Dr Shen Tao – Guide complet de prise en charge précoce du cancer colorectal par les experts chinois
Cancer colorectal : plus il est détecté tôt, plus les options thérapeutiques sont nombreuses
Le cancer colorectal est l'une des tumeurs malignes les plus fréquentes dans le monde, se classant au troisième rang en termes d'incidence et au deuxième rang en termes de mortalité.
Beaucoup de patients, lorsqu'ils entendent le mot « cancer colorectal », pensent immédiatement à une chirurgie majeure, une chimiothérapie, une stomie et un long traitement. Cependant, pour le cancer colorectal précoce, la situation n'est pas forcément la même. Si la tumeur est détectée suffisamment tôt, l'approche thérapeutique peut être nettement différente ; certains patients peuvent même être traités par résection endoscopique ou excision locale.
Selon la Directive chinoise sur la prise en charge complète du cancer colorectal précoce, le cancer colorectal précoce désigne un cancer limité à la muqueuse et à la sous-muqueuse colorectales, c’est-à-dire que les cellules cancéreuses n'ont pas encore envahi la musculeuse. Il correspond principalement aux stades Tis et T1 du cancer colorectal.
Plus l'invasion tumorale est superficielle, plus le risque de métastase ganglionnaire est généralement faible, et plus le patient a de chances de bénéficier d'un traitement mini-invasif, d'un traitement local ou d'une préservation fonctionnelle.
Pour les patients internationaux, un deuxième avis après un diagnostic précoce est très important. De nombreux patients découvrent des polypes, des adénomes, une néoplasie intraépithéliale de haut grade ou un cancer précoce lors d'une coloscopie dans leur pays, mais ne savent pas quelle est la prochaine étape. Certains peuvent se voir conseiller une intervention chirurgicale d'emblée, tandis que d'autres pourraient d'abord bénéficier d'une évaluation endoscopique plus fine, d'une révision anatomopathologique et d'une évaluation par imagerie.
Les grands centres d'endoscopie digestive et de chirurgie colorectale en Chine ont développé un système complet de diagnostic et de traitement pour le cancer colorectal précoce, incluant le diagnostic endoscopique, la résection endoscopique, la chirurgie laparoscopique/robotique et la consultation multidisciplinaire.
Évaluation du cancer colorectal précoce
L'évaluation du cancer colorectal précoce comprend généralement : coloscopie, diagnostic anatomopathologique, recherche de MMR/MSI, scanner avec injection ou IRM, etc.
La coloscopie est l'examen central pour le dépistage et le diagnostic du cancer colorectal ; pour le cancer du côlon précoce, on recommande un scanner abdominal avec injection, et pour le cancer du rectum précoce, une IRM pelvienne avec injection. Chez les patients atteints de cancer du rectum, l'IRM est particulièrement importante car elle permet d'évaluer la localisation de la tumeur, la profondeur d'invasion, les rapports avec les structures adjacentes et la présence de ganglions suspects.
Si le patient a déjà effectué des examens initiaux à l'étranger et vient en Chine pour un avis, il est généralement recommandé d'apporter les documents suivants : compte rendu de coloscopie, photos ou vidéos de la coloscopie, compte rendu anatomopathologique, lames ou blocs de paraffine, images du scanner/IRM, résultats des marqueurs tumoraux, ainsi que les antécédents de traitement. Le médecin devra réévaluer si la lésion est véritablement précoce, s'il existe des facteurs de risque élevé, et si un traitement plus mini-invasif est envisageable.
Objectifs du traitement du cancer colorectal précoce
Outre l'éradication de la tumeur, il s'agit de réduire au maximum le traumatisme, préserver la fonction intestinale, diminuer le risque de récidive et améliorer la qualité de vie à long terme.
Pour certains patients, un diagnostic précoce signifie qu'ils peuvent éviter une chirurgie extensive ; pour d'autres, même si une chirurgie est nécessaire, une évaluation rigoureuse permet de choisir l'étendue de l'intervention et le moment du traitement les plus appropriés.
Par conséquent, si un patient est diagnostiqué avec un cancer colorectal de stade Tis ou T1, une néoplasie intraépithéliale de haut grade, ou si une analyse anatomopathologique après polypectomie endoscopique révèle un cancer, il est conseillé de consulter rapidement une équipe expérimentée en cancer colorectal pour une évaluation complète. Plus le risque est identifié tôt, plus il est possible de choisir un traitement plus précis, moins invasif et plus respectueux de la qualité de vie.
