过去很长一段时间，外科开腹进行胆总管切开取石，是治疗胆总管结石的主要方法。
随着消化内镜技术的发展，现在很多胆总管结石患者可以通过 ERCP 完成取石，即通过口腔进入消化道，在内镜下完成胆管取石、胆道疏通、支架放置等治疗。
上海复旦大学附属浦东医院肝胆外科王晓亮医生，经过多年临床研究，在不损伤Oddi括约肌的情况下，结合ERCP经口腔完成胆总管结石取出，为大量胆总管结石患者解决了病痛。
什么是胆总管结石？
胆总管结石，是指结石位于胆总管内。胆总管是胆汁排出的重要通道，如果这里出现结石，就可能影响胆汁排泄，进而引发一系列症状和并发症。
胆总管结石根据来源，可以分为两类：
01
原发性胆总管结石
结石本身发生在肝外胆管内，这种情况下，患者胆囊里不一定存在结石。
02
继发性胆总管结石
胆囊里的结石排入胆总管，其形状和性质多数与胆囊内结石相同。
胆总管结石症状
胆总管结石的表现差异很大，轻重程度主要取决于结石堵塞胆道的程度，以及是否合并胆道感染。
- 上腹部疼痛： 尤其容易在进食油腻食物后发生。
- 黄疸： 可能表现为皮肤发黄、眼睛发黄和小便颜色变深，长期梗阻还可能发展为胆汁性肝硬化。
- 胆道感染： 患者可能出现上腹绞痛、发热和黄疸，严重时可发展为急性梗阻性化脓性胆管炎。
- 胆源性胰腺炎： 胆道阻塞和炎症还可能诱发胰腺炎，部分患者可能发展为重症急性胰腺炎。
严重感染可能危及生命
如果胆道感染持续加重，患者可能发生感染性休克，病情进展较快，需要尽快解除胆道梗阻并控制感染。
胆总管结石治疗方法
目前胆总管结石的治疗方式主要包括两类： 手术取石 和 内镜下取石。
过去，外科开腹胆总管切开取石是有效的治疗方法，但开腹手术创伤较大、术后恢复较慢，部分患者还需要放置胆汁引流管一段时间。
对于年老体弱、基础情况较差的患者来说，传统手术耐受性较差，甚至可能无法接受手术。
ERCP让医生无需切开腹部，也能进入胆道完成取石和引流。
随着消化内镜技术的发展，肝胆外科医生逐渐探索出一种不用开腹就能取出胆总管结石的微创治疗方式，这就是内镜下胆总管取石术，也就是ERCP。
什么是ERCP？
ERCP是一种通过消化内镜完成的胆胰疾病微创治疗方式。
- 医生通过患者口腔插入一根类似普通胃镜的十二指肠镜。
- 内镜经过食管和胃，到达胃下方的十二指肠。
- 医生找到胆管和胰管在十二指肠内的开口。
- 通过这一开口进入胆管，完成造影、取石、胆道疏通或支架放置。
如何简单理解ERCP？
ERCP不是从肚子上开刀进入胆管，而是从口腔进入消化道，再通过胆胰管在肠道内的开口进入胆道处理问题。
ERCP能做哪些治疗？
- 取出胆总管结石
- 进行胆道造影检查
- 疏通阻塞的胆道
- 放置胆道引流支架
对于胆总管结石患者，医生可以通过十二指肠镜找到胆道开口，再使用相关器械进入胆管，把结石取出。
对于胆道梗阻严重、感染明显或身体状况较差的患者，也可以先放置胆道支架，让胆汁和脓性胆汁排出，解除梗阻并控制感染。待患者情况好转后，再择期进行镜下取石。
ERCP比传统手术更有优势
ERCP的核心优势是不开腹、创伤较小。与传统外科手术相比，ERCP通常具有以下特点：
- 腹部没有手术切口
- 身体创伤相对较小
- 术后恢复速度较快
- 尤其适合部分高龄患者
- 适合手术耐受性较差者
- 可处理胆囊切除后的残余结石
随着内镜取石器械越来越精巧，医生操作技术不断提高，内镜下胆总管取石术已经成为胆总管结石的重要治疗方法之一。
