Dr. Wang Xiaoliang - Cálculos en el conducto biliar común: extracción sin cirugía por vía oral
Durante mucho tiempo, la cirugía abierta para la extracción de cálculos del conducto biliar común fue el principal método de tratamiento.
Con el desarrollo de la endoscopia digestiva, ahora muchos pacientes con cálculos en el conducto biliar común pueden someterse a una CPRE para la extracción, es decir, accediendo al tracto digestivo por vía oral y realizando bajo endoscopia la extracción de cálculos, la desobstrucción biliar y la colocación de stents.
El Dr. Wang Xiaoliang, del Departamento de Cirugía Hepatobiliar del Hospital Pudong afiliado a la Universidad de Fudan en Shanghái, tras años de investigación clínica, ha logrado extraer cálculos del conducto biliar común mediante CPRE sin dañar el esfínter de Oddi, aliviando el sufrimiento de un gran número de pacientes.
¿Qué son los cálculos en el conducto biliar común?
Los cálculos en el conducto biliar común se refieren a la presencia de cálculos dentro de dicho conducto. El conducto biliar común es una vía importante para la excreción de bilis; si aparecen cálculos aquí, pueden afectar el drenaje biliar y desencadenar una serie de síntomas y complicaciones.
Según su origen, los cálculos en el conducto biliar común se clasifican en dos tipos:
1. Cálculos primarios del conducto biliar común: se forman originalmente en los conductos biliares extrahepáticos, y en este caso la vesícula biliar puede no contener cálculos.
2. Cálculos secundarios del conducto biliar común: son cálculos que migran desde la vesícula biliar al conducto biliar común. Su forma y composición suelen ser similares a los de la vesícula.
Síntomas de los cálculos en el conducto biliar común
Las manifestaciones de los cálculos en el conducto biliar común varían mucho; la gravedad depende principalmente del grado de obstrucción del conducto y de si hay infección biliar asociada.
El síntoma más frecuente es el dolor abdominal superior, que suele aparecer tras la ingesta de alimentos grasos.
Si el cálculo obstruye el conducto biliar, la bilis no puede drenar y puede aparecer ictericia. El paciente puede presentar coloración amarillenta de la piel y los ojos, y orina oscura. Con el tiempo, puede desarrollarse una cirrosis biliar secundaria.
Los cálculos biliares también se asocian fácilmente a infección. Cuando esta ocurre, el paciente puede presentar dolor cólico abdominal superior, fiebre e ictericia. Si la infección es grave y progresa a colangitis obstructiva supurativa aguda, el cuadro puede evolucionar rápidamente, llegando incluso al shock, con una alta mortalidad.
Además, la obstrucción e inflamación causadas por los cálculos en el conducto biliar común pueden provocar pancreatitis biliar. Sin tratamiento oportuno, algunos pacientes pueden desarrollar pancreatitis aguda grave, que también pone en riesgo la vida.
Métodos de tratamiento para los cálculos en el conducto biliar común
Actualmente, existen dos tipos principales de tratamiento: la extracción quirúrgica y la extracción endoscópica.
En el pasado, la cirugía abierta con coledocotomía era un método eficaz. Sin embargo, la cirugía abierta es traumática, la recuperación es lenta y algunos pacientes necesitan un drenaje biliar externo durante un tiempo. Para pacientes ancianos, frágiles o con mal estado general, la cirugía tradicional es mal tolerada e incluso puede no ser viable.
Con el avance de la endoscopia digestiva, los cirujanos hepatobiliares han desarrollado un tratamiento mínimamente invasivo para extraer cálculos del conducto biliar común sin cirugía abierta: la extracción endoscópica de cálculos biliares, es decir, la CPRE.
¿Qué es la CPRE?
La CPRE es un procedimiento mínimamente invasivo para enfermedades biliopancreáticas realizado mediante endoscopia digestiva.