La question la plus préoccupante pour de nombreux patients atteints d'un cancer colorectal précoce est : faut-il une chirurgie majeure ? Peut-on conserver l'anus et la fonction de défécation normale ? La réponse est oui.
La possibilité d'un traitement mini-invasif pour le cancer colorectal précoce tient au fait que la tumeur est encore limitée à la muqueuse ou à la sous-muqueuse. L'indication de base pour une résection endoscopique d'un cancer colorectal précoce est : un faible risque de métastase ganglionnaire et, en fonction de la taille et de la localisation de la tumeur, la possibilité anticipée d'une résection endoscopique complète. Autrement dit, tous les « cancers précoces » ne sont pas éligibles à un traitement endoscopique ; la clé est d'évaluer le risque de métastase ganglionnaire et de persistance tumorale locale.
À l'heure actuelle, les modalités endoscopiques et locales courantes comprennent l'EMR, l'ESD, l'excision locale transanale, la TEM et la TAMIS.
EMR, ou mucosectomie endoscopique
Elle convient à certaines lésions planes ou sessiles pouvant être réséquées en monobloc en une seule fois. En principe, la taille maximale des lésions résécables en monobloc par EMR est généralement inférieure à 20 mm. Pour les lésions appropriées, l'EMR est peu traumatisante et la récupération est rapide, ce qui en fait une modalité importante dans le traitement des lésions précoces.
ESD, ou dissection sous-muqueuse endoscopique
Elle est indiquée pour des lésions précoces plus complexes. Par rapport à l'EMR, le principal avantage de l'ESD est un taux plus élevé de résection en monobloc et un taux de récidive plus faible. Elle est particulièrement adaptée aux lésions de plus de 20 mm de diamètre, difficiles à réséquer complètement en une fois par EMR, avec un signe de non-soulèvement, ou en cas de lésion résiduelle ou récidivante après EMR, pour laquelle une nouvelle EMR serait difficile.
L'ESD est également très utile pour les lésions dont l'aspect fait fortement suspecter une invasion superficielle de la sous-muqueuse. Cependant, l'ESD demande plus de temps, présente un risque plus élevé de complications et requiert une plus grande expertise de l'endoscopiste.
Pour les cancers du rectum précoces du moyen et du bas rectum, on peut également envisager une excision locale transanale. Les techniques courantes comprennent l'excision locale transanale conventionnelle, la TEM et la TAMIS.
La TEM est la microchirurgie endoscopique transanale, et la TAMIS est la chirurgie mini-invasive transanale. Leur intérêt est de pouvoir réséquer certaines lésions rectales précoces par voie anale, évitant ou réduisant le traumatisme d'une chirurgie abdominale majeure. Pour les cancers du rectum précoces de siège bas, répondant aux critères de faible risque, chez des patients qui souhaitent fortement conserver la fonction anale, l'excision locale peut être une option thérapeutique à évaluer.
Le traitement mini-invasif ne doit pas être le plus minimaliste possible
Le traitement mini-invasif ne consiste pas à réduire le geste au maximum, mais à minimiser le traumatisme tout en garantissant la sécurité. Si l'anatomopathologie révèle un risque élevé, par exemple un faible degré de différenciation, une invasion vasculaire, une invasion périmerale, une infiltration profonde de la sous-muqueuse ou des marges positives, une simple résection endoscopique ou une excision locale peut ne pas suffire. Dans ce cas, si l'on ignore le risque de métastase ganglionnaire pour « enlever le moins possible », on risque au contraire d'augmenter le risque de récidive et de métastase.
C'est pourquoi les grands centres chinois de cancer colorectal insistent généralement sur l'évaluation multidisciplinaire. Le traitement du cancer colorectal précoce nécessite que l'endoscopiste digestif évalue la possibilité d'une résection complète, que l'anatomopathologiste détermine le niveau de risque, que le radiologue évalue les ganglions et l'invasion locale, et que le chirurgien colorectal détermine si une chirurgie complémentaire est nécessaire. Pour les patients atteints d'un cancer du bas rectum, il faut aussi discuter de la conservation anale, de la fonction de défécation et de la qualité de vie.
Conseils pour les patients internationaux
Pour les patients internationaux ayant déjà un diagnostic de cancer colorectal précoce dans leur pays mais incertains quant à la nécessité d'une chirurgie majeure, il peut être utile d'apporter tout le dossier et de demander un deuxième avis auprès d'experts chinois. Une réévaluation est particulièrement indiquée dans les situations suivantes : lésion volumineuse pour laquelle l'éligibilité à l'ESD n'est pas claire ; le médecin recommande une chirurgie radicale mais le patient souhaite savoir si une option locale est possible ; patient atteint d'un cancer du rectum précoce qui craint une colostomie définitive ; résultat anatomopathologique complexe après polypectomie endoscopique nécessitant d'évaluer la nécessité d'une chirurgie complémentaire.
