Dr. Wang Xiaoliang – Gallengangssteine ohne Operation: „Steinentfernung durch den Mund“
Lange Zeit war die offene chirurgische Choledocholithotomie die Hauptmethode zur Behandlung von Gallengangssteinen.
Mit der Entwicklung der gastrointestinalen Endoskopie können heute viele Patienten mit Gallengangssteinen durch ERCP behandelt werden, d. h. durch den Mund in den Verdauungstrakt einzuführen und unter Endoskopie Steine zu entfernen, den Gallengang zu eröffnen und Stents zu platzieren.
Dr. Wang Xiaoliang, Abteilung für hepatobiliäre Chirurgie am Pudong-Krankenhaus der Fudan-Universität in Shanghai, hat nach jahrelanger klinischer Forschung eine Methode entwickelt, bei der der Oddi-Sphinkter nicht verletzt wird und Gallengangssteine durch den Mund mittels ERCP entfernt werden, wodurch zahlreichen Patienten mit Gallengangssteinen geholfen wurde.
Was sind Gallengangssteine?
Gallengangssteine sind Steine, die sich im Hauptgallengang befinden. Der Hauptgallengang ist ein wichtiger Abflussweg für die Galle. Befinden sich hier Steine, kann der Gallenabfluss beeinträchtigt werden, was eine Reihe von Symptomen und Komplikationen nach sich ziehen kann.
Gallengangssteine können je nach Ursprung in zwei Kategorien eingeteilt werden:
1. Primäre Gallengangssteine, d. h. die Steine entstehen direkt in den extrahepatischen Gallengängen. In diesem Fall müssen nicht unbedingt Steine in der Gallenblase vorhanden sein.
2. Sekundäre Gallengangssteine, d. h. Steine aus der Gallenblase gelangen in den Hauptgallengang. Form und Beschaffenheit sekundärer Gallengangssteine entsprechen meist denen der Gallenblasensteine.
Symptome von Gallengangssteinen
Die Symptome von Gallengangssteinen variieren stark. Der Schweregrad hängt hauptsächlich vom Grad der Verstopfung des Gallengangs und davon ab, ob eine begleitende Gallenwegsinfektion vorliegt.
Ein häufiges Symptom sind Oberbauchschmerzen, die besonders nach dem Verzehr fettreicher Speisen auftreten.
Wenn der Stein den Gallengang blockiert und die Galle nicht abfließen kann, kann es zu Gelbsucht kommen. Patienten können Gelbfärbung der Haut und der Augen sowie dunklen Urin entwickeln. Langfristig kann sich eine biliäre Leberzirrhose entwickeln.
Gallengangssteine gehen auch leicht mit Infektionen einher. Bei einer Infektion können Oberbauchkoliken, Fieber und Gelbsucht auftreten. Bei schwerer Infektion kann sich eine akute obstruktive eitrige Cholangitis entwickeln, die schnell fortschreiten und im schlimmsten Fall zu einem Schock mit hoher Sterblichkeit führen kann.
Darüber hinaus können durch Gallengangssteine verursachte Gallenwegsobstruktion und Entzündung eine biliäre Pankreatitis auslösen. Ohne rechtzeitige Behandlung kann sich bei einigen Patienten eine schwere akute Pankreatitis entwickeln, die ebenfalls lebensbedrohlich ist.
Behandlungsmethoden für Gallengangssteine
Derzeit gibt es im Wesentlichen zwei Arten der Behandlung von Gallengangssteinen: chirurgische Steinentfernung und endoskopische Steinentfernung.
Früher war die offene chirurgische Choledocholithotomie eine wirksame Methode zur Behandlung von Gallengangssteinen. Allerdings ist die offene Operation mit einem großen Trauma und einer langsamen postoperativen Erholung verbunden. Einige Patienten benötigen zudem für eine gewisse Zeit eine Gallendrainage. Für ältere, geschwächte Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand ist die traditionelle Operation oft schlecht verträglich oder sogar nicht durchführbar.
Mit der Entwicklung der gastrointestinalen Endoskopie haben Hepatobiliärchirurgen nach und nach eine minimalinvasive Behandlungsmethode entwickelt, um Gallengangssteine ohne Bauchschnitt zu entfernen: die endoskopische Gallengangssteinentfernung, auch bekannt als ERCP.
Was ist ERCP?
ERCP ist ein minimalinvasives Verfahren zur Behandlung von Gallen- und Pankreaserkrankungen mittels gastrointestinaler Endoskopie.
