王暁亮医師-単孔式胆嚢温存結石除去術
胆石症は必ず胆嚢を摘出しなければならないのか？——革新的な低侵襲手術：単孔式胆嚢温存結石除去術
胆石症は世界中でよく見られる疾患であり、若年化の傾向にあります。かつて胆石症の治療はほとんどが胆嚢摘出術でした。そのため、多くの患者が「胆嚢摘出は必須なのか？」と疑問を抱いています。
実は必ずしもそうではありません。上海復旦大学附属浦東病院肝胆膵外科の王暁亮医師は、数十年にわたる臨床研究を経て、胆嚢結石除去術において大きな技術的進歩を遂げました。
胆石症の治療は、単純に「結石があれば胆嚢を摘出する」と考えるべきではなく、胆嚢に機能があるか、症状があるか、合併症があるか、そして胆嚢温存結石除去術の条件を満たしているかどうかを見極める必要があります。
胆嚢はあってもなくてもよい臓器ではありません。主に胆汁を貯蔵・濃縮・排出し、消化を助ける役割を担っており、特に高脂肪・高タンパク質の食事の際に機能します。また、胆嚢は液体を分泌して胆嚢壁を保護し、一定の免疫機能も持つ可能性があります。
胆嚢を摘出すると、胆石の再発は防げますが、消化不良、腹部膨満感、下痢、総胆管結石の発生率上昇、逆流性食道炎・胃炎・十二指腸炎の発生率上昇、胆道の免疫防御機能への影響などの問題が生じる可能性があります。
したがって、機能が良好な胆嚢、特に若年患者では、すべての場合に胆嚢摘出が必要とは限りません。近年、「結石を完全に除去し、胆嚢機能を温存する」という機能外科の理念がますます重視されています。
胆石症の初期には明らかな症状がないことが多く、健康診断の超音波検査で偶然発見されることも少なくありません。また、食べ過ぎや脂っこい食事の後に上腹部に鈍痛を感じるだけで、胃の病気と誤認される患者もいます。
小さな結石が胆嚢頸部に嵌頓すると、胆石仙痛を引き起こすことがあります。痛みは右上腹部や上腹部に生じ、右肩甲骨部や背部に放散することがあり、吐き気や嘔吐を伴うこともあります。満腹時や脂っこい食事の後、または睡眠中の体位変換によって痛みが増強することがあります。少数の患者では軽度の黄疸が現れることもあります。
胆石症は胆嚢炎、胆管炎、続発性胆管結石を引き起こす可能性があり、重症化すると全身感染症に至ることもあります。長期にわたる慢性炎症と胆石の刺激は、胆嚢癌の発生にも関連しています。
特に注意すべき合併症の一つが胆石性膵炎です。胆嚢と胆管はつながっており、胆管と膵管は共通の開口部を持っています。胆嚢内の小さな結石が胆管に落下し、さらに胆管と膵管の共通開口部まで移動すると、膵管を閉塞し、膵液の排出が妨げられて膵炎を誘発する可能性があります。軽度の膵炎は輸液で治癒しますが、重症膵炎は生命を脅かすことがあります。
したがって、胆石症は腎結石のように安易に体外衝撃波結石破砕術を行うことはできません。結石を破砕すると、小さな結石が胆管に落下し、かえって胆管炎や膵炎などのより重篤な問題を引き起こす可能性があります。
無症状の胆石症は、定期的な超音波検査で経過観察しながら、食事の規則性に注意することが可能です。しかし、長期の観察では、一部の患者で病状が進行し、症状や合併症が現れることが分かっています。
以下の場合には手術治療を検討する必要があります：
- 多発結石、または結石の直径が2～3cm以上の場合；
- 胆嚢壁の石灰化または陶器様胆嚢；
- 1cmを超える胆嚢ポリープを合併している場合；
- 胆嚢壁の肥厚が3mmを超える場合；