L'idéal dans le traitement du cancer colorectal précoce est de réduire au maximum le traumatisme tout en préservant la fonction d'organe et la qualité de vie, sans compromettre la sécurité de la guérison. L'EMR, l'ESD, la TEM et la TAMIS ne sont pas de simples alternatives interchangeables, mais des outils thérapeutiques de précision adaptés à des lésions, des risques et des localisations différents.
Possibilité d'une chirurgie complémentaire
De nombreux patients, après une polypectomie ou l'exérèse d'un cancer précoce par coloscopie, pensent que le traitement est terminé. Mais une fois le compte rendu anatomopathologique reçu, le médecin recommande une chirurgie complémentaire. Les patients sont souvent perplexes : la tumeur n'a-t-elle pas déjà été enlevée ? Pourquoi opérer à nouveau ?
La raison est que la résection endoscopique traite la lésion locale mais ne permet pas de curage ganglionnaire. Si l'anatomopathologie indique un risque de métastase ganglionnaire, de maladie résiduelle locale ou d'exérèse incomplète, le patient peut avoir besoin d'une chirurgie radicale complémentaire.
Principales indications de la chirurgie complémentaire
Marge horizontale positive, c'est-à-dire que le tissu cancéreux se trouve à moins de 1 mm de la marge, ou présence de cellules tumorales sur la marge ; marge verticale positive ; profondeur d'infiltration de la sous-muqueuse ≥ 1000 μm ; présence d'invasion vasculaire ou d'invasion périmerale ; faible degré de différenciation tumorale ; bourgeonnement tumoral G2 ou G3 ; résection non complète, pièce fragmentée, marges non évaluables ou résultat anatomopathologique incertain, etc.
Une marge positive signifie que les cellules tumorales peuvent être proches ou atteindre le bord de la résection, avec un risque élevé de résidu local.
Une profondeur d'infiltration de la sous-muqueuse ≥ 1000 μm indique que les cellules cancéreuses ont envahi plus profondément, augmentant le risque de métastase ganglionnaire.
L'invasion vasculaire indique que les cellules cancéreuses ont pénétré dans les vaisseaux sanguins ou lymphatiques, et l'invasion périmerale qu'elles ont envahi les tissus périnerveux ; ce sont tous des signaux de risque plus élevé de dissémination tumorale.
Les types histologiques peu différenciés, indifférenciés, adénocarcinome mucineux, carcinome à cellules en bague à chaton, etc., ont généralement un comportement biologique plus agressif.
Le bourgeonnement tumoral G2 ou G3 indique une tumeur plus agressive et est également associé au risque de métastase ganglionnaire.
La chirurgie complémentaire ne signifie pas que le traitement endoscopique est inutile
Étant donné que les résultats anatomopathologiques après traitement endoscopique fournissent des informations plus précises sur le risque, de nombreux patients atteints d'un cancer colorectal précoce ne peuvent déterminer si une chirurgie radicale complémentaire est nécessaire qu'après résection endoscopique puis évaluation anatomopathologique.
Pour le cancer du côlon, si l'indication de chirurgie complémentaire est claire, il est recommandé de la réaliser dans les 4 à 8 semaines ; pour le cancer du rectum, il faut tenir compte de l'état général du patient et de la cicatrisation locale, et la réaliser dès que la sécurité chirurgicale est garantie.
La chirurgie complémentaire recommandée est généralement une chirurgie radicale. Chez les patients atteints de cancer du rectum bas, on peut également opter pour une radiothérapie ou d'autres traitements combinés en fonction de la situation clinique et des souhaits du patient, après une évaluation complète des risques.
Guide pour les patients internationaux
Pour les patients internationaux, après un traitement endoscopique, il est très approprié de demander un deuxième avis. En effet, la décision de pratiquer une chirurgie complémentaire nécessite un examen minutieux du compte-rendu anatomopathologique et des échantillons de résection. Certains patients ont effectivement besoin d'une chirurgie radicale complémentaire ; d'autres peuvent avoir bénéficié d'une résection complète à faible risque et peuvent être suivis de près.
Si le patient a déjà subi une résection endoscopique, il est recommandé de préparer les documents suivants : compte-rendu de coloscopie initial, images ou vidéos endoscopiques, compte-rendu anatomopathologique complet, lames ou blocs de paraffine, imagerie TDM/IRM, dosage de l'ACE et autres marqueurs tumoraux.
