Dr. Wang Xiaoliang – Calculs du cholédoque : extraction par voie orale sans incision
Pendant longtemps, la cholédocotomie par laparotomie a été la principale méthode de traitement des calculs du cholédoque.
Avec le développement des techniques d’endoscopie digestive, de nombreux patients atteints de calculs du cholédoque peuvent désormais bénéficier d’une extraction par CPRE, c’est-à-dire en passant par la bouche pour accéder au tube digestif et réaliser, sous endoscopie, l’extraction des calculs, la désobstruction biliaire, la pose de stent, etc.
Le Dr Wang Xiaoliang, du service de chirurgie hépatobiliaire de l’hôpital de Pudong affilié à l’Université Fudan de Shanghai, après des années de recherche clinique, réalise l’extraction des calculs du cholédoque par voie orale en CPRE sans léser le sphincter d’Oddi, soulageant ainsi un grand nombre de patients.
Qu’est-ce qu’un calcul du cholédoque ?
Un calcul du cholédoque est un calcul situé dans le canal cholédoque. Le cholédoque est un conduit essentiel pour l’évacuation de la bile ; si un calcul s’y forme, il peut entraver l’écoulement de la bile et provoquer une série de symptômes et de complications.
Selon leur origine, les calculs du cholédoque se divisent en deux catégories :
1. Calculs primitifs du cholédoque : le calcul se forme directement dans les voies biliaires extra-hépatiques, et la vésicule biliaire peut ne pas contenir de calculs.
2. Calculs secondaires du cholédoque : un calcul de la vésicule biliaire migre dans le cholédoque. La forme et la nature des calculs secondaires sont souvent identiques à celles des calculs vésiculaires.
Symptômes des calculs du cholédoque
Les manifestations des calculs du cholédoque varient considérablement ; leur gravité dépend principalement du degré d’obstruction biliaire et de la présence ou non d’une infection biliaire associée.
Le symptôme le plus fréquent est une douleur abdominale haute, survenant surtout après un repas gras.
Si le calcul obstrue les voies biliaires, la bile ne peut plus s’écouler, ce qui peut entraîner un ictère. Le patient peut présenter un jaunissement de la peau, des yeux, et des urines foncées. À long terme, cela peut évoluer vers une cirrhose biliaire.
Les calculs biliaires s’accompagnent facilement d’une infection. En cas d’infection, le patient peut ressentir une douleur épigastrique spasmodique, de la fièvre et un ictère. Si l’infection s’aggrave et évolue en angiocholite aiguë obstructive suppurée, l’état peut se détériorer rapidement, pouvant aller jusqu’au choc, avec un taux de mortalité élevé.
De plus, l’obstruction et l’inflammation biliaires dues aux calculs du cholédoque peuvent provoquer une pancréatite biliaire. Sans traitement rapide, certains patients peuvent développer une pancréatite aiguë sévère, mettant également leur vie en danger.
Méthodes de traitement des calculs du cholédoque
Actuellement, il existe deux principales approches thérapeutiques : l’extraction chirurgicale et l’extraction endoscopique.
Autrefois, la cholédocotomie par laparotomie était une méthode efficace. Mais la chirurgie ouverte est traumatisante, la récupération postopératoire est lente, et certains patients nécessitent un drainage biliaire externe pendant un certain temps. Pour les patients âgés, fragiles ou en mauvais état général, la chirurgie traditionnelle est mal tolérée, voire impossible.
Avec le développement de l’endoscopie digestive, les chirurgiens hépatobiliaires ont progressivement mis au point une technique mini-invasive permettant d’extraire les calculs du cholédoque sans ouvrir l’abdomen : l’extraction endoscopique des calculs du cholédoque, ou CPRE.
Qu’est-ce que la CPRE ?
La CPRE est une technique mini-invasive de traitement des maladies bilio-pancréatiques réalisée par endoscopie digestive.