哪些患者更适合ERCP？
- 高龄患者
- 身体较为虚弱的患者
- 对外科手术耐受性较差的患者
- 胆囊切除术后出现胆总管残留结石的患者
- 胆总管结石反复发作的患者
- 不能耐受全麻手术，但需要尽快解除胆道梗阻的患者
对于合并严重感染、胆道梗阻或存在感染性休克风险的患者，ERCP还可以作为紧急解除梗阻的重要方式。
王晓亮医生特殊技术：不损伤Oddi括约肌
取石过程中，医生使用药物松弛Oddi括约肌，在不切开Oddi括约肌的情况下完成胆总管取石。
Oddi括约肌位于胆管、胰管通向十二指肠的出口处。它会参与调节胆汁和胰液排出，同时也有防止肠液反流进入胆道的作用。
为什么要尽量保护Oddi括约肌？
如果这一结构被切开，胆道的正常屏障功能可能受到影响。长期来看，可能增加十二指肠液反流、反复胆管炎及胆总管结石复发等问题。
高龄、基础病多的患者也能做
临床病例一
80岁患者合并肝硬化腹水及大量胆管结石
一位80岁老年患者，同时患有肝硬化腹水，并合并肝内胆管和胆总管大量结石。由于肝硬化腹水，患者无法进行切肝手术；由于年龄较大，也很可能无法耐受肝脏移植手术。
王晓亮医生通过影像学分析结石部位和大小后，为患者制定了分步治疗方案。
- 在超声引导下经皮肤穿刺，在左右肝内胆管分别放置直径约2毫米的引流管。
- 建立体表皮肤与肝内胆管之间的治疗通道。
- 扩张通道，用硬质胆道镜进入，通过液电碎石打碎并取出结石。
- 通过通道处理胆总管结石，再结合ERCP技术从口腔取出结石。
- 使用软质胆道镜和超细胆道镜检查胆管分支，清理残余结石。
整个治疗过程无需切肝，最终顺利取净结石，患者食欲恢复，身体较快康复。
做过胃癌手术的人，还能做ERCP吗？
可以，但操作难度会明显增加。
临床病例二
胃癌术后患者突发化脓性胆管炎和感染性休克
一位78岁老年患者，既往做过胃癌根治术，后来因胆总管结石出现高热、腹痛和腹胀。CT检查确诊胆总管结石，患者血压下降至70/40毫米汞柱，出现典型化脓性胆管炎表现，并导致感染性休克。
由于患者既往做过胃癌根治术，同时存在肿瘤肝转移，不能耐受全麻开刀手术，因此医生团队选择经口腔进行ERCP。
胃癌根治术后，患者的胃肠道结构已经发生改变，普通ERCP操作较为困难。团队根据既往手术记录判断解剖结构后，决定使用结肠镜进行ERCP操作。
医生在结肠镜下准确判断小肠输入端，顺利到达十二指肠乳头，插入导丝后植入塑料支架，脓性胆汁随即流出。
术后第二天，患者体温降至正常。一周后，医生再次通过结肠镜ERCP操作成功取出结石。
ERCP是不是完全没有风险？
ERCP虽然不用开腹，但仍属于专业性较强的内镜微创治疗。医生需要根据患者病情、结石位置、胆道情况和既往手术史等因素进行综合判断。
尤其是做过胃肠道重建手术的患者，其胃肠道解剖结构已经发生改变，ERCP操作难度会明显增加，对医生的临床经验和内镜技术要求更高。
治疗前需要进行专业评估
是否适合ERCP、采用何种取石方式，以及是否需要先放置胆道支架，应由有相关经验的肝胆外科或消化内镜医生进行判断。
胆总管结石不能拖
胆总管结石的危险不仅在于疼痛，还可能堵塞胆道，引起黄疸、胆道感染、胆汁性肝硬化和胆源性胰腺炎。
如果合并急性梗阻性化脓性胆管炎，病情可能迅速进展，严重时甚至引发感染性休克。
因此，发现胆总管结石后，应及时就医评估。治疗的重点是尽早清除结石、解除胆道梗阻，并控制可能存在的感染。
本文内容仅用于健康科普，不能替代医生面诊、影像学检查和个体化治疗建议。