Dr. Wang Xiaoliang – Colecistolitotomía por puerto único con preservación de la vesícula
¿Es necesario extirpar la vesícula si tengo cálculos biliares? – Cirugía innovadora mínimamente invasiva: colecistolitotomía por puerto único con preservación de la vesícula
Los cálculos biliares son una enfermedad común en todo el mundo y tienden a aparecer en personas cada vez más jóvenes. Antiguamente, el tratamiento casi siempre consistía en extirpar la vesícula, por lo que muchos pacientes se preguntan: ¿es realmente necesario extirparla?
En realidad, no siempre. El Dr. Wang Xiaoliang, del Departamento de Cirugía Hepatobiliar del Hospital Pudong afiliado a la Universidad Fudan de Shanghái, ha logrado grandes avances técnicos en la extracción de cálculos biliares tras décadas de investigación clínica.
El tratamiento de los cálculos biliares no se puede simplificar a “si hay cálculos, se extirpa la vesícula”. Hay que evaluar si la vesícula funciona, si hay síntomas, si hay complicaciones y si el paciente cumple los criterios para una colecistolitotomía con preservación de la vesícula.
La vesícula biliar no es un órgano prescindible. Su función principal es almacenar, concentrar y excretar bilis para ayudar a la digestión, especialmente al ingerir alimentos ricos en grasas y proteínas. También secreta líquido para proteger sus paredes y podría tener cierta función inmunológica.
Si se extirpa la vesícula, se evita la recurrencia de cálculos, pero pueden surgir problemas como indigestión, distensión abdominal, diarrea, mayor incidencia de cálculos en el conducto biliar común, esofagitis por reflujo, gastritis, duodenitis y afectación de las defensas inmunitarias biliares.
Por eso, en vesículas con buena función, sobre todo en pacientes jóvenes, no siempre es necesario extirparla. En los últimos años, el concepto de “extraer los cálculos y preservar la función vesicular” ha cobrado cada vez más importancia en la cirugía funcional.
¿Qué complicaciones pueden causar los cálculos biliares?
En etapas tempranas, los cálculos biliares pueden no dar síntomas y muchas personas los descubren por casualidad en una ecografía. Algunos pacientes solo sienten molestias en la parte superior del abdomen tras comidas copiosas o grasosas, lo que a menudo se confunde con problemas gástricos.
Cuando un cálculo pequeño se impacta en el cuello de la vesícula, puede provocar un cólico biliar. El dolor suele localizarse en el hipocondrio derecho o el epigastrio, y puede irradiarse al omóplato derecho o la espalda, acompañado a veces de náuseas y vómitos. El dolor puede empeorar tras comidas abundantes o grasosas, o al cambiar de postura durante el sueño. En pocos casos aparece ictericia leve.
Los cálculos biliares también pueden causar colecistitis, colangitis, cálculos secundarios en el conducto biliar e incluso infecciones generalizadas graves. La inflamación crónica prolongada y la irritación por los cálculos se asocian al desarrollo de cáncer de vesícula.
Una complicación especialmente importante es la pancreatitis biliar. La vesícula y el conducto biliar están comunicados, y el conducto biliar comparte una abertura común con el conducto pancreático. Si un cálculo pequeño de la vesícula migra al conducto biliar y llega a esa abertura común, puede obstruir el conducto pancreático, impidiendo la salida del jugo pancreático y desencadenando una pancreatitis. Las formas leves se resuelven con fluidoterapia, pero las graves pueden poner en riesgo la vida.
Por tanto, los cálculos biliares no se pueden tratar con litotricia extracorpórea como los cálculos renales. Al fragmentarlos, los fragmentos pequeños pueden migrar al conducto biliar y provocar complicaciones más graves como colangitis o pancreatitis.
¿Cuándo se debe considerar la cirugía?
Los cálculos biliares asintomáticos pueden controlarse con ecografías periódicas y una dieta regular. Sin embargo, la observación a largo plazo muestra que en algunos pacientes la enfermedad progresa y aparecen síntomas o complicaciones.