Der Arzt führt ein Duodenoskop, ähnlich einem normalen Gastroskop, durch den Mund des Patienten ein, passiert den Magen und erreicht das darunterliegende Duodenum. Der Gallengang und der Pankreasgang münden im Duodenum. Über diese Öffnung kann der Arzt unter Endoskopie die Gallen- und Pankreasgänge darstellen und weiterführende Eingriffe wie Steinentfernung, Gallengangseröffnung und Stentplatzierung vornehmen.
Vereinfacht gesagt: Bei der ERCP wird nicht durch einen Bauchschnitt in den Gallengang eingegriffen, sondern durch den Mund in den Verdauungstrakt und dann über die Mündung der Gallen- und Pankreasgänge im Darm in das Gallengangssystem vorgedrungen.
Welche Behandlungen sind mit ERCP möglich?
Mit ERCP können nicht nur Gallengangssteine entfernt, sondern auch Gallengänge eröffnet und Gallengangstents platziert werden.
Bei Patienten mit Gallengangssteinen kann der Arzt mit dem Duodenoskop die Gallengangsmündung lokalisieren und dann mit entsprechenden Instrumenten in den Gallengang eingehen, um die Steine zu entfernen.
Bei schwerer Gallengangsobstruktion, deutlicher Infektion und schlechtem Allgemeinzustand des Patienten kann zunächst ein Gallengangstent platziert werden, um Galle und eitrige Galle abfließen zu lassen, die Obstruktion zu beseitigen und die Infektion zu kontrollieren. Nach Besserung des Zustands kann dann elektiv die endoskopische Steinentfernung erfolgen.
Vorteile der ERCP gegenüber der traditionellen Operation
Der Kernvorteil der ERCP ist der Verzicht auf einen Bauchschnitt und das geringe Trauma. Im Vergleich zur traditionellen Operation zeichnet sich die ERCP durch folgende Merkmale aus:
Kein Bauchschnitt, keine Intubationsnarkose, geringes Trauma, geringe Schmerzen, schnelle Genesung und hohe Sicherheit.
Für ältere, geschwächte Patienten, die eine Operation nicht vertragen, ist die ERCP besonders wertvoll.
Auch für Patienten, die bereits eine Cholezystektomie hinter sich haben und später Residual- oder Rezidivsteine im Gallengang entwickeln, ist die ERCP besser geeignet.
Mit zunehmend feineren endoskopischen Instrumenten und verbesserten Operationstechniken hat die endoskopische Gallengangssteinentfernung die traditionelle Operation allmählich als eine der bevorzugten Methoden zur Behandlung von Gallengangssteinen abgelöst.
Welche Patienten sind besonders für ERCP geeignet?
Ältere Patienten; geschwächte Patienten; Patienten mit schlechter Verträglichkeit einer Operation; Patienten mit Residualsteinen im Gallengang nach Cholezystektomie; Patienten mit rezidivierenden Gallengangssteinen; Patienten, die eine Vollnarkose und offene Operation nicht vertragen, aber dringend von einer Gallengangsobstruktion befreit werden müssen.
Bei Patienten mit schwerer Infektion, Gallengangsobstruktion und dem Risiko eines septischen Schocks kann die ERCP auch als wichtige Notfallmaßnahme zur Beseitigung der Obstruktion dienen.
Besondere Technik von Dr. Wang Xiaoliang: Keine Schädigung des Oddi-Sphinkters
Während der Steinentfernung verwendet der Arzt Medikamente zur Relaxation des Oddi-Sphinkters und entfernt die Gallengangssteine, ohne den Sphinkter zu durchtrennen.
Der Oddi-Sphinkter befindet sich an der Mündung des Gallen- und Pankreasgangs in das Duodenum. Er reguliert den Abfluss von Galle und Pankreassaft und verhindert gleichzeitig den Rückfluss von Darminhalt in die Gallenwege.
Wird diese Struktur durchtrennt, kann die normale Barrierefunktion der Gallenwege beeinträchtigt werden. Langfristig kann dies zu Problemen wie duodenalem Reflux, rezidivierender Cholangitis und erneutem Auftreten von Gallengangssteinen führen.
Auch für hochbetagte Patienten mit vielen Grunderkrankungen geeignet
Ein 80-jähriger Patient litt gleichzeitig an Leberzirrhose mit Aszites sowie zahlreichen Steinen in den intrahepatischen Gallengängen und im Hauptgallengang. Aufgrund der Leberzirrhose mit Aszites war eine Leberresektion nicht möglich; aufgrund des hohen Alters wäre auch eine Lebertransplantation wahrscheinlich nicht vertragen worden.