Le médecin insère par la bouche du patient un duodénoscope semblable à un gastroscope ordinaire, qui passe par l’estomac jusqu’au duodénum. Le canal cholédoque et le canal pancréatique s’abouchent dans le duodénum ; sous endoscopie, le médecin peut, par cet orifice, opacifier les canaux biliaire et pancréatique, puis procéder à l’extraction des calculs, à la désobstruction biliaire, à la pose de stent, etc.
En résumé, la CPRE n’aborde pas les voies biliaires par une incision abdominale, mais par la bouche, en passant par le tube digestif, puis par l’orifice des canaux bilio-pancréatiques dans l’intestin pour traiter le problème.
Quels traitements la CPRE permet-elle ?
La CPRE permet non seulement d’extraire les calculs du cholédoque, mais aussi de désobstruer les voies biliaires et de poser des stents biliaires.
Pour les patients ayant des calculs du cholédoque, le médecin repère l’orifice biliaire avec le duodénoscope, puis utilise des instruments adaptés pour pénétrer dans le canal cholédoque et extraire les calculs.
En cas d’obstruction biliaire sévère, d’infection manifeste ou de mauvais état général du patient, on peut d’abord poser un stent biliaire pour permettre l’évacuation de la bile et du pus, lever l’obstruction et contrôler l’infection ; une fois l’état du patient amélioré, on procède à l’extraction endoscopique des calculs.
Avantages de la CPRE par rapport à la chirurgie traditionnelle
L’avantage principal de la CPRE est l’absence d’ouverture abdominale et un traumatisme minime. Comparée à la chirurgie traditionnelle, la CPRE présente les caractéristiques suivantes :
Pas d’incision abdominale, pas d’anesthésie générale avec intubation, traumatisme réduit, douleur moindre, récupération rapide, bonne sécurité.
La CPRE est particulièrement précieuse pour les patients âgés, fragiles ou ne pouvant tolérer une intervention chirurgicale.
Elle est également plus adaptée aux patients ayant déjà subi une cholécystectomie et présentant des calculs résiduels ou récidivants du cholédoque.
Avec l’amélioration des instruments d’extraction endoscopique et la compétence croissante des opérateurs, l’extraction endoscopique des calculs du cholédoque a progressivement remplacé la chirurgie traditionnelle et est devenue l’une des méthodes de première intention.
Quels patients sont les meilleurs candidats à la CPRE ?
Patients âgés ; patients fragiles ; patients tolérant mal la chirurgie ; patients ayant des calculs résiduels du cholédoque après cholécystectomie ; patients présentant une récidive de calculs du cholédoque ; patients ne pouvant tolérer une anesthésie générale pour une chirurgie ouverte mais nécessitant une levée rapide de l’obstruction biliaire.
Pour les patients présentant une infection sévère, une obstruction biliaire et un risque de choc septique, la CPRE peut également constituer un moyen important de lever l’obstruction en urgence.
Technique spéciale du Dr Wang Xiaoliang : préservation du sphincter d’Oddi
Pendant l’extraction, le médecin utilise des médicaments pour relâcher le sphincter d’Oddi et extraire les calculs du cholédoque sans incision du sphincter.
Le sphincter d’Oddi est situé à la sortie du canal cholédoque et du canal pancréatique dans le duodénum. Il participe à la régulation de l’évacuation de la bile et du suc pancréatique, et empêche également le reflux du liquide intestinal dans les voies biliaires.
Si cette structure est sectionnée, la fonction de barrière normale des voies biliaires peut être compromise. À long terme, cela peut augmenter le risque de reflux duodénal, d’angiocholite récurrente et de récidive des calculs du cholédoque.
Accessible aux patients âgés et polypathologiques
Un patient de 80 ans, souffrant à la fois d’une cirrhose avec ascite et de nombreux calculs dans les voies biliaires intra-hépatiques et le cholédoque. En raison de l’ascite cirrhotique, une hépatectomie était impossible ; en raison de son âge avancé, il n’aurait probablement pas toléré une transplantation hépatique.
