Dr. Wang Xiaoliang – Extraction simultanée des calculs de la vésicule et des voies biliaires en une seule intervention mini-invasive
Les calculs de la vésicule biliaire ou des voies biliaires sont des affections courantes dans le monde entier. Cependant, chez certains patients, des calculs peuvent se former simultanément dans la vésicule et dans les voies biliaires, une situation bien plus complexe que la présence isolée de calculs dans l'un ou l'autre de ces organes.
Le Dr Wang Xiaoliang, du service de chirurgie hépatobiliaire de l'hôpital de Pudong affilié à l'Université Fudan de Shanghai, a considérablement amélioré la technique d'extraction combinée des calculs de la vésicule et des voies biliaires grâce à des décennies de recherche clinique.
Sa technique associant la laparoscopie à trocart unique et la cholangioscopie perorale offre une approche thérapeutique plus mini-invasive et plus précise pour les patients présentant à la fois des calculs de la vésicule biliaire et de la voie biliaire principale.
Calculs de la vésicule biliaire associés à des calculs de la voie biliaire principale
Les calculs de la vésicule biliaire sont situés à l'intérieur de la vésicule. Les patients peuvent présenter des douleurs de l'hypochondre droit, des coliques biliaires, une cholécystite, etc.
Les calculs de la voie biliaire principale se forment ou migrent dans le cholédoque. Ce canal est le « conduit principal » d'évacuation de la bile ; s'il est obstrué par des calculs, la bile ne peut s'écouler normalement dans l'intestin, ce qui peut entraîner une coloration foncée des urines, un ictère cutané ou oculaire, des anomalies du bilan hépatique, une angiocholite, etc.
Quels signes doivent faire suspecter des calculs de la voie biliaire principale ?
Si un patient porteur de calculs vésiculaires présente les manifestations suivantes, il faut suspecter que les calculs ont déjà affecté la voie biliaire principale :
Douleur de l'hypochondre droit ou de l'épigastre, surtout après les repas ; jaunissement du blanc des yeux ou de la peau ; anomalies du bilan hépatique ; signes de cholécystite ou d'angiocholite ; mise en évidence de calculs dans la voie biliaire principale à l'imagerie.
Dans ces situations, il est conseillé de consulter rapidement un chirurgien hépatobiliaire, car les calculs de la voie biliaire principale peuvent entraîner des complications telles qu'une angiocholite aiguë, une pancréatite biliaire ou une altération de la fonction hépatique.
Limites des traitements traditionnels
Auparavant, le traitement habituel de l'association calculs vésiculaires et calculs de la voie biliaire principale était la cholécystectomie laparoscopique associée à l'extraction des calculs par CPRE.
La CPRE consiste à accéder aux voies biliaires par voie endoscopique transorale et à traiter les calculs au niveau de la papille duodénale. Cette méthode est très utilisée, mais elle présente certaines limites.
Tout d'abord, de nombreux patients doivent subir deux interventions : une pour traiter les calculs de la voie biliaire principale, et une autre pour enlever la vésicule. Cela alourdit le parcours de soins, la charge d'hospitalisation et le stress psychologique.
Ensuite, l'extraction des calculs par CPRE nécessite souvent une sphinctérotomie oddienne. Le sphincter d'Oddi est une structure importante située à l'abouchement des canaux biliaire et pancréatique, qui régule l'écoulement de la bile et du suc pancréatique. S'il est sectionné, sa fonction physiologique peut être altérée, augmentant les risques de reflux duodénal, d'angiocholites récidivantes et de récidive des calculs.
Par ailleurs, la CPRE elle-même comporte des risques de complications telles que pancréatite, hémorragie, perforation.
L'orientation thérapeutique idéale est donc de résoudre le problème en une seule fois, avec le moins de traumatisme possible, et en préservant au maximum la structure et la fonction d'origine des voies biliaires.
Laparoscopie à trocart unique associée à la cholangioscopie perorale
La laparoscopie à trocart unique associée à la cholangioscopie perorale est une technique mini-invasive qui combine la laparoscopie et la cholangioscopie.
Le chirurgien réalise l'intervention laparoscopique par une petite incision au niveau de l'ombilic, tout en accédant par voie orale au tube digestif puis à la voie biliaire principale pour extraire les calculs sous visualisation directe.
Le principe de cette approche est de ne pratiquer qu'un seul petit orifice abdominal, de ne pas inciser le cholédoque, de préserver autant que possible le sphincter d'Oddi, d'extraire les calculs de la voie biliaire principale sous contrôle visuel, et enfin de traiter la vésicule biliaire.
Déroulement général de l'intervention
L'intervention est généralement réalisée sous anesthésie générale.
Le chirurgien pratique d'abord une petite incision d'environ 2 cm au niveau de l'ombilic, par laquelle il établit l'accès pour la laparoscopie à trocart unique. L'incision étant située dans l'ombilic, la cicatrice postopératoire est relativement discrète.
Une fois dans la cavité abdominale, le chirurgien repère sous laparoscopie la vésicule biliaire, le canal cystique et l'artère cystique, et dissèque le triangle de Calot. Ensuite, il pratique une petite incision latérale sur le canal cystique et fait passer un fil guide à travers le canal cystique dans la voie biliaire principale, puis à travers la papille duodénale dans l'intestin.
Ensuite, le chirurgien introduit un duodénoscope par la bouche jusqu'à la papille duodénale et récupère le fil guide. Puis, à l'aide d'un cholangioscope, il remonte le long du fil guide dans la voie biliaire principale, visualise directement les calculs et les extrait avec un panier.