Nach bildgebender Analyse von Lage und Größe der Steine erstellte Dr. Wang Xiaoliang einen schrittweisen Behandlungsplan: Zunächst wurden unter Ultraschallkontrolle perkutan in die linken und rechten intrahepatischen Gallengänge jeweils Drainagekatheter mit 2 mm Durchmesser eingelegt, um einen Kanal zwischen Hautoberfläche und intrahepatischen Gallengängen zu schaffen. Dann wurden die Kanäle erweitert und mit einem starren Cholangioskop eingegangen. Mittels elektrohydraulischer Lithotripsie wurden die Steine zertrümmert und entfernt. Anschließend wurden die Steine im Hauptgallengang ebenfalls elektrohydraulisch zertrümmert und dann effizient durch den Mund mittels ERCP-Technik entfernt. Schließlich wurden mit einem flexiblen und einem ultradünnen Cholangioskop Reststeine entfernt und jeder Gallengangsast kontrolliert, um die vollständige Steinfreiheit zu bestätigen.
Der gesamte Eingriff erfolgte ohne Schnitte und ohne Leberresektion. Die Steine wurden erfolgreich und vollständig entfernt, der Appetit des Patienten kehrte zurück und er erholte sich rasch.
Können Patienten nach Magenkrebsoperation eine ERCP erhalten?
Ja, aber der Schwierigkeitsgrad ist deutlich erhöht.
Beispiel: Ein 78-jähriger Patient hatte sich zuvor einer radikalen Gastrektomie unterzogen und entwickelte später aufgrund von Gallengangssteinen hohes Fieber, Bauchschmerzen und Blähungen. Eine CT-Untersuchung bestätigte Gallengangssteine. Der Blutdruck fiel auf 70/40 mmHg, es zeigte sich das typische Bild einer eitrigen Cholangitis mit septischem Schock.
Da der Patient eine radikale Gastrektomie hinter sich hatte und zudem Lebermetastasen vorlagen, war eine offene Operation in Vollnarkose nicht möglich. Daher entschied sich das Team von Dr. Wang Xiaoliang für eine ERCP durch den Mund.
Nach einer radikalen Gastrektomie ist die Anatomie des Gastrointestinaltrakts jedoch verändert, was eine normale ERCP erschwert. Das Team analysierte anhand früherer Operationsberichte die anatomischen Verhältnisse und entschied sich, die ERCP mit einem Koloskop durchzuführen.
Unter Koloskopie identifizierte der Arzt präzise die zuführende Schlinge, erreichte erfolgreich die Papilla duodeni, inzidierte die Papille mit einem Nadelmesser, führte einen Führungsdraht ein und platzierte einen Plastikstent, woraufhin eitrige Galle abfloss. Aufgrund des schlechten Allgemeinzustands des Patienten entschied man sich zunächst für eine Drainage. Nach Besserung des Allgemeinzustands sollte elektiv die endoskopische Steinentfernung erfolgen. Am Tag nach dem Eingriff normalisierte sich die Körpertemperatur des Patienten. Eine Woche später wurden die Steine erfolgreich mittels erneuter Koloskop-ERCP entfernt.
Ist die ERCP völlig risikofrei?
Obwohl die ERCP ohne Bauchschnitt auskommt, handelt es sich dennoch um eine hochspezialisierte endoskopische minimalinvasive Behandlung, die eine Beurteilung durch den Arzt anhand des Krankheitsbildes, der Steinlage, der Gallengangsverhältnisse und der chirurgischen Vorgeschichte erfordert.
Insbesondere bei Patienten mit vorangegangenen gastrointestinalen Rekonstruktionsoperationen ist die ERCP technisch deutlich anspruchsvoller und erfordert mehr Erfahrung und Können des Arztes. Daher sollten Patienten unbedingt einen Hepatobiliärchirurgen mit ausreichender klinischer Erfahrung aufsuchen.
Gallengangssteine dürfen nicht verschleppt werden
Die Gefahr von Gallengangssteinen liegt nicht nur in den Schmerzen, sondern auch in der möglichen Verlegung des Gallengangs. Sobald der Gallenabfluss behindert ist, kann der Patient Gelbsucht entwickeln. Langfristig kann eine biliäre Leberzirrhose entstehen.
Bei begleitender Gallenwegsinfektion können Oberbauchkoliken, Fieber und Gelbsucht auftreten. In schweren Fällen kann sich eine akute obstruktive eitrige Cholangitis entwickeln, die rasch fortschreitet und sogar zum Schock führen kann.
Gallenwegsobstruktion und Entzündung können auch eine biliäre Pankreatitis auslösen, die bei einigen Patienten in eine schwere akute Pankreatitis übergehen und lebensbedrohlich sein kann.
Daher ist es bei Feststellung von Gallengangssteinen entscheidend, die Steine so bald wie möglich zu entfernen und die Gallengangsobstruktion zu beseitigen.