王晓亮医師-総胆管結石、切らずに「口から結石除去」
長い間、外科的な開腹による総胆管切開結石除去術が、総胆管結石の主な治療法でした。
消化器内視鏡技術の発展に伴い、現在では多くの総胆管結石患者がERCPによる結石除去を受けられます。つまり、口から消化管に入り、内視鏡下で胆管結石除去、胆道ドレナージ、ステント留置などの治療を行います。
上海復旦大学附属浦東病院肝胆膵外科の王晓亮医師は、長年の臨床研究を経て、Oddi括約筋を傷つけることなく、ERCPを用いて口から総胆管結石を除去し、多くの総胆管結石患者の苦痛を取り除いてきました。
総胆管結石とは？
総胆管結石とは、結石が総胆管内に存在する状態を指します。総胆管は胆汁が排出される重要な通り道であり、ここに結石ができると胆汁の排泄に影響を及ぼし、一連の症状や合併症を引き起こす可能性があります。
総胆管結石は、その発生源によって以下の2種類に分類されます。
1、原発性総胆管結石。これは結石自体が肝外胆管内で発生したもので、この場合、胆嚢内に結石がないこともあります。
2、続発性総胆管結石。これは胆嚢内の結石が総胆管に落下したものです。続発性総胆管結石の形状や性質は、多くの場合、胆嚢内の結石と同じです。
総胆管結石の症状
総胆管結石の症状は人によって大きく異なり、その重症度は主に結石による胆道閉塞の程度と、胆道感染の有無によって決まります。
比較的よく見られる症状は上腹部痛で、特に脂っこい食事を摂った後に起こりやすくなります。
結石が胆道を閉塞し、胆汁が排出されなくなると、黄疸が現れることがあります。患者には皮膚や白目が黄色くなる、尿の色が濃くなるなどの症状が現れます。長期間続くと、胆汁性肝硬変に進行する可能性もあります。
胆管結石は感染を合併しやすいのも特徴です。感染が起こると、上腹部の疝痛、発熱、黄疸が現れることがあります。感染が重症化し、急性閉塞性化膿性胆管炎に進行すると、病状は急速に悪化し、重篤な場合にはショック状態に陥り、死亡率が高くなります。
また、総胆管結石による胆道閉塞と炎症は、胆石性膵炎を引き起こすこともあります。適切な処置が遅れると、一部の患者は重症急性膵炎に進行し、これも生命を脅かす可能性があります。
総胆管結石の治療法
現在、総胆管結石の治療法は主に外科的結石除去術と内視鏡的結石除去術の2種類があります。
かつては、外科的な開腹による総胆管切開結石除去術が有効な治療法でした。しかし、開腹手術は侵襲が大きく、術後の回復が遅く、患者によっては一定期間胆汁ドレナージチューブを留置する必要がありました。高齢で体力が低下している、基礎疾患が多い患者にとっては、従来の手術への耐性が低く、手術を受けられない場合もありました。
消化器内視鏡技術の発展に伴い、肝胆膵外科医は開腹せずに総胆管結石を除去できる低侵襲治療法を徐々に模索してきました。それが内視鏡的総胆管結石除去術、すなわちERCPです。
ERCPとは？
ERCPは、消化器内視鏡を用いて行う胆膵疾患の低侵襲治療法です。
医師は患者の口から通常の胃カメラに似た十二指腸鏡を挿入し、胃を通過して、胃の下方にある十二指腸に到達させます。胆管と膵管は十二指腸に開口部を持っており、医師は内視鏡下でこの開口部を通じて胆管や膵管の造影を行い、さらに結石除去、胆道ドレナージ、ステント留置などの治療を行います。
簡単に言うと、ERCPはお腹を切開して胆管にアプローチするのではなく、口から消化管に入り、胆膵管の腸内開口部を通じて胆道内の問題を処理する方法です。
ERCPでできる治療は？
ERCPでは、総胆管結石の除去だけでなく、胆道ドレナージや胆道ステント留置も行えます。
総胆管結石の患者に対しては、医師は十二指腸鏡で胆道開口部を見つけ、関連する器具を用いて胆管内に進入し、結石を取り出します。
胆道閉塞が重度で、感染が顕著であり、患者の全身状態が不良な場合には、先に胆道ステントを留置し、胆汁や膿性胆汁を排出させて閉塞を解除し、感染をコントロールします。患者の状態が改善した後、待機的に内視鏡下結石除去を行うこともあります。
ERCPは従来の手術より優れている点
ERCPの最大の利点は、開腹せず、侵襲が少ないことです。従来の外科手術と比較して、ERCPには以下の特徴があります。
腹部切開が不要で、気管挿管麻酔も不要です。侵襲が少なく、苦痛が小さく、回復が早く、安全性が高いです。
高齢で体力が低下している、外科手術に耐えられない患者にとって、ERCPは特に有用です。
過去に胆嚢摘出術を受けた後、総胆管に遺残結石や再発結石が生じた患者にも、ERCPはより適しています。
内視鏡的結石除去器具がますます精巧になり、医師の操作技術が向上するにつれて、内視鏡的総胆管結石除去術は徐々に従来の外科手術に取って代わり、総胆管結石治療の第一選択肢の一つとなっています。
