Dr. Wang Xiaoliang — Remoção simultânea de cálculos na vesícula e no ducto biliar numa única cirurgia minimamente invasiva
Os cálculos na vesícula biliar ou no ducto biliar comum são doenças frequentes em todo o mundo. Contudo, existe ainda uma parte de doentes que apresentam cálculos simultaneamente na vesícula e no ducto biliar, uma condição muito mais complexa do que quando surgem isoladamente em cada um destes órgãos.
O Dr. Wang Xiaoliang, do Departamento de Cirurgia Hepatobiliar do Hospital Pudong, afiliado à Universidade de Fudan em Xangai, alcançou um avanço técnico significativo na remoção combinada de cálculos da vesícula e do ducto biliar, fruto de décadas de investigação clínica.
A técnica do Dr. Wang Xiaoliang, que associa a laparoscopia por incisão única à coledoscopia transoral, oferece uma abordagem terapêutica mais minimamente invasiva e precisa para os casos de cálculos na vesícula biliar concomitantes com cálculos no ducto biliar comum.
Cálculos na Vesícula Biliar Concomitantes com Cálculos no Ducto Biliar Comum
Cálculos na vesícula biliar referem-se à presença de cálculos no interior da vesícula. O doente pode apresentar sintomas como dor no quadrante superior direito do abdómen, cólica biliar, colecistite, entre outros.
Cálculos no ducto biliar comum referem-se à migração ou formação de cálculos no interior do ducto biliar comum. Este ducto funciona como o "canal principal" de drenagem da bílis. Se for obstruído por um cálculo, a bílis não consegue fluir normalmente para o intestino, podendo surgir problemas como urina de cor mais escura, icterícia (pele e/ou olhos amarelados), alterações da função hepática e colangite.
Que Sinais Devem Alertar para a Possibilidade de Cálculos no Ducto Biliar Comum?
Se um doente com cálculos na vesícula biliar apresentar as seguintes situações, é necessário suspeitar que os cálculos já estão a afetar o ducto biliar comum:
Dor no quadrante superior direito ou na parte superior do abdómen, especialmente após as refeições; icterícia (coloração amarelada da esclera ou da pele); valores anormais nos testes de função hepática; manifestações de colecistite ou colangite; deteção de cálculos no ducto biliar comum em exames imagiológicos.
Nestes casos, recomenda-se uma consulta rápida com um cirurgião hepatobiliar, pois os cálculos no ducto biliar comum podem evoluir para problemas como colangite aguda, pancreatite biliar, lesão da função hepática, entre outros.
Limitações das Abordagens Terapêuticas Tradicionais
Anteriormente, o tratamento habitual para cálculos na vesícula biliar concomitantes com cálculos no ducto biliar comum era a colecistectomia laparoscópica combinada com a CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) para remoção dos cálculos.
A CPRE é um procedimento que acede ao sistema digestivo por via oral, permitindo tratar os cálculos no ducto biliar comum ao nível da papila duodenal. Este método é amplamente utilizado, mas também apresenta algumas limitações.
Em primeiro lugar, muitos doentes necessitam de ser submetidos a dois procedimentos distintos: um para tratar os cálculos do ducto biliar comum e outro para remover a vesícula biliar. Isto aumenta o percurso terapêutico, a sobrecarga do internamento e o stress psicológico.
Em segundo lugar, a extração de cálculos por CPRE exige frequentemente a realização de uma esfincterotomia do esfíncter de Oddi. Este esfíncter é uma estrutura importante localizada na abertura dos ductos biliar e pancreático, com a função de regular a excreção da bílis e do suco pancreático. Se for seccionado, pode afetar a sua função fisiológica original, aumentando o risco de refluxo de conteúdo duodenal, colangites de repetição e recorrência de cálculos.
Adicionalmente, a própria CPRE pode acarretar riscos de complicações como pancreatite, hemorragia e perfuração.
