นายแพทย์หวังเสี่ยวเหลียง – การผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีแบบแผลเดียวผ่านสะดือ
เป็นนิ่วในถุงน้ำดี ต้องตัดถุงน้ำดีเสมอไปหรือไม่? – นวัตกรรมการผ่าตัดแผลเล็ก: การผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีแบบแผลเดียวผ่านสะดือ
นิ่วในถุงน้ำดีเป็นโรคที่พบบ่อยทั่วโลก และมีแนวโน้มเกิดในคนอายุน้อยลง ในอดีตการรักษานิ่วในถุงน้ำดีเกือบทั้งหมดคือการตัดถุงน้ำดีออกโดยตรง ผู้ป่วยจำนวนมากจึงมีข้อสงสัยว่า การตัดถุงน้ำดีจำเป็นหรือไม่?
จริงๆ แล้วไม่จำเป็นเสมอไป นายแพทย์หวังเสี่ยวเหลียง แผนกศัลยศาสตร์ตับและทางเดินน้ำดี โรงพยาบาลผู่ตง ในสังกัดมหาวิทยาลัยฟู่ตั้น เซี่ยงไฮ้ หลังจากทำการวิจัยทางคลินิกหลายสิบปี ได้พัฒนาเทคนิคการนำนิ่วออกจากถุงน้ำดีอย่างมาก
การรักษานิ่วในถุงน้ำดีไม่สามารถเข้าใจง่ายๆ ว่า “มีนิ่วก็ตัดถุงน้ำดี” แต่ต้องดูว่าถุงน้ำดียังทำงานได้หรือไม่ มีอาการหรือไม่ มีภาวะแทรกซ้อนหรือไม่ และเข้าเกณฑ์การผ่าตัดเก็บถุงน้ำดีหรือไม่
ถุงน้ำดีไม่ใช่อวัยวะที่ไม่มีก็ได้ มันมีหน้าที่หลักในการเก็บ ทำให้น้ำดีเข้มข้น และขับน้ำดี ช่วยในการย่อยอาหาร โดยเฉพาะเมื่อรับประทานอาหารที่มีไขมันสูงและโปรตีนสูง ถุงน้ำดียังสามารถหลั่งของเหลวเพื่อปกป้องผนังถุงน้ำดี และอาจมีหน้าที่ทางภูมิคุ้มกันด้วย
หากตัดถุงน้ำดีออก แม้จะหลีกเลี่ยงการเกิดนิ่วซ้ำในถุงน้ำดีได้ แต่อาจนำมาซึ่งปัญหาบางอย่าง เช่น อาหารไม่ย่อย ท้องอืด ท้องเสีย อัตราการเกิดนิ่วในท่อน้ำดีรวมสูงขึ้น โรคกรดไหลย้อน กระเพาะอาหารอักเสบ ลำไส้เล็กส่วนต้นอักเสบสูงขึ้น และระบบภูมิคุ้มกันของทางเดินน้ำดีได้รับผลกระทบ
ดังนั้น สำหรับถุงน้ำดีที่ยังทำงานได้ดี โดยเฉพาะในผู้ป่วยอายุน้อย ไม่ใช่ทุกกรณีที่ต้องตัดถุงน้ำดี ในช่วงไม่กี่ปีมานี้ แนวคิดศัลยศาสตร์เชิงหน้าที่ “นำนิ่วออกให้หมด คงการทำงานของถุงน้ำดี” ได้รับความสนใจมากขึ้นเรื่อยๆ
นิ่วในถุงน้ำดีมีอันตรายอะไรบ้าง?
