Dr. Wang Xiaoliang - Cálculos biliares y del conducto biliar, extracción simultánea en una sola cirugía mínimamente invasiva
Las litiasis vesiculares o del conducto biliar son enfermedades comunes en todo el mundo. Sin embargo, hay un grupo de pacientes que presentan cálculos simultáneamente en la vesícula y el conducto biliar, una situación mucho más compleja que la litiasis simple de vesícula o del conducto biliar.
El Dr. Wang Xiaoliang, del Departamento de Cirugía Hepatobiliar del Hospital Pudong Afiliado a la Universidad Fudan de Shanghái, tras décadas de investigación clínica, ha logrado una gran mejora técnica en la extracción combinada de cálculos de vesícula y conducto biliar.
La técnica de laparoscopia por puerto único combinada con coledocoscopia transoral del Dr. Wang Xiaoliang ofrece un enfoque terapéutico más mínimamente invasivo y preciso para la litiasis vesicular asociada a coledocolitiasis.
Litiasis vesicular asociada a coledocolitiasis
La litiasis vesicular se refiere a cálculos ubicados dentro de la vesícula biliar. Los pacientes pueden presentar síntomas como dolor en el cuadrante superior derecho, cólico biliar, colecistitis, etc.
La coledocolitiasis se refiere a cálculos que entran o se forman en el conducto biliar común. Este conducto funciona como el "canal principal" para la salida de la bilis; si se obstruye por un cálculo, la bilis no puede fluir normalmente al intestino y pueden aparecer problemas como orina oscura, ictericia en la piel o los ojos, alteraciones de la función hepática, colangitis, etc.
¿Qué síntomas deben alertar sobre una posible coledocolitiasis?
Si un paciente con litiasis vesicular presenta las siguientes condiciones, debe sospecharse que los cálculos ya están afectando el conducto biliar común:
Dolor en el cuadrante superior derecho o epigastrio, especialmente después de las comidas; ictericia en la esclerótica o la piel; pruebas de función hepática alteradas; signos de colecistitis o colangitis; detección de cálculos en el conducto biliar común por estudios de imagen.
En estos casos, se recomienda consultar sin demora con un cirujano hepatobiliar para su tratamiento, ya que la coledocolitiasis puede desencadenar complicaciones como colangitis aguda, pancreatitis biliar, daño hepático, etc.
Limitaciones de los tratamientos tradicionales
En el pasado, el tratamiento habitual para la litiasis vesicular asociada a coledocolitiasis consistía en la colecistectomía laparoscópica combinada con la extracción de cálculos por CPRE.
La CPRE se realiza por vía oral, avanzando por el tracto digestivo hasta la papila duodenal para tratar los cálculos en el conducto biliar común. Este método se utiliza ampliamente, pero presenta algunas limitaciones.
En primer lugar, muchos pacientes necesitan dos procedimientos: uno para tratar los cálculos del conducto biliar común y otro para extirpar la vesícula. Esto aumenta la carga del proceso terapéutico, la estancia hospitalaria y el estrés psicológico.
En segundo lugar, la extracción de cálculos por CPRE a menudo requiere cortar el esfínter de Oddi. Este es un esfínter es una estructura importante en la desembocadura de los conductos biliar y pancreático, con la función de regular la salida de bilis y jugo pancreático. Si se corta, puede alterar su función fisiológica original y aumentar riesgos como el reflujo de líquido duodenal, colangitis recurrente y recurrencia de cálculos.
Además, la CPRE en sí misma conlleva riesgos de complicaciones como pancreatitis, hemorragia, perforación, etc.
Por lo tanto, el enfoque terapéutico ideal es: resolver el problema en un solo procedimiento si es posible, con mínima invasión y preservando al máximo la estructura y función originales de la vía biliar.
Laparoscopia por puerto único combinada con coledocoscopia transoral
La laparoscopia por puerto único combinada con coledocoscopia transoral es un tratamiento mínimamente invasivo que integra las técnicas laparoscópicas con la coledocoscopia.
El médico realiza el procedimiento laparoscópico a través de una pequeña incisión en el ombligo, mientras que por vía oral accede al tracto digestivo para luego ingresar al conducto biliar común y extraer los cálculos bajo visión directa.
La idea central de esta estrategia es: realizar solo un pequeño orificio en el abdomen, no cortar el conducto biliar común, dañar lo menos posible el esfínter de Oddi, extraer completamente los cálculos del conducto biliar bajo visión directa y, finalmente, proceder con el tratamiento de la vesícula.
Procedimiento quirúrgico general
La cirugía se realiza generalmente bajo anestesia general.
El médico primero hace una pequeña incisión de aproximadamente 2 cm en el ombligo, a través de la cual establece el canal de trabajo para la laparoscopia por puerto único. Al situarse en el ombligo, la cicatriz postoperatoria queda bastante disimulada.
Una vez en la cavidad abdominal, el médico localiza por laparoscopia la vesícula biliar, el conducto cístico y la arteria cística, disecando el triángulo de Calot. A continuación, realiza una pequeña incisión lateral en el conducto cístico para introducir una guía a través de este conducto hacia el colédoco y, posteriormente, hacerla pasar por la papila duodenal hacia el intestino.
Luego, el médico introduce un duodenoscopio por vía oral hasta la papila duodenal, localiza la guía y, a continuación, utiliza el coledocoscopio para avanzar por la guía hasta el conducto biliar común. Bajo visión directa del coledocoscopio, visualiza y extrae los cálculos con una cesta de litotricia.
