقييم: آفة كبيرة لكن لم يتضح بعد إمكانية استئصالها بـ ESD؛ أو أوصى الطبيب بجراحة جذرية لكن المريض يرغب في معرفة إمكانية العلاج الموضعي؛ أو يخشى مريض سرطان المستقيم المبكر من الفغرة الدائمة؛ أو تكون نتائج الباثولوجيا بعد استئصال المنظار معقدة وتحتاج إلى تحديد ما إذا كانت هناك حاجة لجراحة إضافية.
الحالة المثالية لعلاج سرطان القولون والمستقيم المبكر هي، تحت ضمان أمان الاستئصال الجذري، تقليل الإيذاء قدر الإمكان، والحفاظ على وظيفة العضو وجودة الحياة. EMR وESD وTEM وTAMIS ليست خيارات بسيطة متبادلة، بل أدوات علاجية دقيقة تستهدف آفات مختلفة ومخاطر مختلفة ومواقع مختلفة.
احتمالية الحاجة إلى جراحة إضافية
كثير من المرضى يظنون أن العلاج قد انتهى بعد استئصال سليلة أو سرطان مبكر بالمنظار. ولكن بعد الحصول على التقرير الباثولوجي، ينصح الطبيب بإجراء جراحة إضافية. كثيراً ما يحتار المريض: ألم تتم إزالة الورم؟ لماذا نحتاج لعملية أخرى؟
السبب هو أن الاستئصال بالمنظار يعالج الآفة الموضعية، لكنه لا يستطيع تنظيف العقد اللمفاوية. إذا أشار الباثولوجي إلى وجود خطر انتقال إلى العقد اللمفاوية، أو خطر بقايا موضعية، أو خطر استئصال غير كامل، فقد يحتاج المريض إلى جراحة جذرية إضافية.
الدواعي الرئيسية للجراحة الإضافية
حافة القطع الأفقية الإيجابية، أي أن مسافة النسيج السرطاني عن حافة القطع أقل من 1 مم، أو وجود خلايا سرطانية في حافة القطع؛ حافة القطع العمودية الإيجابية؛ عمق الغزو في تحت المخاطية أكبر من أو يساوي 1000 ميكرومتر؛ وجود ارتشاح وعائي أو ارتشاح عصبي؛ درجة تمايز الورم سيئة؛ تبرعم الورم G2 أو G3؛ استئصال غير كامل، العينة متفتتة، حافة القطع غير قابلة للتقييم، أو نتيجة الفحص الباثولوجي غير واضحة، إلخ.
حافة القطع الإيجابية تعني أن الخلايا السرطانية قد تكون قد اقتربت أو وصلت إلى حافة الاستئصال، مما يزيد خطر البقايا الموضعية.
عمق الغزو في تحت المخاطية ≥1000 ميكرومتر يعني أن الخلايا السرطانية قد غزت إلى طبقات أعمق، مما يزيد خطر الانتقال إلى العقد اللمفاوية.
الارتشاح الوعائي يشير إلى دخول الخلايا السرطانية إلى الأوعية الدموية أو اللمفاوية، والارتشاح العصبي يشير إلى غزو الخلايا السرطانية للنسيج حول الأعصاب، وهذه إشارات على ارتفاع خطر انتشار الورم.
الأنواع الباثولوجية مثل سوء التمايز أو عدم التمايز أو السرطانة الغدية المخاطية أو سرطانة الخلايا الخاتمية عادة ما تكون أكثر عدم استقرار من الناحية البيولوجية.
يشير تبرعم الورم من الدرجة G2 أو G3 إلى زيادة عدوانية الورم ويرتبط أيضًا بخطر انتشار العقد الليمفاوية.
إجراء عملية جراحية إضافية لا يعني أن العلاج بالمنظار كان بلا فائدة
لأن نتائج التشريح المرضي بعد العلاج بالمنظار تقدم معلومات أكثر دقة عن المخاطر، فإن العديد من مرضى سرطان القولون والمستقيم المبكر يتضح لهم ما إذا كانوا بحاجة إلى جراحة جذرية إضافية بعد الاستئصال بالمنظار أولاً ثم التقييم المرضي.
بالنسبة لسرطان القولون، إذا كانت مؤشرات الجراحة الإضافية واضحة، يُنصح بإتمام الجراحة الإضافية في غضون 4-8 أسابيع؛ وبالنسبة لسرطان المستقيم، فيجب أخذ حالة المريض ووضع الجرح الموضعي بعين الاعتبار وإتمام الجراحة بأسرع وقت ممكن بعد ضمان سلامة العملية.
تُوصى بشكل عام بالجراحة الجذرية الإضافية. بالنسبة لمرضى سرطان المستقيم المنخفض، يمكن أيضًا اختيار العلاج الإشعاعي وغيره من العلاجات المتكاملة بناءً على الحالة السريرية ورغبة المريض، لكن يجب تقييم المخاطر بدقة.
بالنسبة للمرضى الدوليين، فإن طلب رأي ثانٍ بعد العلاج بالمنظار مناسب جدًا. لأنه يتعين مراجعة تقرير التشريح المرضي والعينة المستأصلة بعناية لتحديد ما إذا كانت هناك حاجة لجراحة إضافية. يحتاج بعض المرضى بالفعل إلى جراحة جذرية إضافية، بينما قد يكون البعض الآخر قد خضع لاستئصال كامل منخفض المخاطر ويمكن متابعتهم عن كثب.
