Dr. Wang Xiaoliang – Gallen- und Gallengangssteine in einem minimalinvasiven Eingriff entfernen
Gallenblasen- oder Gallengangssteine sind weltweit häufige Erkrankungen. Bei manchen Patienten treten jedoch gleichzeitig Steine in Gallenblase und Gallengang auf – eine Situation, die deutlich komplexer ist als isolierte Gallenblasen- oder Gallengangssteine.
Dr. Wang Xiaoliang, Facharzt für hepatobiliäre Chirurgie am Pudong-Krankenhaus der Fudan-Universität in Shanghai, hat nach jahrzehntelanger klinischer Forschung enorme technische Fortschritte bei der kombinierten Entfernung von Gallenblasen- und Gallengangssteinen erzielt.
Seine Technik der Single-Port-Laparoskopie in Kombination mit der peroralen Cholangioskopie bietet einen minimalinvasiveren und präziseren Behandlungsansatz für Patienten mit Gallenblasensteinen und gleichzeitigen Steinen im Hauptgallengang.
Gallenblasensteine mit gleichzeitigen Steinen im Hauptgallengang
Gallenblasensteine befinden sich innerhalb der Gallenblase. Betroffene können Symptome wie Schmerzen im rechten Oberbauch, Gallenkoliken oder eine Gallenblasenentzündung entwickeln.
Steine im Hauptgallengang entstehen, wenn Steine in den Hauptgallengang gelangen oder sich dort bilden. Der Hauptgallengang ist der „Hauptabflusskanal“ der Galle. Wird er durch Steine blockiert, kann die Galle nicht ungehindert in den Darm abfließen, was zu dunklem Urin, Gelbfärbung von Haut oder Augen, auffälligen Leberwerten und einer Gallengangsentzündung führen kann.
Welche Anzeichen deuten auf Steine im Hauptgallengang hin?
Treten bei Patienten mit Gallenblasensteinen folgende Beschwerden auf, sollte an eine Beteiligung des Hauptgallengangs gedacht werden:
Schmerzen im rechten Oberbauch oder Oberbauch, besonders nach dem Essen; Gelbfärbung des Augenweißes oder der Haut; auffällige Leberwerte; Anzeichen einer Gallenblasen- oder Gallengangsentzündung; bildgebender Nachweis von Steinen im Hauptgallengang.
In solchen Fällen wird eine rasche Rücksprache mit einem hepatobiliären Chirurgen empfohlen, da Steine im Hauptgallengang zu akuter Gallengangsentzündung, biliärer Pankreatitis und Leberschäden führen können.
Nachteile der herkömmlichen Behandlung
Früher bestand die übliche Behandlung von Gallenblasensteinen mit gleichzeitigen Steinen im Hauptgallengang in einer laparoskopischen Cholezystektomie kombiniert mit einer ERCP-Steinextraktion.
Bei der ERCP wird über den Mund in den Verdauungstrakt eingegangen und der Stein an der Papilla duodeni major entfernt. Diese Methode ist weit verbreitet, hat jedoch einige Nachteile.
Erstens benötigen viele Patienten zwei separate Eingriffe: einen zur Entfernung der Gallengangssteine und einen zur Entfernung der Gallenblase. Dies verlängert den Behandlungsprozess, erhöht die Krankenhausbelastung und den psychischen Stress.
Zweitens erfordert die ERCP-Steinextraktion häufig eine Sphinkterotomie des Oddi-Sphinkters. Der Oddi-Sphinkter ist eine wichtige Struktur an der Mündung von Gallen- und Pankreasgang und reguliert den Abfluss von Galle und Pankreassekret. Wird er durchtrennt, kann dies die physiologische Funktion beeinträchtigen und das Risiko für duodenogastralen Reflux, wiederkehrende Gallengangsentzündungen und Steinrezidive erhöhen.
Zudem birgt die ERCP selbst Komplikationsrisiken wie Pankreatitis, Blutungen und Perforation.
Daher ist die ideale Behandlungsrichtung: das Problem möglichst in einem Schritt lösen, so wenig Trauma wie möglich verursachen und die ursprüngliche Struktur und Funktion der Gallenwege möglichst erhalten.