Si le compte-rendu anatomopathologique mentionne des termes tels que « marges positives », « infiltration sous-muqueuse », « envahissement vasculaire », « envahissement nerveux », « faiblement différencié », « bourgeonnement tumoral », « fragmentation de l'échantillon », il est particulièrement recommandé de consulter une équipe expérimentée en cancer colorectal pour une évaluation.
Les grands hôpitaux chinois disposent d'un modèle complet de collaboration multidisciplinaire en endoscopie digestive, chirurgie colorectale, révision anatomopathologique et évaluation d'imagerie. Pour les patients internationaux ayant reçu un traitement initial mais dont la stratégie thérapeutique n'est pas claire, l'équipe d'experts chinois peut aider à déterminer : si une chirurgie complémentaire est nécessaire, l'étendue de l'intervention, si une voie mini-invasive est possible, s'il y a une chance de préservation anale, et quel sera le suivi ultérieur.
Évaluation par les médecins chinois de la préservation anale, de la fonction et de la radicalité
Bien que le cancer du rectum et le cancer du côlon soient tous deux des cancers colorectaux, les préoccupations des patients sont souvent différentes. Pour les patients atteints d’un cancer du rectum, en particulier du rectum moyen ou bas, les principales questions sont généralement : pourra-t-on conserver l'anus ? Y aura-t-il une stomie permanente ? La fonction défécatoire sera-t-elle affectée après l'opération ? La qualité de vie pourra-t-elle être restaurée ?
Pour le cancer du rectum précoce détecté à temps, certains patients ont effectivement la possibilité de bénéficier d'une exérèse locale, d'une chirurgie transanale ou d'autres traitements de préservation fonctionnelle. Cependant, ces traitements doivent reposer sur une sélection rigoureuse. Tous les cancers du rectum précoces ne sont pas adaptés à une exérèse locale et à une stomie permanente ; l'essentiel est une évaluation précise.
Le cancer du rectum précoce se prête parfaitement à une concertation pluridisciplinaire, notamment sous forme de RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) réunissant chirurgie colorectale, chirurgie gastro-intestinale, anatomopathologie, endoscopie digestive, imagerie médicale, oncologie médicale et radiothérapie. En particulier, les patients atteints de cancer colorectal précoce avec facteurs de risque élevés, de cancer du bas rectum précoce ou de stade T incertain, tirent un meilleur profit d'une discussion en RCP pour déterminer le plan de traitement.
Guide pour les patients internationaux
Pour les patients internationaux, venir en Chine pour évaluer un cancer du rectum précoce présente trois avantages principaux.
Réévaluer si un traitement local est réellement approprié
Certains patients, à qui l'on a conseillé une chirurgie radicale à l'étranger, peuvent finalement se voir offrir une possibilité d'exérèse locale ou d'un traitement plus conservateur après une évaluation endoscopique, IRM et anatomopathologique plus poussée.
Déterminer la possibilité de préservation anale
Le traitement du cancer du bas rectum ne doit pas viser uniquement l'exérèse, mais aussi tenir compte de la fonction anale, de la fonction défécatoire et de la qualité de vie postopératoire. Pour certains patients, la TEM, la TAMIS, l'exérèse locale transanale, la chirurgie laparoscopique ou robotique peuvent faire partie des options thérapeutiques.
Éviter de sacrifier la radicalité au profit de la préservation anale
Certains patients souhaitent vivement éviter une stomie, mais en présence d'un risque de métastase ganglionnaire ou de facteurs de risque anatomopathologiques élevés, un traitement local seul peut ne pas être sûr. Dans ce cas, le médecin doit trouver un équilibre entre la radicalité carcinologique, la possibilité de préservation anale, le risque de récidive et la qualité de vie du patient.
Si le patient a un diagnostic confirmé de cancer du rectum précoce, il est recommandé de préparer le compte-rendu de coloscopie, les images de coloscopie, le compte-rendu anatomopathologique, l'IRM pelvienne, la TDM thoraco-abdominale, le dosage de l'ACE, etc., pour une évaluation complète par l'équipe de cancer colorectal. Pour les patients ayant déjà subi une exérèse locale ou une ESD, il faut également fournir les lames anatomopathologiques complètes afin de déterminer si un traitement complémentaire est nécessaire. L'équipe multidisciplinaire chinoise de cancer colorectal vous proposera une évaluation précise et des options thérapeutiques adaptées.