- 明らかな症状があるか、すでに合併症が出現している場合；
- 急性胆嚢炎を繰り返す場合；
- 薬物治療が無効で、病状が悪化し続ける場合；
- 胆嚢壊疽、穿孔、汎発性腹膜炎などの重篤な状態が出現した場合；
- 悪寒、戦慄、高熱、さらには中毒性ショックの傾向が出現した場合。
症状や合併症のある胆石症患者では、通常、手術が主な治療法となります。
胆嚢温存結石除去術とは、胆嚢を温存した上で、胆嚢内の結石を取り除く手術です。その核心は、結石を完全に除去し、機能のある胆嚢を温存することにあります。
かつての旧式の胆嚢温存結石除去術は再発率が高いとされていましたが、その大きな理由の一つは、当時は胆道鏡などの機器が不十分で、結石除去の過程に死角があり、いわゆる「再発」の多くが実は結石の残存であった可能性があることです。新しい内視鏡下胆嚢温存結石除去術では、高倍率の可視化機器を用いることで、結石の形状、大きさ、分布位置を明瞭に観察でき、死角を減らし、結石残存のリスクを低減します。
新しい内視鏡下胆嚢温存結石除去術後の結石再発率は2%～10%であり、質の高い手術操作により再発率を5%以内に抑えることが可能です。
従来の腹腔鏡手術では通常、腹壁に3～4箇所の穴を開けます。単孔式腹腔鏡下胆嚢温存結石除去術では、臍部にのみ約2～3cmの切開を設け、臍から腹腔内に到達して手術を行います。
臍にはもともと自然な皮膚の皺があるため、切開部を隠すことができ、術後の傷跡は非常に目立たず、「無傷跡」に近い効果が得られます。これも単孔式腹腔鏡手術の最大の利点の一つです。
主な利点は以下の通りです：
- 切開が少なく、侵襲が小さい；
- 切開部が臍に隠れるため、整容性に優れる；
- 術後の痛みが軽い；
- 回復が早い；
- 入院期間が短い；
- 入院費用が相対的に削減される；
- 腹腔鏡の視野が明瞭で、モニター上で高倍率観察が可能；
- 結石の大きさ、形状、分布をより明確に把握でき、取り残しや残存を減らせる。
ただし、単孔式腹腔鏡手術には難点もあります。カメラと操作器具がすべて臍の同じ経路から挿入されるため、器具が「混雑」し、手術操作の難易度は従来の腹腔鏡手術よりも高く、術者の腹腔鏡技術と器具操作能力がより求められます。
胆嚢温存結石除去術は、すべての胆石症患者に適しているわけではありません。適応と禁忌を重視し、検査結果に基づいて判断する必要があります。
胆嚢温存結石除去術の適応には以下が含まれます：
- 超音波検査または他の画像検査で胆石症と確定診断されている；
- ECTまたは経口胆嚢造影で胆嚢機能が正常であることが確認されている；
- ECT検査で胆嚢が描出されなかったが、術中に結石を完全に除去でき、胆嚢管の開通が確認された場合；
- その他、肝胆膵外科医が適応と判断した場合。
簡単に言えば、胆嚢温存結石除去術が最も適しているのは、胆嚢に機能があり、胆嚢管が開通しており、結石を完全に除去でき、重篤な胆嚢病変がない患者です。
禁忌には以下が含まれます：
- 胆嚢萎縮、胆嚢腔の消失；
- 胆嚢管内結石が術中内視鏡で発見できないか、除去できない場合；
- 術中造影で胆嚢管の閉塞が確認され、解除できない場合；
- 胆嚢にⅢ度以上のびまん性壁内結石が存在する場合；
- 胆嚢黄色肉芽腫；
- 胆石症に癌化を伴う場合。
このような状況では、通常、無理に胆嚢を温存することは適切ではありません。胆嚢を温存するかどうかは、患者自身の希望に加えて、胆嚢を温存する価値があるか、安全かどうかを考慮する必要があります。
