นายแพทย์หวังเสี่ยวเหลียง-นิ่วในท่อน้ำดีร่วม รักษาโดยไม่ต้องผ่าตัด “นำนิ่วออกทางปาก”

นายแพทย์หวังเสี่ยวเหลียง-นิ่วในท่อน้ำดีร่วม รักษาโดยไม่ต้องผ่าตัด “นำนิ่วออกทางปาก”

　　 ในอดีต การผ่าตัดเปิดช่องท้องเพื่อนำนิ่วออกจากท่อน้ำดีร่วมเป็นวิธีหลักในการรักษานิ่วในท่อน้ำดีร่วมมาเป็นเวลานาน

　　 ด้วยการพัฒนาเทคโนโลยีกล้องส่องตรวจระบบทางเดินอาหาร ปัจจุบันผู้ป่วยนิ่วในท่อน้ำดีร่วมจำนวนมากสามารถนำนิ่วออกได้ด้วยการทำ ERCP กล่าวคือ ผ่านทางปากเข้าสู่ระบบทางเดินอาหาร ภายใต้กล้องส่องตรวจจะทำการนำนิ่วออกจากท่อน้ำดี เปิดทางเดินน้ำดี และใส่ขดลวดค้ำยัน เป็นต้น

　　 นายแพทย์หวังเสี่ยวเหลียง แผนกศัลยศาสตร์ตับและถุงน้ำดี โรงพยาบาลผู่ตง สังกัดมหาวิทยาลัยฟู่ตั้น เซี่ยงไฮ้ หลังจากทำการวิจัยทางคลินิกมาหลายปี ในสภาวะที่ไม่ทำลายหูรูด Oddi ร่วมกับการทำ ERCP ผ่านทางปากเพื่อนำนิ่วในท่อน้ำดีร่วมออก ได้ช่วยแก้ไขความเจ็บป่วยให้แก่ผู้ป่วยนิ่วในท่อน้ำดีร่วมจำนวนมาก

นิ่วในท่อน้ำดีร่วมคืออะไร?

　　 นิ่วในท่อน้ำดีร่วม หมายถึง นิ่วที่อยู่ในท่อน้ำดีร่วม ท่อน้ำดีร่วมเป็นช่องทางสำคัญในการขับน้ำดีออก หากมีนิ่วเกิดขึ้นที่นี่ อาจส่งผลต่อการขับน้ำดี และก่อให้เกิดอาการและภาวะแทรกซ้อนตามมา

　　 นิ่วในท่อน้ำดีร่วมสามารถแบ่งตามแหล่งที่มาได้เป็น 2 ประเภท:

　　 1. นิ่วในท่อน้ำดีร่วมชนิดปฐมภูมิ กล่าวคือ นิ่วเกิดขึ้นในท่อน้ำดีนอกตับเอง ในกรณีนี้ถุงน้ำดีอาจไม่มีนิ่ว

　　 2. นิ่วในท่อน้ำดีร่วมชนิดทุติยภูมิ กล่าวคือ นิ่วจากถุงน้ำดีเคลื่อนลงมาสู่ท่อน้ำดีร่วม รูปร่างและคุณสมบัติของนิ่วในท่อน้ำดีร่วมชนิดทุติยภูมิส่วนใหญ่จะเหมือนกับนิ่วในถุงน้ำดี

อาการของนิ่วในท่อน้ำดีร่วม

　　 อาการแสดงของนิ่วในท่อน้ำดีร่วมมีความแตกต่างกันมาก ความรุนแรงขึ้นอยู่กับระดับการอุดตันของท่อน้ำดีจากนิ่ว และมีการติดเชื้อในท่อน้ำดีร่วมด้วยหรือไม่

　　 อาการที่พบบ่อยคือปวดท้องส่วนบน โดยเฉพาะมักเกิดขึ้นหลังรับประทานอาหารมัน

　　 หากนิ่วอุดตันท่อน้ำดี น้ำดีไม่สามารถขับออกได้ อาจทำให้เกิดดีซ่าน ผู้ป่วยอาจมีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง ปัสสาวะสีเข้มขึ้น หากเป็นนานอาจพัฒนาเป็นตับแข็งจากน้ำดี