El médico introduce por la boca del paciente un duodenoscopio similar a un gastroscopio, que avanza por el estómago hasta el duodeno. El conducto biliar y el pancreático desembocan en el duodeno a través de una abertura; el médico puede, bajo visión endoscópica, acceder a esta abertura para realizar una colangiopancreatografía y luego proceder a la extracción de cálculos, desobstrucción biliar o colocación de stents.
En pocas palabras, la CPRE no accede a la vía biliar a través de una incisión abdominal, sino que entra por la boca al tracto digestivo y luego alcanza la vía biliar a través de la abertura natural en el intestino.
¿Qué tratamientos permite la CPRE?
La CPRE no solo permite extraer cálculos del conducto biliar común, sino también desobstruir la vía biliar y colocar stents biliares.
En pacientes con cálculos, el médico localiza la abertura biliar con el duodenoscopio e introduce instrumentos especializados para extraer los cálculos.
En casos de obstrucción biliar grave, infección evidente o mal estado general del paciente, se puede colocar primero un stent biliar para drenar la bilis y el material purulento, aliviar la obstrucción y controlar la infección; una vez que el paciente mejora, se programa la extracción endoscópica de los cálculos.
Ventajas de la CPRE frente a la cirugía tradicional
La principal ventaja de la CPRE es que no requiere cirugía abierta y es mínimamente invasiva. Comparada con la cirugía tradicional, la CPRE ofrece las siguientes características:
No necesita incisión abdominal, no requiere anestesia general con intubación, es menos traumática, causa menos dolor, la recuperación es más rápida y tiene un buen perfil de seguridad.
Es especialmente valiosa para pacientes ancianos, frágiles o que no toleran la cirugía.
También es más adecuada para pacientes que han sido colecistectomizados y presentan cálculos residuales o recurrentes en el conducto biliar común.
Con instrumentos endoscópicos cada vez más precisos y la mejora de las habilidades técnicas, la extracción endoscópica de cálculos biliares ha reemplazado gradualmente a la cirugía tradicional, convirtiéndose en una de las opciones de primera línea para el tratamiento de los cálculos en el conducto biliar común.
¿Qué pacientes son más aptos para la CPRE?
Pacientes ancianos; pacientes frágiles; pacientes con poca tolerancia a la cirugía; pacientes con cálculos residuales en el conducto biliar común tras colecistectomía; pacientes con cálculos recurrentes; pacientes que no toleran la anestesia general y la cirugía abierta pero necesitan una desobstrucción biliar urgente.
En pacientes con infección grave, obstrucción biliar y riesgo de shock séptico, la CPRE también puede ser una medida importante para la desobstrucción de emergencia.
Técnica especial del Dr. Wang Xiaoliang: preservación del esfínter de Oddi
Durante la extracción, el médico utiliza fármacos para relajar el esfínter de Oddi y extrae los cálculos sin realizar una esfinterotomía.
El esfínter de Oddi se encuentra en la desembocadura del conducto biliar y pancreático en el duodeno. Participa en la regulación de la salida de bilis y jugo pancreático, y también previene el reflujo del contenido intestinal hacia la vía biliar.
Si esta estructura se corta, la función de barrera normal de la vía biliar puede verse afectada. A largo plazo, puede aumentar el riesgo de reflujo duodenal, colangitis recurrente y recurrencia de cálculos en el conducto biliar común.
Pacientes ancianos y con múltiples comorbilidades también pueden someterse al procedimiento
Un paciente de 80 años con cirrosis y ascitis, y además con múltiples cálculos en los conductos biliares intrahepáticos y en el conducto biliar común. Debido a la cirrosis y la ascitis, no era candidato a cirugía hepática; por su edad avanzada, probablemente tampoco toleraría un trasplante hepático.
