Dr. Wang Xiaoliang - Cálculo no ducto biliar comum, remoção por via oral sem cirurgia
Durante muito tempo, a cirurgia aberta para coledocolitotomia foi o principal método de tratamento para cálculos no ducto biliar comum.
Com o desenvolvimento da endoscopia digestiva, muitos pacientes com cálculos no ducto biliar comum podem agora ser tratados por CPRE, ou seja, através da boca até o trato digestivo, realizando a remoção dos cálculos, desobstrução biliar e colocação de stents sob visão endoscópica.
O Dr. Wang Xiaoliang, do Departamento de Cirurgia Hepatobiliar do Hospital Pudong da Universidade Fudan de Xangai, após anos de pesquisa clínica, realiza a remoção de cálculos do ducto biliar comum por via oral com CPRE sem lesar o esfíncter de Oddi, aliviando a dor de muitos pacientes.
O que são cálculos no ducto biliar comum?
Cálculos no ducto biliar comum referem-se a cálculos localizados no interior do ducto biliar comum. O ducto biliar comum é uma via importante para a excreção da bile; se houver cálculos aqui, a excreção biliar pode ser afetada, desencadeando uma série de sintomas e complicações.
Os cálculos no ducto biliar comum podem ser classificados em dois tipos, de acordo com a origem:
1. Cálculos primários do ducto biliar comum, que se formam originalmente nos ductos biliares extra-hepáticos; neste caso, a vesícula biliar pode não conter cálculos.
2. Cálculos secundários do ducto biliar comum, que são cálculos da vesícula biliar que migraram para o ducto biliar comum. A forma e as propriedades dos cálculos secundários são geralmente semelhantes às dos cálculos vesiculares.
Sintomas dos cálculos no ducto biliar comum
As manifestações dos cálculos no ducto biliar comum variam muito; a gravidade depende principalmente do grau de obstrução do ducto biliar e da presença de infecção biliar associada.
A manifestação mais comum é dor abdominal superior, especialmente após a ingestão de alimentos gordurosos.
Se o cálculo obstruir o ducto biliar, a bile não consegue ser excretada, podendo causar icterícia. O paciente pode apresentar pele amarelada, olhos amarelados e urina escura. Com o tempo, pode evoluir para cirrose biliar.
Os cálculos biliares também são propensos a infecção. Quando ocorre infecção, o paciente pode apresentar cólica abdominal superior, febre e icterícia. Se a infecção for grave e evoluir para colangite supurativa obstrutiva aguda, o quadro pode progredir rapidamente, podendo levar a choque e alta mortalidade.
Além disso, a obstrução e inflamação causadas pelos cálculos no ducto biliar comum podem provocar pancreatite biliar. Se não tratada a tempo, alguns pacientes podem desenvolver pancreatite aguda grave, também com risco de vida.
Métodos de tratamento para cálculos no ducto biliar comum
Atualmente, existem duas categorias principais de tratamento: remoção cirúrgica e remoção endoscópica.
No passado, a coledocolitotomia aberta era um método eficaz. No entanto, a cirurgia aberta é traumática, a recuperação pós-operatória é lenta e alguns pacientes precisam de drenagem biliar externa por um período. Para pacientes idosos, debilitados ou com condições clínicas desfavoráveis, a cirurgia tradicional pode ser mal tolerada ou até mesmo inviável.
Com o avanço da endoscopia digestiva, os cirurgiões hepatobiliares desenvolveram gradualmente um tratamento minimamente invasivo para remover cálculos do ducto biliar comum sem laparotomia: a coledocolitotomia endoscópica, ou CPRE.
O que é CPRE?
A CPRE é um procedimento minimamente invasivo para doenças biliopancreáticas realizado por endoscopia digestiva.
O médico insere um duodenoscópio (semelhante a um endoscópio comum) pela boca do paciente, passando pelo estômago até o duodeno. O ducto biliar e o ducto pancreático têm uma abertura no duodeno; através dessa abertura, o médico pode realizar colangiografia e pancreatografia e, em seguida, proceder à remoção de cálculos, desobstrução biliar e colocação de stents.
Em termos simples, a CPRE não acessa o ducto biliar por incisão abdominal, mas sim pela boca até o trato digestivo e, através da abertura dos ductos biliopancreáticos no intestino, trata os problemas biliares.
Quais tratamentos a CPRE pode realizar?
A CPRE não só remove cálculos do ducto biliar comum, como também realiza desobstrução biliar e colocação de stents.
Para pacientes com cálculos, o médico localiza a abertura biliar com o duodenoscópio e utiliza instrumentos para entrar no ducto biliar e extrair os cálculos.
Em casos de obstrução biliar grave, infecção evidente e mau estado geral do paciente, pode-se primeiro colocar um stent biliar para drenar a bile e a bile purulenta, aliviando a obstrução e controlando a infecção; após a melhora do paciente, a remoção endoscópica dos cálculos pode ser realizada eletivamente.
Vantagens da CPRE sobre a cirurgia tradicional
A principal vantagem da CPRE é não necessitar de laparotomia e ser minimamente invasiva. Comparada à cirurgia tradicional, a CPRE apresenta as seguintes características:
Não requer incisão abdominal, não necessita de anestesia geral com intubação traqueal, é menos traumática, menos dolorosa, com recuperação mais rápida e boa segurança.
Para pacientes idosos, debilitados ou que não toleram cirurgia, a CPRE é especialmente valiosa.
Para pacientes que já foram submetidos a colecistectomia e posteriormente apresentam cálculos residuais ou recorrentes no ducto biliar comum, a CPRE também é mais adequada.