　　 นิ่วในท่อน้ำดีมักติดเชื้อได้ง่าย เมื่อเกิดการติดเชื้อ ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดท้องส่วนบนแบบบิดเกร็ง มีไข้ ดีซ่าน หากการติดเชื้อรุนแรง พัฒนาเป็นท่อน้ำดีอักเสบอุดตันเฉียบพลันชนิดมีหนอง โรคนี้อาจดำเนินไปอย่างรวดเร็ว รุนแรงถึงขั้นช็อก และมีอัตราการเสียชีวิตสูง

　　 นอกจากนี้ การอุดตันและการอักเสบของท่อน้ำดีจากนิ่วในท่อน้ำดีร่วม ยังอาจทำให้เกิดตับอ่อนอักเสบจากน้ำดี หากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที ผู้ป่วยบางรายอาจพัฒนาเป็นตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันรุนแรง ซึ่งเป็นอันตรายถึงชีวิตเช่นกัน

วิธีการรักษานิ่วในท่อน้ำดีร่วม

　　 ปัจจุบันวิธีการรักษานิ่วในท่อน้ำดีร่วมมี 2 ประเภทหลัก: การผ่าตัดนำนิ่วออก และการนำนิ่วออกผ่านกล้องส่องตรวจ

　　 ในอดีต การผ่าตัดเปิดช่องท้องเพื่อนำนิ่วออกจากท่อน้ำดีร่วมเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพ แต่การผ่าตัดเปิดช่องท้องมีบาดแผลใหญ่ ฟื้นตัวช้า ผู้ป่วยบางรายยังต้องใส่ท่อระบายน้ำดีเป็นระยะเวลาหนึ่ง สำหรับผู้ป่วยสูงอายุ ร่างกายอ่อนแอ สภาพพื้นฐานไม่ดี การผ่าตัดแบบดั้งเดิมอาจทนได้ไม่ดี หรืออาจไม่สามารถรับการผ่าตัดได้เลย

　　 ด้วยการพัฒนาเทคโนโลยีกล้องส่องตรวจระบบทางเดินอาหาร ศัลยแพทย์ตับและถุงน้ำดีจึงค่อยๆ ค้นพบวิธีการรักษาแบบแผลเล็กที่ไม่ต้องเปิดช่องท้องเพื่อนำนิ่วในท่อน้ำดีร่วมออก นั่นคือ การนำนิ่วในท่อน้ำดีร่วมออกผ่านกล้องส่องตรวจ หรือที่เรียกว่า ERCP

ERCP คืออะไร?

　　 ERCP เป็นวิธีการรักษาโรคตับอ่อนและท่อน้ำดีแบบแผลเล็กที่ทำผ่านกล้องส่องตรวจระบบทางเดินอาหาร

　　 แพทย์สอดกล้องดูโอดีนัมสโคปซึ่งคล้ายกับกล้องส่องกระเพาะอาหารทั่วไปผ่านทางปากของผู้ป่วย ผ่านกระเพาะอาหาร ไปถึงลำไส้เล็กส่วนดูโอดีนัมที่อยู่ใต้กระเพาะอาหาร ท่อน้ำดีและท่อตับอ่อนมีช่องเปิดที่ลำไส้เล็กส่วนดูโอดีนัม แพทย์สามารถใช้กล้องส่องตรวจผ่านช่องเปิดนี้เพื่อฉีดสีตรวจท่อน้ำดีและท่อตับอ่อน และทำการนำนิ่วออก เปิดทางเดินน้ำดี ใส่ขดลวดค้ำยัน เป็นต้น

　　 เข้าใจง่ายๆ คือ ERCP ไม่ใช่การผ่าตัดเปิดหน้าท้องเข้าไปในท่อน้ำดี แต่เป็นการเข้าทางปากสู่ระบบทางเดินอาหาร แล้วผ่านช่องเปิดของท่อน้ำดีและท่อตับอ่อนในลำไส้เข้าไปจัดการปัญหาในท่อน้ำดี

ERCP สามารถทำการรักษาอะไรได้บ้าง?