นิ่วในถุงน้ำดีระยะแรกอาจไม่มีอาการชัดเจน หลายคนตรวจพบว่ามีนิ่วในถุงน้ำดีเมื่อตรวจสุขภาพด้วยอัลตราซาวด์ ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการปวดตื้อๆ บริเวณท้องส่วนบนหลังจากรับประทานอาหารมากเกินไปหรืออาหารมัน ซึ่งมักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นโรคกระเพาะ
เมื่อนิ่วขนาดเล็กไปติดอยู่ที่คอถุงน้ำดี อาจทำให้เกิดอาการปวดจากทางเดินน้ำดี อาการปวดมักอยู่ที่ชายโครงขวาหรือท้องส่วนบน อาจร้าวไปที่หัวไหล่ขวาหรือหลัง และอาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียนร่วมด้วย การรับประทานอาหารอิ่ม อาหารมัน หรือการเปลี่ยนท่านอนขณะหลับ อาจทำให้อาการปวดรุนแรงขึ้น ผู้ป่วยส่วนน้อยอาจมีอาการตัวเหลืองเล็กน้อย
นิ่วในถุงน้ำดียังอาจทำให้เกิดถุงน้ำดีอักเสบ ท่อน้ำดีอักเสบ นิ่วในท่อน้ำดีทุติยภูมิ และในกรณีรุนแรงอาจทำให้เกิดการติดเชื้อทั่วร่างกาย การอักเสบเรื้อรังและการกระตุ้นจากนิ่วในถุงน้ำดีเป็นเวลานาน ยังเกี่ยวข้องกับการเกิดมะเร็งถุงน้ำดีด้วย
ภาวะแทรกซ้อนหนึ่งที่ต้องให้ความสำคัญเป็นพิเศษคือ ตับอ่อนอักเสบจากทางเดินน้ำดี ถุงน้ำดีและท่อน้ำดีเชื่อมต่อกัน ท่อน้ำดีและท่อตับอ่อนมีช่องเปิดร่วมกัน หากนิ่วขนาดเล็กจากถุงน้ำดีหลุดเข้าไปในท่อน้ำดี และเคลื่อนต่อไปยังช่องเปิดร่วมของท่อน้ำดีและท่อตับอ่อน อาจอุดตันท่อตับอ่อน ทำให้น้ำย่อยจากตับอ่อนระบายออกไม่ได้ จึงกระตุ้นให้เกิดตับอ่อนอักเสบ ตับอ่อนอักเสบระดับเล็กน้อยสามารถรักษาหายได้ด้วยการให้สารน้ำทางหลอดเลือด แต่ตับอ่อนอักเสบรุนแรงอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต
ดังนั้น นิ่วในถุงน้ำดีไม่สามารถทำการสลายนิ่วภายนอกร่างกายได้ตามอำเภอใจเหมือนนิ่วในไต หลังจากนิ่วถูกทำให้แตกเป็นชิ้นเล็กๆ ชิ้นส่วนเล็กๆ อาจหลุดเข้าไปในท่อน้ำดี กลับกลายเป็นกระตุ้นให้เกิดท่อน้ำดีอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ และปัญหาที่รุนแรงกว่า
กรณีใดบ้างที่ต้องพิจารณาผ่าตัด?
นิ่วในถุงน้ำดีที่ไม่มีอาการ สามารถตรวจอัลตราซาวด์ติดตามเป็นระยะ พร้อมกับใส่ใจเรื่องความสม่ำเสมอในการรับประทานอาหาร แต่จากการสังเกตระยะยาวพบว่า ผู้ป่วยส่วนหนึ่งอาการจะดำเนินต่อไป เกิดอาการหรือภาวะแทรกซ้อน
กรณีต่อไปนี้ต้องพิจารณาการรักษาด้วยการผ่าตัด:
- นิ่วหลายก้อน หรือนิ่วขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 2—3 เซนติเมตรขึ้นไป;
- ผนังถุงน้ำดีมีหินปูนเกาะ หรือถุงน้ำดีแบบกระเบื้อง;
- มีติ่งเนื้อในถุงน้ำดีร่วมด้วยขนาดใหญ่กว่า 1 เซนติเมตร;
- ผนังถุงน้ำดีหนาตัวเกิน 3 มิลลิเมตร;
- มีอาการชัดเจนหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนแล้ว;
- ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลันเป็นซ้ำๆ;
- การรักษาด้วยยาไม่ได้ผล อาการยังคงแย่ลง;
- เกิดภาวะถุงน้ำดีเน่าตาย ทะลุ เยื่อบุช่องท้องอักเสบทั่วท้อง และภาวะรุนแรงอื่นๆ;
- มีอาการหนาวสั่น สั่น ไข้สูง หรือมีแนวโน้มช็อกจากการติดเชื้อ
สำหรับผู้ป่วยนิ่วในถุงน้ำดีที่มีอาการหรือภาวะแทรกซ้อน การผ่าตัดมักเป็นการรักษาหลัก
การผ่าตัดเก็บถุงน้ำดีคือนอะไร?