Après avoir analysé la localisation et la taille des calculs par imagerie, le Dr Wang Xiaoliang a élaboré un plan de traitement en plusieurs étapes : d’abord, sous guidage échographique, ponction percutanée et mise en place d’un drain de 2 mm de diamètre dans chaque canal biliaire intra-hépatique droit et gauche, créant un trajet entre la peau et les canaux biliaires intra-hépatiques ; puis dilatation du trajet et introduction d’un cholédoscope rigide pour fragmenter les calculs par lithotripsie électrohydraulique et les extraire ; ensuite, fragmentation des calculs du cholédoque par lithotripsie électrohydraulique via le trajet, puis extraction efficace par voie orale en CPRE ; enfin, extraction des calculs résiduels à l’aide d’un cholédoscope souple et d’un cholédoscope ultra-fin, avec inspection de chaque branche biliaire pour confirmer l’absence de calculs résiduels.
L’ensemble de l’intervention s’est déroulé sans incision ni hépatectomie, les calculs ont été complètement éliminés, l’appétit du patient est revenu et la récupération a été rapide.
Un patient ayant subi une gastrectomie peut-il bénéficier d’une CPRE ?
Oui, mais la difficulté est nettement accrue.
Par exemple, un patient de 78 ans, ayant subi une gastrectomie radicale, a présenté une fièvre élevée, des douleurs abdominales et un ballonnement dus à des calculs du cholédoque. Le scanner a confirmé les calculs du cholédoque ; la pression artérielle était tombée à 70/40 mmHg, avec un tableau typique d’angiocholite suppurée évoluant vers un choc septique.
En raison de la gastrectomie radicale antérieure et de métastases hépatiques, le patient ne pouvait tolérer une chirurgie ouverte sous anesthésie générale. L’équipe du Dr Wang Xiaoliang a donc opté pour une CPRE par voie orale.
Cependant, après une gastrectomie radicale, l’anatomie gastro-intestinale est modifiée, rendant la CPRE standard difficile. En se basant sur le compte rendu opératoire antérieur, l’équipe a décidé d’utiliser un coloscope pour la CPRE.
Sous coloscopie, le médecin a correctement identifié l’anse afférente, atteint la papille duodénale, réalisé une papillotomie à l’aiguille, inséré un fil guide et mis en place un stent plastique, permettant l’écoulement immédiat de bile purulente. Compte tenu du mauvais état général du patient, l’équipe a d’abord opté pour un drainage, puis, après amélioration de l’état général, a programmé l’extraction endoscopique des calculs. Le lendemain de l’intervention, la température du patient est redevenue normale. Une semaine plus tard, une nouvelle CPRE par coloscope a permis d’extraire les calculs avec succès.
La CPRE est-elle totalement sans risque ?
Bien que la CPRE évite l’ouverture abdominale, elle reste une technique endoscopique mini-invasive hautement spécialisée, nécessitant que le médecin évalue l’état du patient, la localisation des calculs, l’état des voies biliaires, les antécédents chirurgicaux, etc.
En particulier chez les patients ayant subi une chirurgie de reconstruction gastro-intestinale, la CPRE devient nettement plus difficile et exige une grande expérience et compétence technique. Il est donc essentiel de consulter un chirurgien hépatobiliaire suffisamment expérimenté.
Ne pas négliger les calculs du cholédoque
Le danger des calculs du cholédoque ne réside pas seulement dans la douleur, mais aussi dans le risque d’obstruction biliaire. Une fois l’écoulement de la bile bloqué, le patient peut développer un ictère. À long terme, cela peut évoluer vers une cirrhose biliaire.
En cas d’infection biliaire associée, une douleur épigastrique spasmodique, de la fièvre et un ictère peuvent survenir. Dans les cas graves, l’évolution vers une angiocholite aiguë obstructive suppurée peut être rapide, allant jusqu’au choc.
L’obstruction et l’inflammation biliaires peuvent également provoquer une pancréatite biliaire, et certains patients peuvent développer une pancréatite aiguë sévère, mettant leur vie en danger.
Ainsi, dès la découverte de calculs du cholédoque, l’essentiel est d’extraire les calculs et de lever l’obstruction biliaire le plus tôt possible.