Single-Port-Laparoskopie kombiniert mit peroraler Cholangioskopie
Die Single-Port-Laparoskopie kombiniert mit der peroralen Cholangioskopie ist ein minimalinvasives Verfahren, das laparoskopische Techniken mit der Cholangioskopie verbindet.
Der Chirurg führt die Laparoskopie über einen kleinen Schnitt im Bauchnabel durch und geht gleichzeitig über den Mund in den Verdauungstrakt und dann in den Hauptgallengang ein, um die Steine unter direkter Sicht zu entfernen.
Der Kernansatz dieses Verfahrens: nur eine kleine Öffnung im Bauchraum, keine Eröffnung des Hauptgallengangs, möglichst keine Schädigung des Oddi-Sphinkters, vollständige Entfernung der Gallengangssteine unter Sicht und abschließende Versorgung der Gallenblase.
Ungefährer Ablauf der Operation
Die Operation erfolgt in der Regel unter Vollnarkose.
Der Chirurg setzt zunächst einen etwa 2 cm langen Schnitt im Bauchnabel, über den der Zugang für die Single-Port-Laparoskopie geschaffen wird. Da der Schnitt im Bauchnabel liegt, ist die Narbe später kaum sichtbar.
Nach Eintritt in die Bauchhöhle identifiziert der Chirurg laparoskopisch Gallenblase, Ductus cysticus und Arteria cystica und präpariert das Calot-Dreieck. Anschließend wird seitlich am Ductus cysticus eine kleine Inzision gesetzt und ein Führungsdraht durch den Ductus cysticus in den Hauptgallengang und weiter durch die Papilla duodeni major in den Darm vorgeschoben.
Danach führt der Chirurg ein Duodenoskop über den Mund bis zur Papilla duodeni major ein und lokalisiert den Führungsdraht. Mithilfe des Cholangioskops wird dann entlang des Drahtes in den Hauptgallengang eingegangen, die Steine werden unter direkter Sicht identifiziert und mit einem Körbchen entfernt.
Nach der Steinentfernung kontrolliert der Chirurg erneut den Gallengang, um sicherzustellen, dass keine Reststeine verblieben sind. Anschließend werden Ductus cysticus und Arteria cystica versorgt, die Gallenblase entfernt und über den Nabelschnitt geborgen.
Charakteristisch für den gesamten Ablauf: nur ein kleiner Bauchschnitt, keine Eröffnung des Hauptgallengangs, Entfernung der Gallengangssteine unter direkter Sicht.
Vorteile der Single-Port-Laparoskopie mit peroraler Cholangioskopie
- Gallenblasen- und Gallengangssteine können in einer einzigen Narkose und Operation behandelt werden. Der Patient muss sich nicht mehreren Eingriffen unterziehen, der Behandlungsablauf ist kompakter.
- Es wird nur ein kleiner Nabelschnitt benötigt. Der Bauchnabel hat natürliche Falten, sodass die Narbe nach der Heilung relativ unauffällig ist – weniger sichtbares Trauma und besseres kosmetisches Ergebnis.
- Keine Eröffnung des Hauptgallengangs erforderlich. Bei der herkömmlichen Gallengangsexploration muss der Hauptgallengang manchmal eröffnet und postoperativ eine T-Drainage eingelegt werden. Die Single-Port-Laparoskopie mit peroraler Cholangioskopie ermöglicht die Steinentfernung über den Ductus cysticus und den natürlichen Weg des Verdauungstrakts, sodass eine direkte Eröffnung des Hauptgallengangs vermieden wird.
- Eine T-Drainage kann vermieden werden. Eine T-Drainage bringt postoperative Pflegeprobleme mit sich und kann die Lebensqualität beeinträchtigen. Der Verzicht auf eine T-Drainage ist ein wichtiger Vorteil für die postoperative Erholung.
- Die Funktion des Oddi-Sphinkters wird weitgehend geschont. Im Vergleich zur Sphinkterotomie legt diese Technik mehr Wert auf den Erhalt der normalen Struktur des Gallengangsausgangs und reduziert die Beeinträchtigung der physiologischen Funktion der Gallenwege.
