王晓亮医師 - 胆嚢・胆管結石を1回の低侵襲手術で同時に摘出
胆嚢結石や胆管結石は、世界中でよく見られる疾患です。しかし、一部の患者では胆嚢と胆管の両方に同時に結石が発生することがあり、このようなケースは単純な胆嚢結石や胆管結石よりもはるかに複雑です。
上海復旦大学附属浦東病院肝胆膵外科の王晓亮医師は、数十年にわたる臨床研究を経て、胆嚢・胆管の同時結石摘出において大きな技術的進歩を遂げました。
王晓亮医師の単孔式腹腔鏡と経口胆道鏡を組み合わせた技術は、胆嚢結石と総胆管結石を合併する患者に対し、より低侵襲でより精密な治療アプローチを提供します。
胆嚢結石と総胆管結石の合併
胆嚢結石とは、結石が胆嚢内に存在する状態です。患者は右上腹部痛、胆石発作、胆嚢炎などの症状を呈することがあります。
総胆管結石とは、結石が総胆管内に移動または形成された状態です。総胆管は胆汁排出の「主要管」のようなもので、結石によって閉塞されると胆汁が腸へ正常に排出されず、尿の色が濃くなる、皮膚や白目が黄色くなる、肝機能異常、胆管炎などの問題が生じる可能性があります。
総胆管結石を疑うべき症状は？
胆嚢結石の患者に以下のような症状が現れた場合、結石が総胆管に影響を及ぼしている可能性を疑う必要があります：
右上腹部または上腹部の痛み、特に食後に発症する場合；白目や皮膚の黄染；肝機能検査値の異常；胆嚢炎や胆管炎の徴候を伴う場合；画像検査で総胆管内に結石が確認された場合。
このような状況では、速やかに肝胆膵外科医に相談することが推奨されます。総胆管結石は、急性胆管炎、胆石性膵炎、肝機能障害などを引き起こす可能性があるためです。
従来の治療法の限界
以前は、胆嚢結石と総胆管結石の合併に対する一般的な治療法は、腹腔鏡下胆嚢摘出術とERCPによる結石除去でした。
ERCPは口から消化管にアプローチし、十二指腸乳頭部で総胆管結石を処理する方法です。この方法は広く用いられていますが、いくつかの欠点もあります。
まず、多くの患者は2回の処置を必要とします。1回は総胆管結石の処理、もう1回は胆嚢摘出です。これにより治療プロセス、入院負担、精神的ストレスが増加します。
次に、ERCPによる結石除去では、しばしばOddi括約筋の切開が必要となります。Oddi括約筋は胆管と膵管の開口部にある重要な構造で、胆汁と膵液の排出を調節する機能を持っています。これが切開されると、本来の生理的機能が損なわれ、十二指腸液の逆流、反復性胆管炎、結石再発などのリスクが高まる可能性があります。
さらに、ERCP自体にも膵炎、出血、穿孔などの合併症リスクが伴います。
したがって、理想的な治療の方向性は、可能な限り1回で問題を解決し、侵襲を最小限に抑え、胆道の本来の構造と機能をできるだけ温存することです。
単孔式腹腔鏡と経口胆道鏡の併用
単孔式腹腔鏡と経口胆道鏡の併用は、腹腔鏡技術と胆道鏡技術を組み合わせた低侵襲治療法です。
医師は臍部の小さな切開から腹腔鏡操作を行い、同時に口から消化管へアプローチし、さらに総胆管へ進入して、直視下で総胆管結石を摘出します。
この方法の核心的な考え方は、腹部には小さな孔を1つだけ開け、総胆管を切開せず、Oddi括約筋を可能な限り損傷せず、総胆管結石を直視下で完全に除去し、最後に胆嚢の処理を行うことです。
手術の概要
手術は通常、全身麻酔下で行われます。
医師はまず臍部に約2cmの小さな切開を加え、そこから単孔式腹腔鏡の操作チャネルを確保します。切開部が臍にあるため、術後の瘢痕は目立ちにくくなります。
腹腔内に到達した後、医師は腹腔鏡下で胆嚢、胆嚢管、胆嚢動脈を確認し、Calot三角を剥離します。次に、胆嚢管の側方に小さな切開を加え、ガイドワイヤーを胆嚢管から総胆管へ、さらに十二指腸乳頭を通して腸内へと進めます。
続いて、医師は口から十二指腸鏡を挿入し、十二指腸乳頭部に到達させてガイドワイヤーを確認します。その後、胆道鏡をガイドワイヤーに沿って総胆管内へ進め、胆道鏡の直視下で結石を確認し、バスケットカテーテルで結石を摘出します。