　　 ERCP ไม่เพียงแต่นำนิ่วในท่อน้ำดีร่วมออกได้ แต่ยังสามารถเปิดทางเดินน้ำดีและใส่ขดลวดค้ำยันท่อน้ำดีได้อีกด้วย

　　 สำหรับผู้ป่วยนิ่วในท่อน้ำดีร่วม แพทย์สามารถใช้กล้องดูโอดีนัมสโคปหาช่องเปิดของท่อน้ำดี แล้วใช้เครื่องมือที่เกี่ยวข้องเข้าไปในท่อน้ำดีเพื่อนำนิ่วออก

　　 สำหรับกรณีที่ท่อน้ำดีอุดตันรุนแรง ติดเชื้อชัดเจน สภาพร่างกายผู้ป่วยไม่ดี อาจใส่ขดลวดค้ำยันท่อน้ำดีก่อน เพื่อให้น้ำดีและน้ำดีที่มีหนองระบายออกมา แก้ไขการอุดตัน ควบคุมการติดเชื้อ เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้นแล้ว จึงค่อยนัดนำนิ่วออกผ่านกล้องส่องตรวจในภายหลัง

ERCP มีข้อได้เปรียบกว่าการผ่าตัดแบบดั้งเดิม

　　 ข้อดีหลักของ ERCP คือไม่ต้องเปิดหน้าท้อง บาดแผลเล็ก เมื่อเทียบกับการผ่าตัดแบบดั้งเดิม ERCP มีลักษณะดังนี้:

　　 ไม่ต้องมีแผลผ่าตัดที่หน้าท้อง ไม่ต้องดมยาสลบผ่านท่อช่วยหายใจ บาดแผลเล็ก เจ็บปวดน้อย ฟื้นตัวเร็ว ปลอดภัยดี

　　 สำหรับผู้ป่วยสูงอายุ ร่างกายอ่อนแอ ไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดได้ ERCP มีคุณค่าอย่างยิ่ง

　　 สำหรับผู้ป่วยที่เคยผ่าตัดถุงน้ำดีออก แล้วต่อมามีนิ่วตกค้างในท่อน้ำดีร่วมหรือนิ่วกลับเป็นซ้ำ ERCP ก็เหมาะสมกว่า

　　 ด้วยเครื่องมือนำนิ่วออกผ่านกล้องส่องตรวจที่ประณีตขึ้นเรื่อยๆ และเทคนิคการผ่าตัดของแพทย์ที่พัฒนาขึ้น การนำนิ่วในท่อน้ำดีร่วมออกผ่านกล้องส่องตรวจได้ค่อยๆ เข้ามาแทนที่การผ่าตัดแบบดั้งเดิม กลายเป็นหนึ่งในวิธีทางเลือกแรกในการรักษานิ่วในท่อน้ำดีร่วม

ผู้ป่วยกลุ่มใดเหมาะกับ ERCP มากกว่า?

　　 ผู้ป่วยสูงอายุ; ผู้ป่วยร่างกายอ่อนแอ; ผู้ป่วยที่ทนต่อการผ่าตัดได้ไม่ดี; ผู้ป่วยที่เคยผ่าตัดถุงน้ำดีออกแล้วมีนิ่วตกค้างในท่อน้ำดีร่วม; ผู้ป่วยนิ่วในท่อน้ำดีร่วมกลับเป็นซ้ำ; ผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดเปิดหน้าท้องภายใต้การดมยาสลบ แต่จำเป็นต้องรีบแก้ไขการอุดตันของท่อน้ำดีโดยเร็ว

　　 สำหรับผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อรุนแรงร่วมด้วย ท่อน้ำดีอุดตัน เสี่ยงต่อภาวะช็อกจากการติดเชื้อ ERCP ยังสามารถใช้เป็นวิธีสำคัญในการแก้ไขการอุดตันอย่างเร่งด่วน

เทคนิคพิเศษของนายแพทย์หวังเสี่ยวเหลียง: ไม่ทำลายหูรูด Oddi

　　 ในระหว่างการนำนิ่วออก แพทย์ใช้ยาคลายหูรูด Oddi โดยไม่ต้องตัดหูรูด Oddi เพื่อนำนิ่วในท่อน้ำดีร่วมออก

　　 หูรูด Oddi ตั้งอยู่ที่ทางออกของท่อน้ำดีและท่อตับอ่อนเข้าสู่ลำไส้เล็กส่วนดูโอดีนัม มีหน้าที่ควบคุมการขับน้ำดีและน้ำย่อยตับอ่อน และยังป้องกันไม่ให้น้ำย่อยจากลำไส้ไหลย้อนกลับเข้าสู่ท่อน้ำดี