Com instrumentos endoscópicos cada vez mais delicados e a melhoria contínua da técnica dos médicos, a remoção endoscópica de cálculos do ducto biliar comum tem gradualmente substituído a cirurgia tradicional, tornando-se uma das primeiras opções de tratamento.
Quais pacientes são mais indicados para CPRE?
Pacientes idosos; pacientes debilitados; pacientes com baixa tolerância à cirurgia; pacientes com cálculos residuais no ducto biliar comum após colecistectomia; pacientes com recorrência de cálculos no ducto biliar comum; pacientes que não toleram cirurgia aberta sob anestesia geral, mas precisam de desobstrução biliar urgente.
Para pacientes com infecção grave, obstrução biliar e risco de choque séptico, a CPRE também pode ser uma forma importante de desobstrução de emergência.
Técnica especial do Dr. Wang Xiaoliang: preservação do esfíncter de Oddi
Durante a remoção dos cálculos, o médico utiliza medicamentos para relaxar o esfíncter de Oddi, realizando a extração sem incisá-lo.
O esfíncter de Oddi está localizado na saída dos ductos biliar e pancreático para o duodeno. Ele participa da regulação da excreção de bile e suco pancreático, além de prevenir o refluxo do conteúdo intestinal para os ductos biliares.
Se essa estrutura for incisada, a função de barreira normal do ducto biliar pode ser comprometida. A longo prazo, pode aumentar o risco de refluxo duodenal, colangite recorrente e recorrência de cálculos no ducto biliar comum.
Pacientes idosos e com múltiplas comorbidades também podem ser tratados
Um paciente de 80 anos, com cirrose hepática e ascite, além de múltiplos cálculos nos ductos biliares intra-hepáticos e no ducto biliar comum. Devido à ascite, a ressecção hepática era inviável; pela idade avançada, o transplante hepático também era provavelmente intolerável.
Após análise por imagem da localização e tamanho dos cálculos, o Dr. Wang Xiaoliang elaborou um plano de tratamento em etapas: primeiro, sob orientação ultrassonográfica, puncionou a pele e colocou um dreno de 2 mm em cada ducto hepático direito e esquerdo, criando um trajeto entre a pele e os ductos intra-hepáticos; depois, dilatou o trajeto e introduziu um coledocoscópio rígido para fragmentar os cálculos com litotripsia eletro-hidráulica e removê-los; em seguida, através do trajeto, fragmentou os cálculos do ducto biliar comum com litotripsia eletro-hidráulica e os removeu eficientemente por via oral com CPRE; por fim, utilizou coledocoscópios flexíveis e ultrafinos para remover cálculos residuais e inspecionar cada ramo biliar, confirmando a remoção completa.
Todo o procedimento foi sem incisões, sem ressecção hepática; os cálculos foram removidos com sucesso, o apetite do paciente retornou e a recuperação foi rápida.
Pacientes submetidos a gastrectomia podem fazer CPRE?
Sim, mas a dificuldade aumenta significativamente.
Por exemplo, um paciente de 78 anos, previamente submetido a gastrectomia radical por câncer gástrico, apresentou febre alta, dor e distensão abdominal devido a cálculos no ducto biliar comum. A TC confirmou o diagnóstico; a pressão arterial caiu para 70/40 mmHg, com manifestações típicas de colangite supurativa e choque séptico.
Como o paciente tinha gastrectomia prévia e metástases hepáticas, não tolerava cirurgia aberta sob anestesia geral; a equipe do Dr. Wang Xiaoliang optou pela CPRE por via oral.
No entanto, após gastrectomia radical, a anatomia gastrointestinal está alterada, dificultando a CPRE convencional. A equipe analisou o registro cirúrgico anterior para determinar a anatomia e decidiu realizar a CPRE com colonoscópio.
Sob colonoscopia, o médico identificou corretamente a alça aferente do intestino delgado, alcançou a papila duodenal, realizou papilotomia com faca de agulha, inseriu um fio-guia e colocou um stent plástico; a bile purulenta fluiu imediatamente. Devido ao mau estado geral, optou-se primeiro pela drenagem; após melhora clínica, a remoção endoscópica dos cálculos foi realizada eletivamente. No dia seguinte, a temperatura normalizou. Uma semana depois, nova CPRE com colonoscópio removeu os cálculos com sucesso.
A CPRE é totalmente isenta de riscos?
Embora a CPRE não exija laparotomia, ainda é um procedimento endoscópico minimamente invasivo altamente especializado, que requer avaliação médica com base na condição do paciente, localização dos cálculos, estado do ducto biliar e histórico cirúrgico.
Especialmente em pacientes com cirurgia de reconstrução gastrointestinal, a dificuldade da CPRE aumenta consideravelmente, exigindo maior experiência e habilidade do médico. Portanto, é fundamental que o paciente procure um cirurgião hepatobiliar com experiência clínica suficiente.
Cálculos no ducto biliar comum não podem ser negligenciados
O perigo dos cálculos no ducto biliar comum não está apenas na dor, mas também na possibilidade de obstrução biliar. Uma vez obstruída a excreção biliar, o paciente pode desenvolver icterícia. Com o tempo, pode evoluir para cirrose biliar.
Se houver infecção biliar associada, podem surgir cólica abdominal superior, febre e icterícia. Em casos graves, pode progredir para colangite supurativa obstrutiva aguda, com evolução rápida e até choque.
A obstrução e inflamação biliares também podem causar pancreatite biliar; alguns pacientes podem desenvolver pancreatite aguda grave, com risco de vida.
Portanto, uma vez diagnosticado o cálculo no ducto biliar comum, o foco é removê-lo o mais rápido possível para desobstruir o ducto biliar.