結石除去が完了したら、医師は胆管を再確認し、結石の残留がないことを確認します。その後、胆嚢管と胆嚢動脈を処理し、胆嚢を摘出して臍部の切開創から取り出します。
このプロセス全体の特徴は、腹部の切開が1つのみであること、総胆管を切開する必要がないこと、胆道内の結石を直視下で除去できることです。
単孔式腹腔鏡と経口胆道鏡の併用技術の利点
- 1回の麻酔と1回の手術で、胆嚢結石と総胆管結石の両方を同時に処理できます。患者は段階的に侵襲的処置を繰り返し受ける必要がなく、治療プロセスがより集約的になります。
- 腹部には臍部の小さな切開が1つだけ必要です。臍には自然な皺があるため、切開創の治癒後は比較的目立たず、体表の外傷が少なく、美容的にも優れています。
- 総胆管を切開する必要がありません。従来の総胆管切開術では、時に総胆管を切開し、術後にTチューブを留置する必要がありました。単孔式腹腔鏡と経口胆道鏡の併用では、胆嚢管と消化管の自然な経路を利用して結石除去を行うため、総胆管の直接切開を可能な限り回避します。
- Tチューブ留置を回避できます。Tチューブは術後の管理が煩雑で、患者の生活の質に影響を与える可能性があります。「Tチューブ不要」を実現できることは、患者の術後回復にとって重要な利点です。
- Oddi括約筋の機能を可能な限り温存します。Oddi括約筋を切開する方法と比較して、この技術は胆道出口の正常な構造を保護し、胆道の生理的機能への障害を軽減することを重視しています。
- 直視下での結石除去が可能です。胆道鏡を用いて総胆管内部を直接観察することで、結石の位置、数、残留状況を確認でき、結石除去の完全性を高め、取り残しを減らすのに役立ちます。
直視下結石除去の重要性
総胆管結石治療の鍵は、結石が完全に除去されたことを可能な限り確認することです。
間接的な判断のみに頼ると、結石の残留リスクが生じる可能性があります。胆道鏡は総胆管内部を観察できるため、従来の盲目的な除去から直視下での除去へと変えることができます。医師は結石が完全に除去されたかどうかをより明確に確認でき、胆管内の状態をさらに検査することも可能です。
これは、多発結石、嵌頓結石、総胆管の状態が複雑な患者にとって特に重要です。
総胆管を切開しないこと
総胆管は胆汁排出の重要な経路です。総胆管を切開すれば結石を除去できますが、胆汁漏、狭窄、感染、術後のTチューブ留置が必要となる可能性などの問題も生じ得ます。
胆嚢管と経口胆道鏡を通じて結石除去が完了できれば、総胆管自体への直接的な外傷を軽減できます。
Oddi括約筋を損傷しないこと
Oddi括約筋は、胆管と膵管が十二指腸へ開口する出口に位置しています。胆汁と膵液の排出を調節するとともに、腸液が胆道へ逆流するのを防ぐ役割も担っています。
この構造が切開されると、胆道の正常なバリア機能が損なわれる可能性があります。長期的には、十二指腸液の逆流、反復性胆管炎、総胆管結石の再発などの問題が増加する可能性があります。
適応となる患者
単孔式腹腔鏡と経口胆道鏡の併用技術は、主に胆嚢結石と総胆管結石を合併する患者に適しており、特に1回の手術で両方の部位の結石を同時に解決し、総胆管切開、Tチューブ留置、Oddi括約筋損傷を可能な限り回避したい場合に適しています。
ただし、適応かどうかは、結石の大きさ、数、位置、総胆管径、胆嚢管の解剖学的条件、急性炎症の有無、肝機能状態、胆管拡張の有無、そして医師チームの経験などの具体的な病状に基づいて判断する必要があります。
医師の技術レベルへの要求は高いですか？
単孔式腹腔鏡と経口胆道鏡の併用技術は、医師の技術レベルに高い要求を課します。
単孔式腹腔鏡自体の操作スペースは限られており、すべての器具が臍の1つのチャネルから挿入されるため、器具同士が干渉しやすくなります。経口胆道鏡では内視鏡チームとの連携が必要であり、さらにガイドワイヤー誘導下で正確に総胆管に進入し、結石を除去する必要があります。
したがって、胆嚢と胆管の同時結石除去には、肝胆膵外科、内視鏡技術、胆道鏡操作の経験を持つ医師チームの協力が不可欠です。