Por conseguinte, a abordagem terapêutica ideal visa: resolver o problema de uma só vez, ser o menos invasiva possível e preservar ao máximo a estrutura e função originais da via biliar.
Laparoscopia por Incisão Única Associada à Coledoscopia Transoral
A laparoscopia por incisão única associada à coledoscopia transoral é uma técnica minimamente invasiva que combina a tecnologia laparoscópica com a da coledoscopia transoral.
O cirurgião realiza o procedimento laparoscópico através de uma pequena incisão no umbigo e, simultaneamente, acede ao trato digestivo por via oral para entrar no ducto biliar comum e remover os cálculos sob visualização direta.
O princípio fundamental desta abordagem é: fazer apenas uma pequena incisão no abdómen, não abrir o ducto biliar comum, evitar ao máximo lesar o esfíncter de Oddi, remover completamente os cálculos do ducto biliar comum sob visão direta e, por fim, tratar a vesícula biliar.
Descrição Geral do Procedimento Cirúrgico
A cirurgia é geralmente realizada sob anestesia geral.
O cirurgião começa por fazer uma pequena incisão de cerca de 2 centímetros no umbigo, através da qual se estabelece a via de acesso para a laparoscopia por incisão única. Por estar localizada no umbigo, a cicatriz pós-operatória fica relativamente impercetível.
Após a entrada na cavidade abdominal, o cirurgião identifica por laparoscopia a vesícula biliar, o ducto cístico e a artéria cística, dissecando o triângulo de Calot. De seguida, realiza uma pequena incisão na parede lateral do ducto cístico, através da qual introduz um fio-guia até ao ducto biliar comum e, subsequentemente, através da papila duodenal até ao intestino.
Em seguida, o cirurgião insere um duodenoscópio por via oral, que progride até à papila duodenal, onde localiza o fio-guia. Utilizando o fio-guia, introduz-se então o coledoscópio transoral no ducto biliar comum. Sob visão direta através do coledoscópio, os cálculos são visualizados e removidos com um cesto de extração.
Após a remoção completa, o cirurgião volta a inspecionar o ducto biliar para confirmar a ausência de cálculos residuais. Posteriormente, procede ao tratamento do ducto cístico e da artéria cística, à remoção da vesícula biliar e à sua extração através da incisão umbilical.
As características de todo o processo são: apenas uma pequena incisão abdominal; o ducto biliar comum não necessita de ser aberto; e os cálculos na via biliar são removidos sob visualização direta.
Vantagens da Técnica de Laparoscopia por Incisão Única Associada à Coledoscopia Transoral
- Permite tratar simultaneamente os cálculos na vesícula biliar e no ducto biliar comum numa única anestesia e cirurgia. O doente não necessita de ser submetido repetidamente a procedimentos invasivos por etapas, tornando o processo terapêutico mais concentrado.
- Requer apenas uma pequena incisão no abdómen, na região umbilical. O próprio umbigo possui uma prega natural, e a cicatriz após a cicatrização fica relativamente escondida, resultando num menor trauma na superfície corporal e um melhor efeito estético.
- Não é necessário abrir o ducto biliar comum. A exploração tradicional do ducto biliar comum exige por vezes a sua abertura, podendo ser necessário colocar um dreno de Kehr (dreno em T) no pós-operatório. A técnica de laparoscopia por incisão única associada à coledoscopia transoral permite a remoção dos cálculos através do ducto cístico e das vias naturais do trato digestivo, evitando ao máximo a abertura direta do ducto biliar comum.
- Permite evitar a colocação de dreno de Kehr. O dreno de Kehr acarreta inconvenientes nos cuidados pós-operatórios e pode afetar a qualidade de vida do doente. A possibilidade de evitar o dreno de Kehr é uma vantagem importante para a recuperação pós-operatória do doente.