Une fois l'extraction terminée, le chirurgien vérifie à nouveau les voies biliaires pour s'assurer qu'il ne reste aucun calcul. Il traite ensuite le canal cystique et l'artère cystique, enlève la vésicule biliaire et la retire par l'incision ombilicale.
Les caractéristiques de cette procédure sont : une seule petite incision abdominale, pas d'incision du cholédoque, et l'extraction des calculs biliaires sous visualisation directe.
Avantages de la laparoscopie à trocart unique associée à la cholangioscopie perorale
- Permet de traiter simultanément les calculs de la vésicule biliaire et de la voie biliaire principale en une seule anesthésie et une seule intervention. Le patient n'a pas à subir de procédures invasives répétées en plusieurs étapes, ce qui concentre le parcours de soins.
- Une seule petite incision ombilicale est nécessaire. L'ombilic présente des plis naturels, la cicatrice est relativement cachée après cicatrisation, le traumatisme cutané est moindre et le résultat esthétique meilleur.
- Pas d'incision du cholédoque. L'exploration traditionnelle de la voie biliaire principale nécessite parfois une incision du cholédoque et la mise en place d'un drain de Kehr en postopératoire. La laparoscopie à trocart unique associée à la cholangioscopie perorale permet d'extraire les calculs en passant par le canal cystique et les voies naturelles digestives, évitant autant que possible l'incision directe du cholédoque.
- Permet d'éviter la mise en place d'un drain de Kehr. Ce drain entraîne des contraintes de soins postopératoires et peut affecter la qualité de vie du patient. Pouvoir s'en passer est un avantage important pour la récupération postopératoire.
- Préserve autant que possible la fonction du sphincter d'Oddi. Comparée à la sphinctérotomie, cette technique met davantage l'accent sur la protection de la structure normale de l'abouchement biliaire, réduisant les perturbations de la fonction physiologique des voies biliaires.
- Extraction des calculs sous visualisation directe. Le cholangioscope permet d'observer directement l'intérieur de la voie biliaire principale, de voir la position, le nombre et les éventuels calculs résiduels, ce qui contribue à une extraction plus complète et réduit les oublis.
Importance de l'extraction sous visualisation directe
L'essentiel dans le traitement des calculs de la voie biliaire principale est de s'assurer que tous les calculs ont bien été retirés.
Si l'on se fie uniquement à des évaluations indirectes, il existe un risque de calculs résiduels. Le cholangioscope permet d'entrer dans la voie biliaire principale pour une inspection visuelle, transformant l'extraction à l'aveugle en extraction sous contrôle de la vue. Le chirurgien peut voir plus clairement si les calculs ont été totalement éliminés et peut également examiner plus en détail l'état des voies biliaires.
C'est particulièrement important pour les patients présentant des calculs multiples, enclavés, ou des voies biliaires principales complexes.
Pas d'incision du cholédoque
Le cholédoque est une voie essentielle pour l'écoulement de la bile. L'incision du cholédoque, bien qu'elle permette l'extraction des calculs, peut entraîner des complications telles que fuite biliaire, sténose, infection, et nécessité de mettre en place un drain de Kehr en postopératoire.
Si l'extraction des calculs peut être réalisée par le canal cystique et la cholangioscopie perorale, on réduit le traumatisme direct sur le cholédoque lui-même.
Pas de lésion du sphincter d'Oddi
Le sphincter d'Oddi est situé à la sortie des canaux biliaire et pancréatique dans le duodénum. Il participe à la régulation de l'écoulement de la bile et du suc pancréatique, et empêche également le reflux du contenu intestinal dans les voies biliaires.
Si cette structure est sectionnée, la fonction de barrière normale des voies biliaires peut être compromise. À long terme, cela peut augmenter les risques de reflux duodénal, d'angiocholites récidivantes et de récidive des calculs de la voie biliaire principale.
Quels patients sont concernés ?
La technique de laparoscopie à trocart unique associée à la cholangioscopie perorale est principalement indiquée pour les patients présentant à la fois des calculs de la vésicule biliaire et de la voie biliaire principale, en particulier ceux qui souhaitent résoudre les deux problèmes en une seule intervention et éviter autant que possible l'incision du cholédoque, la mise en place d'un drain de Kehr et la lésion du sphincter d'Oddi.
Cependant, l'indication doit être évaluée en fonction de chaque cas particulier, notamment la taille, le nombre et la localisation des calculs, le diamètre de la voie biliaire principale, les conditions anatomiques du canal cystique, la présence d'une inflammation aiguë, la fonction hépatique, l'existence d'une dilatation des voies biliaires, ainsi que l'expérience de l'équipe chirurgicale.
Cette technique exige-t-elle un haut niveau de compétence chirurgicale ?
La laparoscopie à trocart unique associée à la cholangioscopie perorale exige un niveau technique élevé de la part du chirurgien.
La laparoscopie à trocart unique offre un espace de manœuvre limité, tous les instruments passant par le même orifice ombilical, ce qui peut entraîner des interférences entre eux. La cholangioscopie perorale nécessite une collaboration avec l'équipe d'endoscopie, et la capacité à accéder avec précision à la voie biliaire principale sous guidage par fil guide pour réaliser l'extraction des calculs.
Ainsi, l'extraction combinée des calculs de la vésicule et des voies biliaires nécessite la collaboration d'une équipe de chirurgiens hépatobiliaires maîtrisant les techniques endoscopiques et la cholangioscopie.