การผ่าตัดเก็บถุงน้ำดี คือการนำนิ่วออกจากถุงน้ำดี โดยคงถุงน้ำดีไว้ หัวใจสำคัญคือนำนิ่วออกให้หมด เก็บถุงน้ำดีที่ยังทำงานได้
ในอดีตการผ่าตัดเก็บถุงน้ำดีแบบเก่าถูกมองว่ามีอัตราการเกิดซ้ำสูง สาเหตุสำคัญประการหนึ่งคือขณะนั้นอุปกรณ์เช่นกล้องส่องท่อน้ำดียังไม่เพียงพอ กระบวนการนำนิ่วออกมีจุดบอด หลายกรณีที่เรียกว่า “เกิดซ้ำ” จริงๆ แล้วอาจเป็นนิ่วที่เหลือค้างอยู่ การผ่าตัดเก็บถุงน้ำดีด้วยกล้องส่องภายในแบบใหม่ ผ่านอุปกรณ์มองเห็นกำลังขยายสูง สามารถสังเกตรูปร่าง ขนาด และตำแหน่งการกระจายของนิ่วได้อย่างชัดเจน ลดจุดบอด ลดความเสี่ยงการเหลือค้างของนิ่ว
อัตราการเกิดนิ่วใหม่หลังการผ่าตัดเก็บถุงน้ำดีด้วยกล้องส่องภายในแบบใหม่อยู่ที่ 2%—10% การผ่าตัดที่มีคุณภาพสูงสามารถควบคุมอัตราการเกิดใหม่ให้ต่ำกว่า 5%
การผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีแบบแผลเดียวผ่านกล้องคืออะไร?
การผ่าตัดผ่านกล้องแบบดั้งเดิมมักต้องเจาะรูที่ผนังหน้าท้อง 3 หรือ 4 รู การผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีแบบแผลเดียวผ่านกล้องจะทำแผลเฉพาะที่สะดือเพียงแห่งเดียว โดยปกติประมาณ 2—3 เซนติเมตร เข้าสู่ช่องท้องผ่านทางสะดือเพื่อทำการผ่าตัด
เนื่องจากสะดือมีรอยพับของผิวหนังตามธรรมชาติ สามารถปกปิดแผลได้ ดังนั้นแผลเป็นหลังผ่าตัดจึงซ่อนเร้นมาก ใกล้เคียงกับผลลัพธ์ “ไร้แผลเป็น” นี่เป็นข้อดีที่ใหญ่ที่สุดประการหนึ่งของการผ่าตัดผ่านกล้องแผลเดียว
ข้อดีหลักๆ ได้แก่:
- แผลน้อย บาดเจ็บน้อย;
- แผลซ่อนอยู่ในสะดือ ผลลัพธ์ด้านความงามดี;
- ปวดหลังผ่าตัดน้อย;
- ฟื้นตัวเร็ว;
- ระยะเวลานอนโรงพยาบาลสั้น;
- ค่าใช้จ่ายในการนอนโรงพยาบาลลดลงตาม;
- ภาพจากกล้องส่องชัดเจน สามารถสังเกตบนจอภาพด้วยกำลังขยายสูง;
- สามารถเห็นขนาด รูปร่าง และการกระจายของนิ่วได้ชัดเจนขึ้น ลดการตกค้างและเหลือค้าง
อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดผ่านกล้องแผลเดียวก็มีจุดยาก เนื่องจากกล้องและเครื่องมือผ่าตัดทั้งหมดเข้าทางช่องทางเดียวกันที่สะดือ เครื่องมือจะค่อนข้าง “แออัด” ความยากในการผ่าตัดสูงกว่าการผ่าตัดผ่านกล้องแบบดั้งเดิม ต้องการทักษะการผ่าตัดผ่านกล้องและความสามารถในการควบคุมเครื่องมือของแพทย์ที่สูงกว่า
ใครบ้างที่เหมาะกับการผ่าตัดเก็บถุงน้ำดี?
การผ่าตัดเก็บถุงน้ำดีไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยนิ่วในถุงน้ำดีทุกราย เน้นข้อบ่งชี้และข้อห้าม ต้องตัดสินโดยอาศัยผลการตรวจร่วมด้วย
ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดเก็บถุงน้ำดี ได้แก่:
- ตรวจพบนิ่วในถุงน้ำดีจากการตรวจอัลตราซาวด์หรือภาพวินิจฉัยอื่นๆ;
- ตรวจยืนยันว่าถุงน้ำดีทำงานปกติด้วย ECT หรือการถ่ายภาพรังสีถุงน้ำดีโดยการรับประทานสารทึบรังสี;
- ตรวจด้วย ECT แล้วถุงน้ำดีไม่แสดงภาพ แต่ระหว่างผ่าตัดสามารถนำนิ่วออกได้หมด และยืนยันว่าท่อถุงน้ำดีไม่อุดตัน;
- ข้อบ่งชี้อื่นๆ ที่ศัลยแพทย์ตับและทางเดินน้ำดีเห็นสมควร
พูดง่ายๆ คือ การผ่าตัดเก็บถุงน้ำดีเหมาะที่สุดสำหรับ: ผู้ป่วยที่ถุงน้ำดียังทำงานได้ ท่อถุงน้ำดีไม่อุดตัน สามารถนำนิ่วออกได้หมด และไม่มีความผิดปกติรุนแรงของถุงน้ำดี
กรณีใดบ้างที่ไม่เหมาะกับการผ่าตัดเก็บถุงน้ำดี?