どのような患者がERCPに適しているか？
高齢患者、体力が低下している患者、外科手術への耐性が低い患者、胆嚢摘出術後に総胆管遺残結石が生じた患者、総胆管結石が再発した患者、全身麻酔による開腹手術に耐えられないが、早急に胆道閉塞を解除しなければならない患者。
重度の感染、胆道閉塞、感染性ショックのリスクがある患者に対しては、ERCPは緊急に閉塞を解除する重要な手段にもなります。
王晓亮医師の特殊技術：Oddi括約筋を傷つけない
結石除去の過程で、医師は薬剤を用いてOddi括約筋を弛緩させ、Oddi括約筋を切開することなく総胆管結石を除去します。
Oddi括約筋は、胆管と膵管が十二指腸へ開口する出口部分に位置しています。胆汁と膵液の排出を調節する役割を担うとともに、腸液が胆道へ逆流するのを防ぐ働きもあります。
この構造が切開されると、胆道の正常なバリア機能が損なわれる可能性があります。長期的には、十二指腸液の逆流、反復性胆管炎、総胆管結石の再発などのリスクが高まる可能性があります。
高齢で基礎疾患が多い患者でも治療可能
80歳の高齢患者で、肝硬変による腹水があり、さらに肝内胆管と総胆管に多数の結石を合併していました。肝硬変腹水のため肝切除術は不可能であり、高齢のため肝移植手術にも耐えられない可能性が高い状態でした。
王晓亮医師は画像診断で結石の位置と大きさを分析した後、患者に対して段階的な治療計画を立案しました。まず超音波ガイド下で経皮的に穿刺し、左右の肝内胆管にそれぞれ直径2mmのドレナージチューブを留置して、体表皮膚と肝内胆管の間にルートを確保しました。次にそのルートを拡張し、硬性胆道鏡を挿入して、液電衝撃波結石破砕術で結石を破砕・除去しました。その後、そのルートを通じて総胆管結石を液電衝撃波で破砕し、さらにERCP技術を用いて口から効率的に除去しました。最後に軟性胆道鏡や超極細胆道鏡を用いて遺残結石を除去し、各胆管枝を観察して結石が完全に除去されたことを確認しました。
手術全体を通して切開はなく、肝切除も不要で、最終的に結石は無事に除去され、患者の食欲は回復し、身体は比較的早く回復しました。
胃がんの手術を受けた人でもERCPは可能か？
可能ですが、難易度は著しく高まります。
例えば、78歳の高齢患者で、過去に胃がん根治術を受けており、その後総胆管結石のために高熱、腹痛、腹部膨満が出現しました。CT検査で総胆管結石と診断され、当時血圧は70/40mmHgまで低下し、典型的な化膿性胆管炎の症状を呈し、感染性ショックを引き起こしていました。
患者は過去に胃がん根治術を受けており、現在も腫瘍の肝転移があるため、全身麻酔による開腹手術には耐えられません。そのため、王晓亮医師のチームは口からのERCPを選択しました。
しかし、胃がん根治術後は患者の消化管構造が変化しているため、通常のERCP操作は困難になります。チームは過去の消化管手術記録から解剖学的構造を判断し、大腸内視鏡を用いてERCPを行うことにしました。
大腸内視鏡下で、医師は小腸の輸入脚を正確に判断し、無事に十二指腸乳頭に到達しました。針状メスで乳頭を切開し、ガイドワイヤーを挿入してプラスチックステントを留置すると、膿性胆汁が直ちに流出しました。患者の全身状態が不良であったため、医師はまずドレナージチューブ留置を選択し、全身状態が改善した後に待機的に内視鏡下結石除去を行うこととしました。術後翌日には患者の体温は平熱に戻りました。1週間後、再度大腸内視鏡を用いたERCP操作により結石除去に成功しました。
ERCPにリスクは全くないのか？
ERCPは開腹を必要としませんが、依然として専門性の高い内視鏡的低侵襲治療であり、医師が患者の病状、結石の位置、胆道の状態、過去の手術歴などに基づいて判断する必要があります。
特に消化管再建術を受けた患者では、ERCPの操作難易度が著しく高まり、医師の経験と技術がより求められます。そのため、患者は必ず十分な臨床経験を持つ肝胆膵外科医に施術を依頼することが重要です。
総胆管結石を放置してはいけない
総胆管結石の危険性は痛みだけではなく、胆道を閉塞する可能性があることです。胆汁の排泄が妨げられると、患者に黄疸が現れることがあります。長期間続くと、胆汁性肝硬変に進行する可能性があります。
胆道感染を合併すると、上腹部疝痛、発熱、黄疸が現れることがあります。重症化すると急性閉塞性化膿性胆管炎に進行し、病状は急速に悪化し、ショック状態に陥ることもあります。
胆道閉塞と炎症は胆石性膵炎を引き起こすこともあり、一部の患者は重症急性膵炎に進行し、生命を脅かす可能性があります。
したがって、総胆管結石が発見されたら、できるだけ早期に結石を除去し、胆道閉塞を解除することが重要です。