Se debe considerar la cirugía en los siguientes casos:
- Cálculos múltiples o de diámetro ≥ 2–3 cm;
- Calcificación de la pared vesicular o vesícula en porcelana;
- Pólipos vesiculares > 1 cm asociados;
- Engrosamiento de la pared vesicular > 3 mm;
- Síntomas evidentes o complicaciones ya presentes;
- Colecistitis aguda recurrente;
- Fracaso del tratamiento farmacológico con empeoramiento;
- Complicaciones graves como gangrena, perforación o peritonitis difusa;
- Escalofríos, fiebre alta o signos de shock séptico.
En pacientes con síntomas o complicaciones, la cirugía suele ser el tratamiento principal.
¿Qué es la colecistolitotomía con preservación de la vesícula?
Consiste en extraer los cálculos biliares conservando la vesícula. El objetivo es eliminar todos los cálculos y preservar una vesícula funcional.
Antiguamente, este tipo de cirugía se consideraba de alta recurrencia, en gran parte porque no se disponía de coledocoscopios adecuados y existían zonas ciegas durante la extracción. Muchas “recurrencias” eran en realidad cálculos residuales. La nueva técnica endoscópica utiliza equipos de alta magnificación que permiten visualizar claramente la forma, el tamaño y la distribución de los cálculos, reduciendo las zonas ciegas y el riesgo de residuos.
Con la nueva técnica endoscópica, la tasa de formación de nuevos cálculos es del 2%–10%, y con una técnica quirúrgica de calidad se puede mantener por debajo del 5%.
¿Qué es la colecistolitotomía laparoscópica por puerto único?
La laparoscopia tradicional requiere de 3 a 4 incisiones en la pared abdominal. La técnica por puerto único utiliza una sola incisión en el ombligo, de unos 2–3 cm, a través de la cual se introduce el instrumental.
Como el ombligo tiene pliegues naturales que ocultan la incisión, la cicatriz postoperatoria es prácticamente invisible, logrando un efecto “sin cicatriz”. Esta es una de las mayores ventajas de la cirugía laparoscópica por puerto único.
Sus principales ventajas son:
- Menos incisiones, menor trauma;
- Incisión oculta en el ombligo, excelente resultado estético;
- Dolor postoperatorio más leve;
- Recuperación rápida;
- Estancia hospitalaria corta;
- Menores costes hospitalarios;
- Visión laparoscópica clara y ampliada en el monitor;
- Mejor visualización del tamaño, forma y distribución de los cálculos, reduciendo omisiones y residuos.
Sin embargo, la técnica por puerto único también presenta dificultades. Al introducir la cámara y los instrumentos por el mismo orificio, el espacio es reducido y la manipulación es más compleja que en la laparoscopia tradicional, lo que exige mayor habilidad del cirujano.
¿Quiénes son candidatos para la colecistolitotomía con preservación de la vesícula?
No todos los pacientes con cálculos biliares son aptos. Se deben respetar indicaciones y contraindicaciones, basándose en los resultados de las pruebas.
Las indicaciones incluyen:
- Diagnóstico de cálculos biliares por ecografía u otras pruebas de imagen;
- Función vesicular normal confirmada por ECT o colecistografía oral;
- Vesícula no visualizada en ECT, pero con posibilidad de extraer todos los cálculos y confirmar la permeabilidad del conducto cístico durante la cirugía;
- Otras indicaciones consideradas por el cirujano hepatobiliar.
En resumen, los mejores candidatos son aquellos con vesícula funcional, conducto cístico permeable, cálculos extraíbles en su totalidad y sin enfermedad vesicular grave.
¿Cuándo no está indicada la preservación de la vesícula?
Las contraindicaciones incluyen:
- Vesícula atrófica o con luz obliterada;
- Cálculos en el conducto cístico no detectables o no extraíbles por endoscopia durante la cirugía;
- Obstrucción del conducto cístico confirmada por colangiografía intraoperatoria que no se puede resolver;
- Litiasis intramural difusa de grado III o superior;
- Xantogranulomatosis vesicular;
- Cálculos biliares con transformación maligna.
En estos casos no se recomienda forzar la preservación. La decisión depende no solo de la preferencia del paciente, sino también de si la vesícula merece ser conservada y si es seguro hacerlo.
¿Preservar o extirpar la vesícula? ¿Cómo decidir?