ข้อห้าม ได้แก่:
- ถุงน้ำดีฝ่อ โพรงถุงน้ำดีหายไป;
- นิ่วในท่อถุงน้ำดีที่กล้องส่องระหว่างผ่าตัดไม่สามารถพบหรือไม่สามารถนำออกได้;
- ท่อถุงน้ำดีอุดตันจากการตรวจด้วยสารทึบรังสีระหว่างผ่าตัด และไม่สามารถแก้ไขได้;
- ถุงน้ำดีมีนิ่วกระจายในผนังระดับ III ขึ้นไป;
- ถุงน้ำดีมีก้อนแซนโทแกรนูโลมา;
- นิ่วในถุงน้ำดีร่วมกับการเปลี่ยนแปลงเป็นมะเร็ง
กรณีเหล่านี้มักไม่เหมาะที่จะพยายามเก็บถุงน้ำดีไว้ การจะเก็บถุงน้ำดีหรือไม่ นอกจากความต้องการของผู้ป่วยแล้ว ยังต้องพิจารณาว่าถุงน้ำดีคุ้มค่าที่จะเก็บและปลอดภัยหรือไม่
เก็บถุงน้ำดีหรือตัดถุงน้ำดี เลือกอย่างไร?
ข้อดีของการตัดถุงน้ำดีคือสามารถหลีกเลี่ยงการเกิดนิ่วซ้ำในถุงน้ำดี การผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านกล้องเป็นมาตรฐานทองคำสำหรับการรักษานิ่วในถุงน้ำดีมาช้านาน มีข้อดีคือบาดเจ็บน้อย แผลเป็นเล็ก ฟื้นตัวเร็ว
แต่การตัดถุงน้ำดีก็หมายถึงการสูญเสียการทำงานของถุงน้ำดีอย่างถาวร อาจนำมาซึ่งปัญหาระยะสั้นและระยะยาว ดังนั้น การเลือกวิธีการรักษาจึงไม่สามารถ “ตัดสินแบบเหมารวม” ได้
อาจเข้าใจได้โดยประมาณว่า: หากถุงน้ำดีมีความผิดปกติรุนแรง ฝ่อ สูญเสียการทำงาน หรือมีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็ง การตัดถุงน้ำดีอาจเหมาะสมกว่า
หากถุงน้ำดียังทำงานได้ดี สามารถนำนิ่วออกได้หมด ท่อถุงน้ำดีไม่อุดตัน ผู้ป่วยเข้าเกณฑ์การผ่าตัดเก็บถุงน้ำดี การผ่าตัดเก็บถุงน้ำดีก็เป็นทางเลือกหนึ่ง
ท้ายที่สุดต้องให้แพทย์พิจารณาโดยรวมจากอาการของผู้ป่วย การทำงานของถุงน้ำดี สภาพของนิ่ว สภาพผนังถุงน้ำดี ท่อถุงน้ำดีอุดตันหรือไม่ ความต้องการของผู้ป่วยเอง และเงื่อนไขการผ่าตัด
นิ่วในถุงน้ำดีสามารถรักษาด้วยยาหรือสลายนิ่วได้หรือไม่?
สำหรับผู้ป่วยที่ปฏิเสธการผ่าตัด ก็มีวิธีการรักษาแบบไม่ผ่าตัด แต่ขอบเขตการใช้งานจำกัด ยาละลายนิ่วชนิดรับประทานมีข้อกำหนดเกี่ยวกับคุณสมบัติ จำนวน และขนาดของนิ่ว ระยะเวลาการรักษายาวนาน และตัวยาเองอาจมีผลข้างเคียง
ไม่แนะนำให้เลือกการสลายนิ่วภายนอกร่างกาย เพราะหลังจากนิ่วในถุงน้ำดีถูกทำให้แตกเป็นชิ้นเล็กๆ จำเป็นต้องขับนิ่วออก ระหว่างกระบวนการขับนิ่วอาจกระตุ้นให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น ท่อน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน ตับอ่อนอักเสบ
การผ่าตัดผ่านกล้องแผลเดียวยังใช้กับโรคถุงน้ำดีอื่นใดได้อีก?