إذا كان المريض قد خضع بالفعل لاستئصال بالمنظار، يُنصح بتجهيز المستندات التالية: تقرير تنظير القولون الأصلي، صور أو فيديو المنظار، تقرير التشريح المرضي الكامل، شرائح أو كتل شمعية للأنسجة، صور الأشعة المقطعية/الرنين المغناطيسي، وفحوصات دلالات الأورام مثل CEA.
إذا ظهرت في تقرير التشريح المرضي مصطلحات مثل 'هوامش إيجابية' أو 'اختراق تحت المخاطية' أو 'غزو وعائي' أو 'غزو عصبي' أو 'خلايا سيئة التمايز' أو 'تبرعم الورم' أو 'عينة متكسرة'، فيُنصح بشدة بالتماس تقييم من فريق متخصص في سرطان القولون والمستقيم.
تمتلك المستشفيات الكبرى في الصين نموذجًا متكاملاً متعدد التخصصات في مجالات التنظير الهضمي وجراحة القولون والمستقيم ومراجعة التشريح المرضي وتقييم الصور. بالنسبة للمرضى الدوليين الذين تلقوا علاجًا أوليًا لكن مسار علاجهم غير واضح، يمكن لفريق الخبراء الصيني المساعدة في تحديد: ما إذا كانت هناك حاجة لجراحة إضافية، ومدى العملية، وهل يمكن إجراؤها بالمنظار أو الروبوت، وهل هناك فرصة للحفاظ على الشرج، وكيفية المتابعة لاحقًا.
تقييم الأطباء الصينيين للحفاظ على الشرج والحفاظ على الوظائف والنتيجة الجذرية
على الرغم من أن سرطان المستقيم وسرطان القولون كلاهما ينتميان إلى سرطانات القولون والمستقيم، إلا أن أكثر ما يقلق المرضى غالبًا ما يختلف. بالنسبة لسرطان المستقيم، وخاصة مرضى سرطان المستقيم المتوسط والمنخفض، فإن أهم ما يشغلهم هو: هل يمكن الحفاظ على الشرج؟ هل ستكون هناك فغرة دائمة؟ هل ستتأثر وظيفة التغوط بعد الجراحة؟ وهل يمكن استعادة جودة الحياة؟
إذا تم اكتشاف سرطان المستقيم المبكر مبكرًا، فإن بعض المرضى تتاح لهم بالفعل فرصة الخضوع لاستئصال موضعي أو جراحة عبر الشرج أو علاجات أخرى تحافظ على الوظيفة. لكن هذه العلاجات يجب أن تُبنى على اختيار دقيق. ليس كل سرطانات المستقيم المبكرة مناسبة للاستئصال الموضعي وتجنب الفغرة الدائمة، بل المفتاح هو التقييم الدقيق.
سرطان المستقيم المبكر مناسب جدًا للتشاور متعدد التخصصات، خاصةً من خلال نموذج MDT الذي يضم جراحة القولون والمستقيم وجراحة الجهاز الهضمي وعلم الأمراض والتنظير الهضمي والتصوير الطبي وأورام الجهاز الهضمي والعلاج الإشعاعي. وبشكل خاص المرضى الذين يعانون من سرطان القولون والمستقيم المبكر مع عوامل خطورة عالية، أو سرطان المستقيم المبكر المنخفض، أو مرحلة T غير الواضحة، هم الأنسب لمناقشة MDT لتحديد خطة العلاج.
بالنسبة للمرضى الدوليين، فإن تقييم سرطان المستقيم المبكر في الصين تتجلى قيمته في ثلاثة جوانب رئيسية.
إعادة النظر فيما إذا كان العلاج الموضعي مناسبًا بالفعل
بعض المرضى يُنصحون في الخارج بالخضوع لجراحة جذرية، لكن بعد تقييم أكثر دقة بالمنظار والرنين المغناطيسي والتشريح المرضي، قد تكون هناك فرصة للاستئصال الموضعي أو علاج أكثر تحفظًا.
تقييم إمكانية الحفاظ على الشرج
علاج سرطان المستقيم المنخفض لا يجب أن يسعى فقط إلى الاستئصال، بل يجب أيضًا مراعاة وظيفة الشرج ووظيفة التغوط ونوعية الحياة بعد الجراحة. بالنسبة لبعض المرضى، يمكن أن تكون تقنيات TEM، TAMIS، الاستئصال الموضعي عبر الشرج، الجراحة بالمنظار أو بمساعدة الروبوت جزءًا من خطة العلاج.
تجنب التضحية بنتيجة العلاج الجذري من أجل الحفاظ على الشرج
بعض المرضى يرغبون بشدة في تجنب الفغرة، ولكن إذا كان هناك خطر انتشار العقد الليمفاوية أو عوامل مرضية عالية الخطورة، فقد يكون العلاج الموضعي وحده غير آمن. وفي هذه الحالة، يحتاج الطبيب إلى الموازنة بين الاستئصال الجذري للورم وفرصة الحفاظ على الشرج وخطر الانتكاس وجودة حياة المريض.
إذا كان المريض قد شُخص بالفعل بسرطان المستقيم المبكر، يُنصح بتجهيز تقرير تنظير القولون، صور التنظير، تقرير التشريح المرضي، رنين مغناطيسي للحوض، أشعة مقطعية للصدر والبطن، وفحص CEA، ليتم تقييمها من قبل فريق سرطان القولون والمستقيم. بالنسبة للمرضى الذين خضعوا بالفعل لاستئصال موضعي أو ESD، يجب أيضًا تقديم شرائح نسيجية كاملة لتحديد ما إذا كانت هناك حاجة لعلاج إضافي. سيقدم لك الفريق الصيني متعدد التخصصات تقييمًا دقيقًا وخيارات علاجية.