　　 หากโครงสร้างนี้ถูกตัด การทำงานเป็น屏障ปกติของท่อน้ำดีอาจได้รับผลกระทบ ในระยะยาว อาจเพิ่มปัญหาการไหลย้อนของน้ำย่อยจากลำไส้เล็กส่วนดูโอดีนัม ท่อน้ำดีอักเสบซ้ำ และนิ่วในท่อน้ำดีร่วมกลับเป็นซ้ำ

ผู้ป่วยสูงอายุ มีโรคประจำตัวมากก็สามารถทำได้

　　 ผู้ป่วยสูงอายุ 80 ปีรายหนึ่ง มีภาวะตับแข็งและท้องมานร่วมด้วย และมีนิ่วจำนวนมากในท่อน้ำดีภายในตับและท่อน้ำดีร่วม เนื่องจากมีตับแข็งและท้องมาน จึงไม่สามารถผ่าตัดตัดตับได้ เนื่องจากอายุมากเกินไป ก็อาจไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดปลูกถ่ายตับได้

　　 หลังจากนายแพทย์หวังเสี่ยวเหลียงวิเคราะห์ตำแหน่งและขนาดของนิ่วจากภาพถ่ายรังสีแล้ว ได้วางแผนการรักษาแบบเป็นขั้นตอนให้ผู้ป่วย: ขั้นแรก เจาะผ่านผิวหนังภายใต้การนำทางด้วยอัลตราซาวนด์ ใส่ท่อระบายขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 2 มิลลิเมตรในท่อน้ำดีภายในตับทั้งซ้ายและขวาข้างละเส้น สร้างช่องทางระหว่างผิวหนังกับท่อน้ำดีภายในตับ จากนั้นขยายช่องทาง ใช้กล้องส่องท่อน้ำดีชนิดแข็งเข้าไป ทำการสลายนิ่วด้วยคลื่นไฟฟ้าไฮดรอลิกให้แตกแล้วนำออก หลังจากนั้นผ่านช่องทางดังกล่าว สลายนิ่วในท่อน้ำดีร่วมด้วยคลื่นไฟฟ้าไฮดรอลิก แล้วใช้เทคนิค ERCP นำออกทางปากอย่างมีประสิทธิภาพ สุดท้ายใช้กล้องส่องท่อน้ำดีชนิดอ่อนและกล้องส่องท่อน้ำดีชนิดบางพิเศษนำนิ่วที่เหลือออกให้หมด และส่องดูทุกแขนงของท่อน้ำดีเพื่อยืนยันว่านำนิ่วออกหมดแล้ว

　　 กระบวนการผ่าตัดทั้งหมดไม่มีแผลผ่าตัด ไม่ต้องตัดตับ ในที่สุดนำนิ่วออกได้อย่างราบรื่น ผู้ป่วยกลับมารับประทานอาหารได้ ร่างกายฟื้นตัวเร็ว

ผู้ที่เคยผ่าตัดมะเร็งกระเพาะอาหาร ยังสามารถทำ ERCP ได้หรือไม่?

　　 สามารถทำได้ แต่ความยากจะเพิ่มขึ้นอย่างมาก

　　 ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยสูงอายุ 78 ปีรายหนึ่ง เคยผ่าตัดมะเร็งกระเพาะอาหารแบบ根治 ต่อมามีไข้สูง ปวดท้อง ท้องอืดจากนิ่วในท่อน้ำดีร่วม ผล CT scan ยืนยันนิ่วในท่อน้ำดีร่วม ขณะนั้นความดันโลหิตลดลงเหลือ 70/40 มิลลิเมตรปรอท มีอาการแสดงของท่อน้ำดีอักเสบชนิดมีหนองอย่างชัดเจน และนำไปสู่ภาวะช็อกจากการติดเชื้อ

　　 เนื่องจากผู้ป่วยเคยผ่าตัดมะเร็งกระเพาะอาหารแบบ根治 และปัจจุบันยังมีมะเร็งแพร่กระจายไปที่ตับ ไม่สามารถทนต่อการผ่าตัดเปิดหน้าท้องภายใต้การดมยาสลบได้ ดังนั้นทีมนายแพทย์หวังเสี่ยวเหลียงจึงเลือกทำ ERCP ทางปาก