La colecistectomía tiene la ventaja de evitar la recurrencia de cálculos. La colecistectomía laparoscópica ha sido durante mucho tiempo el estándar de oro, con poco trauma, cicatrices pequeñas y recuperación rápida.
Pero la extirpación implica la pérdida permanente de la función vesicular, con posibles problemas a corto y largo plazo. Por tanto, la elección no puede ser “talla única”.
En líneas generales: si la vesícula está gravemente enferma, atrófica, no funciona o hay riesgo de malignidad, la extirpación puede ser más adecuada.
Si la función vesicular es buena, los cálculos se pueden extraer completamente, el conducto cístico está permeable y el paciente cumple los criterios, la preservación puede ser una opción.
La decisión final debe tomarla el médico valorando los síntomas, la función vesicular, las características de los cálculos, el estado de la pared vesicular, la permeabilidad del conducto cístico, la preferencia del paciente y las condiciones quirúrgicas.
¿Se pueden tratar los cálculos biliares con medicamentos o litotricia?
Para pacientes que rechazan la cirugía existen opciones no quirúrgicas, pero con indicaciones limitadas. Los fármacos orales para disolver cálculos requieren que estos sean de cierto tipo, número y tamaño, el tratamiento es prolongado y pueden tener efectos secundarios.
No se recomienda la litotricia extracorpórea, porque al fragmentar los cálculos, los fragmentos deben ser expulsados y en ese proceso pueden provocar complicaciones como colangitis aguda o pancreatitis.
¿Para qué otras enfermedades de la vesícula se puede usar la laparoscopia por puerto único?
Además de los cálculos biliares, la técnica por puerto único también se puede emplear en la cirugía conservadora de la adenomiomatosis vesicular.
La adenomiomatosis es una enfermedad poco frecuente de la pared vesicular, de causa desconocida, caracterizada por una proliferación benigna de las glándulas y la capa muscular. Suele ser asintomática o presentar síntomas similares a la colecistitis o los cálculos biliares.
En pacientes mayores asintomáticos se puede optar por observación con revisiones anuales. En jóvenes o con progresión, se puede considerar cirugía. La preservación es posible si la lesión está limitada al fondo vesicular y no es difusa. En algunos casos segmentarios del fondo y cuerpo, se puede resecar el anillo estenótico y la porción distal, conservando la porción proximal.
¿Qué es la cirugía vesicular de cicatriz oculta?
La cirugía de vesícula no siempre deja cicatrices visibles. Con los avances en técnicas mínimamente invasivas ha surgido el concepto de cicatriz oculta.
La colecistectomía abierta tradicional puede dejar una cicatriz de 5–10 cm. La laparoscópica tradicional suele dejar 3–4 orificios de aproximadamente 1 cm. La cirugía laparoscópica de cicatriz oculta esconde las incisiones en el ombligo, en el borde superior del vello púbico o aprovecha cicatrices de cesáreas previas, haciéndolas visualmente poco perceptibles.
En la técnica transumbilical por puerto único, la incisión queda dentro del ombligo; en la de incisión oculta, parte de la incisión puede ubicarse en el borde del vello púbico; en mujeres con cicatriz de cesárea, se puede utilizar esa cicatriz para ocultar los nuevos puertos de entrada.
El objetivo común de estas técnicas es reducir el trauma, acortar la recuperación y mejorar el resultado estético, sin comprometer la eficacia terapéutica.
¿Qué cuidados postoperatorios se necesitan?
Incluso después de una colecistolitotomía con preservación, no se puede descuidar la salud. Es necesario prevenir la formación de nuevos cálculos cambiando hábitos poco saludables, manteniendo una dieta regular, reduciendo las comidas grasas y siguiendo las revisiones periódicas indicadas por el médico.
La aparición de cálculos biliares está relacionada con el estilo de vida: horarios irregulares, alimentación poco saludable, obesidad, dietas bajas en fibra y altas en calorías, ayunos prolongados, pérdida rápida de peso, diabetes, hiperlipidemia, etc.
Por tanto, la cirugía es solo una parte del tratamiento; el manejo del estilo de vida postoperatorio es igualmente importante.