- Preserva ao máximo a função do esfíncter de Oddi. Comparativamente às técnicas que envolvem a esfincterotomia, esta técnica dá maior ênfase à proteção da estrutura normal da saída da via biliar, minimizando a alteração da função fisiológica biliar.
- Permite a remoção dos cálculos sob visão direta. O coledoscópio transoral possibilita a observação direta do interior do ducto biliar comum, visualizando a localização, o número e a presença residual de cálculos, o que contribui para uma extração mais completa e reduz o risco de cálculos esquecidos.
A Importância da Extração sob Visualização Direta
O ponto crucial no tratamento dos cálculos do ducto biliar comum é garantir, tanto quanto possível, que todos os cálculos foram removidos na totalidade.
Se a avaliação se basear apenas em métodos indiretos, existe o risco de permanecerem cálculos residuais. O coledoscópio transoral permite a observação direta do interior do ducto biliar comum, transformando uma extração que antes era "às cegas" numa remoção sob visão direta. O cirurgião pode ver com mais clareza se a limpeza dos cálculos foi total e inspecionar detalhadamente o estado do interior do ducto biliar.
Isto é particularmente importante para doentes com cálculos múltiplos, cálculos impactados ou anatomia complexa do ducto biliar comum.
Evitar a Abertura do Ducto Biliar Comum
O ducto biliar comum é uma via importante para a excreção da bílis. Embora a sua abertura permita a remoção dos cálculos, também pode acarretar problemas como fístula biliar, estenose, infeção e a necessidade de colocação de dreno de Kehr no pós-operatório.
Se a remoção dos cálculos puder ser realizada através do ducto cístico e do coledoscópio transoral, é possível reduzir o trauma direto sobre o próprio ducto biliar comum.
Não Lesionar o Esfíncter de Oddi
O esfíncter de Oddi está localizado na saída dos ductos biliar e pancreático para o duodeno. Participa na regulação da excreção da bílis e do suco pancreático, e também desempenha a função de prevenir o refluxo do conteúdo intestinal para a via biliar.
Se esta estrutura for seccionada, a função normal de barreira da via biliar pode ser comprometida. A longo prazo, pode aumentar o risco de refluxo de conteúdo duodenal, colangites de repetição e recorrência de cálculos no ducto biliar comum.
Para que Doentes é Indicada?
A técnica de laparoscopia por incisão única associada à coledoscopia transoral é principalmente indicada para doentes com cálculos na vesícula biliar concomitantes com cálculos no ducto biliar comum, especialmente para aqueles que desejam resolver os cálculos em ambas as localizações numa única cirurgia e evitar, sempre que possível, a abertura do ducto biliar comum, a colocação de dreno de Kehr e a lesão do esfíncter de Oddi.
Contudo, a adequação da técnica deve ser determinada com base na condição clínica específica, incluindo o tamanho, número e localização dos cálculos; o diâmetro do ducto biliar comum; as condições anatómicas do ducto cístico; a presença de inflamação aguda; a função hepática; a existência de dilatação do ducto biliar; e a experiência da equipa cirúrgica na execução desta técnica.
Exige um Elevado Nível de Perícia Técnica do Cirurgião?
A técnica de laparoscopia por incisão única associada à coledoscopia transoral exige um nível considerável de perícia técnica do cirurgião.
Na laparoscopia por incisão única, o espaço de manobra é intrinsecamente limitado, com todos os instrumentos a entrarem através de um único acesso no umbigo, o que facilita a interferência entre eles. A coledoscopia transoral, por sua vez, requer a colaboração de uma equipa de endoscopia experiente, bem como a capacidade de progredir com precisão até ao ducto biliar comum guiado pelo fio-guia e realizar a extração dos cálculos.
Portanto, a remoção combinada de cálculos da vesícula e do ducto biliar exige a colaboração de uma equipa médica com experiência em cirurgia hepatobiliar, técnicas endoscópicas e manuseio do coledoscópio.