- Steinentfernung unter direkter Sicht. Das Cholangioskop ermöglicht die direkte Betrachtung des Inneren des Hauptgallengangs, sodass Lage, Anzahl und eventuelle Reste der Steine sichtbar werden. Dies trägt zu einer gründlicheren Steinentfernung bei und verringert das Risiko übersehener Steine.
Bedeutung der Steinentfernung unter direkter Sicht
Der Schlüssel zur Behandlung von Gallengangssteinen liegt darin, sicherzustellen, dass alle Steine entfernt wurden.
Verlässt man sich nur auf indirekte Hinweise, besteht das Risiko von Reststeinen. Das Cholangioskop kann in den Hauptgallengang eingeführt werden und macht aus der früheren „blinden“ Entfernung eine Entfernung unter Sicht. Der Chirurg kann klarer erkennen, ob alle Steine entfernt sind, und auch den Zustand des Gallengangs genauer beurteilen.
Dies ist besonders wichtig bei multiplen Steinen, eingeklemmten Steinen oder komplexen anatomischen Verhältnissen des Hauptgallengangs.
Keine Eröffnung des Hauptgallengangs
Der Hauptgallengang ist ein wichtiger Abflussweg für die Galle. Eine Eröffnung des Hauptgallengangs ermöglicht zwar die Steinentfernung, kann aber auch zu Galleleckagen, Strikturen, Infektionen und der Notwendigkeit einer postoperativen T-Drainage führen.
Gelingt die Steinentfernung über den Ductus cysticus und das perorale Cholangioskop, kann das direkte Trauma des Hauptgallengangs reduziert werden.
Keine Schädigung des Oddi-Sphinkters
Der Oddi-Sphinkter befindet sich an der Mündung von Gallen- und Pankreasgang in den Zwölffingerdarm. Er ist an der Regulation des Abflusses von Galle und Pankreassekret beteiligt und verhindert gleichzeitig den Rückfluss von Darminhalt in die Gallenwege.
Wird diese Struktur durchtrennt, kann die natürliche Barrierefunktion der Gallenwege beeinträchtigt werden. Langfristig kann dies zu duodenogastralem Reflux, wiederkehrenden Gallengangsentzündungen und einem erneuten Auftreten von Gallengangssteinen führen.
Für welche Patienten ist das Verfahren geeignet?
Die Single-Port-Laparoskopie mit peroraler Cholangioskopie eignet sich vor allem für Patienten mit Gallenblasensteinen und gleichzeitigen Steinen im Hauptgallengang, insbesondere wenn beide Steinlokalisationen in einem Eingriff behandelt werden sollen und eine Eröffnung des Hauptgallengangs, eine T-Drainage und eine Schädigung des Oddi-Sphinkters möglichst vermieden werden sollen.
Ob das Verfahren im Einzelfall geeignet ist, hängt von der spezifischen Erkrankung ab, einschließlich Steingröße, -anzahl und -lage, Durchmesser des Hauptgallengangs, anatomischen Verhältnissen des Ductus cysticus, Vorliegen einer akuten Entzündung, Leberfunktion, Vorhandensein einer Gallengangserweiterung sowie der Erfahrung des Operationsteams.
Stellt das Verfahren hohe Anforderungen an die ärztliche Expertise?
Die Single-Port-Laparoskopie mit peroraler Cholangioskopie stellt hohe Anforderungen an die technischen Fähigkeiten des Chirurgen.
Die Single-Port-Laparoskopie selbst bietet nur einen begrenzten Operationsraum, da alle Instrumente durch einen einzigen Zugang im Bauchnabel eingeführt werden und sich gegenseitig behindern können. Die perorale Cholangioskopie erfordert zudem die Zusammenarbeit mit einem Endoskopie-Team und die Fähigkeit, unter Führungsdrahtkontrolle präzise in den Hauptgallengang einzugehen und die Steine zu entfernen.
Daher erfordert die kombinierte Entfernung von Gallenblasen- und Gallengangssteinen ein Team aus hepatobiliären Chirurgen mit Erfahrung in endoskopischen Techniken und der Cholangioskopie.