　　 แต่หลังการผ่าตัดมะเร็งกระเพาะอาหารแบบ根治 โครงสร้างทางเดินอาหารของผู้ป่วยเปลี่ยนแปลงไป การทำ ERCP แบบปกติจะยากขึ้น ทีมแพทย์พิจารณาจากบันทึกการผ่าตัดทางเดินอาหารครั้งก่อนเพื่อประเมินโครงสร้างทางกายวิภาค แล้วตัดสินใจใช้กล้องส่องลำไส้ใหญ่ในการทำ ERCP

　　 ภายใต้กล้องส่องลำไส้ใหญ่ แพทย์ระบุตำแหน่งขาเข้าของลำไส้เล็กได้อย่างแม่นยำ เข้าถึงตุ่มลำไส้เล็กส่วนดูโอดีนัมได้อย่างราบรื่น ใช้เข็มตัดเปิดตุ่ม ใส่ลวดนำทางแล้วใส่ขดลวดพลาสติก น้ำดีที่มีหนองก็ไหลออกมา เนื่องจากสภาพทั่วไปของผู้ป่วยไม่ดี แพทย์เลือกใส่ท่อระบายก่อน เมื่อสภาพร่างกายโดยรวมดีขึ้นแล้ว จึงนัดนำนิ่วออกผ่านกล้องส่องตรวจในภายหลัง วันที่สองหลังผ่าตัด อุณหภูมิร่างกายผู้ป่วยลดลงเป็นปกติ หนึ่งสัปดาห์ต่อมา ทำ ERCP ผ่านกล้องส่องลำไส้ใหญ่อีกครั้งและนำนิ่วออกได้สำเร็จ

ERCP ไม่มีความเสี่ยงเลยใช่หรือไม่?

　　 แม้ ERCP จะไม่ต้องเปิดหน้าท้อง แต่ก็ยังเป็นการรักษาผ่านกล้องส่องตรวจแบบแผลเล็กที่ต้องใช้ความเชี่ยวชาญสูง จำเป็นต้องให้แพทย์พิจารณาจากสภาพโรค ตำแหน่งนิ่ว สภาพท่อน้ำดี ประวัติการผ่าตัดที่ผ่านมา เป็นต้น

　　 โดยเฉพาะผู้ป่วยที่เคยผ่าตัดเปลี่ยนแปลงโครงสร้างทางเดินอาหาร ความยากในการทำ ERCP จะเพิ่มขึ้นอย่างมาก ต้องการประสบการณ์และเทคนิคของแพทย์ที่สูงกว่า ดังนั้น ผู้ป่วยต้องหาแพทย์ศัลยศาสตร์ตับและถุงน้ำดีที่มีประสบการณ์ทางคลินิกเพียงพอเป็นผู้ทำ

นิ่วในท่อน้ำดีร่วม อย่าปล่อยทิ้งไว้

　　 อันตรายของนิ่วในท่อน้ำดีร่วมไม่ได้มีเพียงความเจ็บปวด แต่ยังอาจอุดตันท่อน้ำดี เมื่อน้ำดีถูกขัดขวางการขับออก ผู้ป่วยอาจเกิดดีซ่าน หากเป็นนานอาจพัฒนาเป็นตับแข็งจากน้ำดี

　　 หากมีการติดเชื้อในท่อน้ำดีร่วมด้วย อาจมีอาการปวดท้องส่วนบนแบบบิดเกร็ง มีไข้ ดีซ่าน หากรุนแรงอาจลุกลามเป็นท่อน้ำดีอักเสบอุดตันเฉียบพลันชนิดมีหนอง โรคดำเนินไปอย่างรวดเร็ว อาจถึงขั้นช็อก

　　 การอุดตันและการอักเสบของท่อน้ำดีอาจทำให้เกิดตับอ่อนอักเสบจากน้ำดี ผู้ป่วยบางรายอาจพัฒนาเป็นตับอ่อนอักเสบเฉียบพลันรุนแรง ซึ่งเป็นอันตรายถึงชีวิต

　　 ดังนั้น เมื่อพบนิ่วในท่อน้ำดีร่วม สิ่งสำคัญคือต้องรีบนำนิ่วออกและแก้ไขการอุดตันของท่อน้ำดีโดยเร็ว