Una vez completada la extracción, el médico revisa nuevamente el conducto biliar para confirmar que no hay cálculos residuales. Luego se ocupa del conducto cístico y la arteria cística, extirpa la vesícula biliar y la extrae por la incisión umbilical.
La característica de todo el proceso es: solo una pequeña incisión en el abdomen, sin necesidad de cortar el conducto biliar común y la posibilidad de eliminar los cálculos del tracto biliar bajo visión directa.
Ventajas de la técnica de laparoscopia por puerto único combinada con coledocoscopia transoral
- Permite tratar simultáneamente los cálculos de la vesícula y del conducto biliar común en un solo acto quirúrgico y bajo una sola anestesia. El paciente no necesita someterse a procedimientos invasivos repetidos por etapas, concentrando así el proceso de tratamiento.
- Solo se necesita una pequeña incisión umbilical en el abdomen. El ombligo tiene pliegues naturales, por lo que la cicatriz tras la curación es relativamente imperceptible, con menor traumatismo externo y mejor resultado estético.
- No es necesario cortar el conducto biliar común. La exploración tradicional del colédoco a veces requiere abrirlo y, tras la cirugía, puede ser necesario colocar un tubo en T. La técnica de laparoscopia por puerto único combinada con coledocoscopia transoral permite extraer los cálculos colaborando a través del conducto cístico y la vía natural del tracto digestivo, evitando en lo posible la incisión directa del colédoco.
- Permite evitar la colocación del tubo en T. Este tubo implica inconvenientes en los cuidados postoperatorios y puede afectar la calidad de vida del paciente. Lograr "no colocar el tubo en T" es una ventaja importante para la recuperación postoperatoria del paciente.
- Preserva al máximo la función del esfínter de Oddi. En comparación con los métodos que implican cortar este esfínter, esta técnica enfatiza la protección de la estructura normal de la salida biliar, reduciendo la alteración de la función fisiológica de la vía biliar.
- Permite la extracción de cálculos bajo visión directa. El coledocoscopio puede observar directamente el interior del conducto biliar común, viendo la ubicación, cantidad y posibles residuos de los cálculos, lo que ayuda a mejorar la exhaustividad de la extracción y a reducir los cálculos olvidados.
Importancia de la extracción bajo visión directa
La clave en el tratamiento de la coledocolitiasis es confirmar, en la medida de lo posible, que los cálculos han sido extraídos en su totalidad.
Si solo se confía en una evaluación indirecta, existe el riesgo de dejar cálculos residuales. El coledocoscopio permite observar el interior del conducto biliar común, transformando la antigua extracción a ciegas en una extracción bajo visión directa. El médico puede ver con mayor claridad si los cálculos se han eliminado por completo y también examinar más a fondo el estado interno del conducto.
Esto es especialmente importante en pacientes con múltiples cálculos, cálculos impactados o condiciones complejas del conducto biliar común.
No cortar el conducto biliar común
El conducto biliar común es una vía importante para la excreción de la bilis. Aunque cortarlo permite extraer los cálculos, también puede causar problemas como fuga biliar, estenosis, infección y la necesidad de colocar un tubo en T tras la cirugía.
Si se puede completar la extracción de los cálculos a través del conducto cístico y el coledocoscopio transoral, se reduce el traumatismo directo sobre el propio conducto biliar común.
No dañar el esfínter de Oddi
El esfínter de Oddi se encuentra en la salida de los conductos biliar y pancreático hacia el duodeno. Participa en la regulación de la salida de bilis y jugo pancreático, y también actúa previniendo el reflujo del contenido intestinal hacia la vía biliar.
Si esta estructura se corta, la función normal de barrera de la vía biliar puede verse afectada. A largo plazo, puede aumentar el riesgo de reflujo de líquido duodenal, colangitis recurrente y recurrencia de coledocolitiasis.
Pacientes candidatos
La técnica de laparoscopia por puerto único combinada con coledocoscopia transoral está indicada principalmente para pacientes con litiasis vesicular y coledocolitiasis concomitante, especialmente aquellos que desean resolver los cálculos de ambos sitios en una sola cirugía, evitando en lo posible la incisión del colédoco, la colocación de un tubo en T y la lesión del esfínter de Oddi.
Sin embargo, su idoneidad debe determinarse según la condición clínica específica, incluyendo el tamaño, número y ubicación de los cálculos, el diámetro del conducto biliar común, las condiciones anatómicas del conducto cístico, la presencia de inflamación aguda, el estado de la función hepática, la existencia de dilatación de la vía biliar y la experiencia operativa del equipo médico.
¿Requiere un alto nivel de habilidad técnica por parte del médico?
La técnica de laparoscopia por puerto único combinada con coledocoscopia transoral exige un nivel relativamente alto de habilidad técnica por parte del médico.
La laparoscopia por puerto único tiene un espacio de trabajo limitado; todos los instrumentos ingresan por un único canal en el ombligo y pueden interferir entre sí fácilmente. La coledocoscopia transoral, por su parte, requiere la coordinación de un equipo de endoscopia y la capacidad de acceder con precisión al conducto biliar común guiado por la guía para completar la extracción de los cálculos.
Por lo tanto, la extracción combinada de cálculos de la vesícula y el conducto biliar requiere la colaboración de un equipo médico con experiencia en cirugía hepatobiliar, técnicas endoscópicas y manejo de coledocoscopios.