นอกจากนิ่วในถุงน้ำดีแล้ว การผ่าตัดผ่านกล้องแผลเดียวยังสามารถใช้ในการผ่าตัดเก็บถุงน้ำดีสำหรับภาวะถุงน้ำดีอะดีโนไมโอซิสได้ด้วย
ภาวะถุงน้ำดีอะดีโนไมโอซิสเป็นโรคของผนังถุงน้ำดีที่พบไม่บ่อย ไม่ทราบสาเหตุ แสดงออกหลักคือการเจริญเกินแบบไม่ร้ายของต่อมถุงน้ำดีและชั้นกล้ามเนื้อถุงน้ำดี มักไม่มีอาการเฉพาะเจาะจง อาจคล้ายกับอาการของถุงน้ำดีอักเสบและนิ่วในถุงน้ำดี
ผู้ที่มีอายุมากและไม่มีอาการจากภาวะถุงน้ำดีอะดีโนไมโอซิส สามารถสังเกตอาการชั่วคราว ตรวจซ้ำทุกปี ผู้ป่วยอายุน้อยหรือผู้ที่อาการดำเนินไป สามารถพิจารณาผ่าตัด กรณีที่เหมาะกับการเก็บถุงน้ำดี ได้แก่ รอยโรคจำกัดอยู่ที่ส่วนก้นถุงน้ำดี ไม่ใช่ชนิดกระจาย ภาวะถุงน้ำดีอะดีโนไมโอซิสชนิดเป็นปล้องที่ส่วนก้นและลำตัวบางส่วน สามารถรักษาได้โดยการตัดส่วนที่ตีบและส่วนปลายของถุงน้ำดีออก เก็บส่วนต้นของถุงน้ำดีไว้
การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบซ่อนแผลเป็นคืออะไร?
การผ่าตัดถุงน้ำดีไม่จำเป็นต้องทิ้งแผลเป็นที่เห็นได้ชัดเสมอไป ด้วยการพัฒนาเทคนิคแผลเล็ก ทำให้เกิดแนวคิดการซ่อนแผลเป็น
การผ่าตัดถุงน้ำดีแบบเปิดหน้าท้องดั้งเดิมอาจทิ้งแผลเป็นประมาณ 5—10 เซนติเมตร การผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านกล้องแบบดั้งเดิมมักทิ้งรูประมาณ 1 เซนติเมตร 3—4 รู การผ่าตัดผ่านกล้องแบบซ่อนแผลเป็นจะซ่อนแผลไว้ในสะดือ ขอบบนของขนหัวหน่าว หรือใช้แผลเป็นจากการผ่าคลอดเดิม เพื่อให้แผลเป็นมองไม่เห็นชัดเจน
ในจำนวนนี้ การผ่าตัดผ่านกล้องแผลเดียวผ่านสะดือคือการซ่อนแผลไว้ในสะดือ การผ่าตัดแบบซ่อนแผลสามารถวางแผลบางส่วนไว้ที่ขอบบนของขนหัวหน่าว สำหรับผู้หญิงที่มีแผลเป็นจากการผ่าคลอด ก็สามารถใช้แผลเป็นเดิมซ่อนแผลเจาะใหม่ได้
เป้าหมายร่วมกันของการผ่าตัดประเภทนี้คือ: บนพื้นฐานของการรับประกันผลการรักษา ลดการบาดเจ็บ ลดระยะเวลาฟื้นตัว และปรับปรุงรูปลักษณ์หลังผ่าตัดให้ดีที่สุดเท่าที่เป็นไปได้
หลังผ่าตัดต้องระวังอะไรอีกบ้าง?
แม้จะทำการผ่าตัดเก็บถุงน้ำดีแล้ว ก็ไม่ได้หมายความว่าจะปล่อยปละละเลยได้ในภายหลัง หลังผ่าตัดยังต้องใส่ใจป้องกันการเกิดนิ่วใหม่ รวมถึงการเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ชีวิตที่ไม่ดี รับประทานอาหารให้ตรงเวลา หลีกเลี่ยงอาหารมัน และตรวจติดตามตามคำแนะนำของแพทย์อย่างสม่ำเสมอ
การเกิดนิ่วในถุงน้ำดีเกี่ยวข้องกับรูปแบบการใช้ชีวิต เช่น การใช้ชีวิตไม่เป็นเวลา การรับประทานอาหารไม่ดีต่อสุขภาพ โรคอ้วน อาหารที่มีกากใยต่ำและพลังงานสูง การอดอาหารเป็นเวลานาน น้ำหนักลดอย่างรวดเร็ว โรคเบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดสูง ล้วนอาจเกี่ยวข้อง
ดังนั้น การผ่าตัดเป็นเพียงส่วนหนึ่งของการรักษา การจัดการชีวิตหลังผ่าตัดก็สำคัญไม่แพ้กัน