胆嚢摘出術の利点は、胆石の再発を防げることです。腹腔鏡下胆嚢摘出術は長年にわたり胆石症治療のゴールドスタンダードであり、侵襲が小さく、傷跡が小さく、回復が早いという利点があります。
しかし、胆嚢摘出は胆嚢機能の永久的な喪失を意味し、短期的・長期的な問題をもたらす可能性があります。したがって、治療法の選択は「一刀両断」にはできません。
大まかには次のように理解できます：胆嚢がすでに重篤な病変を起こし、萎縮し、機能を失っている場合、または癌化のリスクがある場合には、胆嚢摘出がより適切である可能性があります。
胆嚢機能が良好で、結石を完全に除去でき、胆嚢管が開通しており、患者が胆嚢温存結石除去術の条件を満たしている場合には、胆嚢温存結石除去術が選択肢となり得ます。
最終的には、医師が患者の症状、胆嚢機能、結石の状態、胆嚢壁の状態、胆嚢管の開通性、患者自身の希望、そして手術条件を総合的に判断して決定します。
手術を拒否する患者に対しては、非手術的治療法もありますが、適用範囲は限られています。経口結石溶解薬は結石の性質、数、大きさに制限があり、治療期間が長く、薬自体に副作用がある可能性もあります。
体外衝撃波結石破砕術は推奨されません。胆石を破砕すると、排石の過程で急性胆管炎や膵炎などの合併症を誘発する可能性があるからです。
胆石症以外にも、単孔式腹腔鏡手術は胆嚢腺筋症の胆嚢温存手術にも使用できます。
胆嚢腺筋症は比較的まれな原因不明の胆嚢壁疾患で、胆嚢腺と胆嚢筋層の良性増殖を特徴とします。通常、特異的な症状に乏しく、胆嚢炎や胆石症と類似した症状を呈することがあります。
高齢で無症状の胆嚢腺筋症は、一時的に経過観察とし、年1回の再検査が可能です。若年患者や病状が進行する場合には、手術を検討します。胆嚢温存が適するのは、病変が胆嚢底部に限局し、びまん型でない場合です。胆嚢底部および体部の分節型胆嚢腺筋症の一部では、狭窄環と遠位胆嚢部分を切除し、近位胆嚢を温存することができます。
胆嚢手術は必ずしも目立つ傷跡を残すとは限りません。低侵襲技術の発展に伴い、隠れ瘢痕という概念が登場しました。
従来の開腹胆嚢摘出術では約5～10cmの傷跡が残ることがあります。従来の腹腔鏡下胆嚢摘出術では通常、約1cm程度の穴が3～4箇所残ります。隠れ瘢痕腹腔鏡手術では、切開部を臍や陰毛上縁に隠したり、帝王切開の瘢痕を利用したりすることで、傷跡を視覚的に目立たなくします。
その中で、経臍単孔式腹腔鏡手術は切開部を臍の中に隠します。経隠蔽切開手術では、切開部の一部を陰毛上縁に配置することができます。帝王切開の瘢痕がある女性では、既存の瘢痕を利用して新しい穿刺切開を隠すことも可能です。
これらの手術に共通する目標は、治療効果を確保した上で、侵襲を減らし、回復時間を短縮し、術後の外観を可能な限り改善することです。
胆嚢温存結石除去術を受けたとしても、その後は放任してよいという意味ではありません。術後も結石の再発予防に注意が必要で、悪い生活習慣の改善、規則正しい食事、脂っこい食事の制限、そして医師の指示に従った定期的な再検査が含まれます。
胆石症の発生は生活習慣と関連しており、例えば不規則な生活リズム、不健康な食事、肥満、低繊維・高カロリー食、長時間の絶食、急激な体重減少、糖尿病、高脂血症などが関与している可能性があります。
したがって、手術は治療の一部に過ぎず、術後の生活管理も同様に重要です。