El Dr. Wang Xiaoliang, tras analizar la ubicación y el tamaño de los cálculos mediante estudios de imagen, diseñó un plan de tratamiento por etapas: primero, bajo guía ecográfica, se realizó una punción percutánea y se colocaron drenajes de 2 mm de diámetro en los conductos biliares intrahepáticos derecho e izquierdo, creando un trayecto entre la piel y los conductos biliares; luego se dilataron los trayectos y se introdujo un coledoscopio rígido para fragmentar los cálculos con litotricia electrohidráulica y extraerlos; posteriormente, a través del trayecto, se fragmentaron los cálculos del conducto biliar común con litotricia electrohidráulica y se extrajeron eficazmente por vía oral mediante CPRE; por último, con coledoscopios flexibles y ultrafinos se eliminaron los cálculos residuales y se inspeccionó cada rama biliar para confirmar la limpieza completa.
Todo el procedimiento se realizó sin incisiones, sin necesidad de resección hepática, y finalmente se logró extraer todos los cálculos con éxito. El paciente recuperó el apetito y se recuperó rápidamente.
¿Pueden someterse a CPRE los pacientes con antecedentes de cirugía gástrica?
Sí, pero la dificultad aumenta considerablemente.
Por ejemplo, un paciente de 78 años con antecedentes de gastrectomía radical por cáncer gástrico, que posteriormente presentó fiebre alta, dolor y distensión abdominal debido a cálculos en el conducto biliar común. La TC confirmó los cálculos; en ese momento, la presión arterial descendió a 70/40 mmHg, con signos típicos de colangitis supurativa y shock séptico.
Dado que el paciente tenía antecedentes de gastrectomía radical y además metástasis hepáticas, no toleraba la cirugía abierta con anestesia general, por lo que el equipo del Dr. Wang Xiaoliang optó por realizar una CPRE por vía oral.
Sin embargo, tras una gastrectomía radical, la anatomía gastrointestinal está alterada, lo que dificulta la CPRE convencional. El equipo, basándose en el informe quirúrgico previo, determinó la anatomía y decidió utilizar un colonoscopio para la CPRE.
Con el colonoscopio, el médico identificó correctamente el asa aferente, llegó a la papila duodenal, realizó una papilotomía con aguja, insertó una guía y colocó un stent plástico; inmediatamente drenó bilis purulenta. Debido al mal estado general del paciente, se optó inicialmente por el drenaje con stent, y una vez estabilizado, se programó la extracción endoscópica de los cálculos. Al día siguiente, la temperatura del paciente se normalizó. Una semana después, se realizó con éxito la extracción de los cálculos mediante CPRE con colonoscopio.
¿La CPRE está completamente exenta de riesgos?
Aunque la CPRE no requiere cirugía abierta, sigue siendo un procedimiento endoscópico mínimamente invasivo altamente especializado, que requiere que el médico evalúe la condición del paciente, la ubicación de los cálculos, el estado de la vía biliar y los antecedentes quirúrgicos.
Especialmente en pacientes con cirugía gastrointestinal reconstructiva previa, la dificultad de la CPRE aumenta significativamente, exigiendo mayor experiencia y habilidad por parte del médico. Por lo tanto, es fundamental que los pacientes busquen cirujanos hepatobiliares con suficiente experiencia clínica.
Los cálculos en el conducto biliar común no deben demorarse
El peligro de los cálculos en el conducto biliar común no es solo el dolor, sino la posible obstrucción de la vía biliar. Una vez que se bloquea el drenaje biliar, el paciente puede presentar ictericia. Con el tiempo, puede desarrollarse cirrosis biliar secundaria.
Si se asocia una infección biliar, puede aparecer dolor cólico abdominal superior, fiebre e ictericia. En casos graves, puede progresar a colangitis obstructiva supurativa aguda, que evoluciona rápidamente e incluso puede causar shock.
La obstrucción e inflamación biliar también pueden desencadenar pancreatitis biliar; algunos pacientes pueden desarrollar pancreatitis aguda grave, con riesgo vital.
Por lo tanto, una vez diagnosticados los cálculos en el conducto biliar común, la prioridad es eliminarlos lo antes posible y aliviar la obstrucción biliar.